Oppstrømsfaktorer: De strukturelle bestemmende faktorene for helseforskjeller

De strukturelle determinantene for helseforskjeller er de sosiale, økonomiske og politiske mekanismene som genererer ulikheter i sosial klasse i samfunnet.8 Dette er makronivåfaktorer som påvirker et stort antall mennesker. Eksempler på strukturelle determinanter for helse inkluderer graden som myndighetene subsidierer helsevesen eller utdanning; avgjørelser om forurensning, inkludert minimumsstandarder eller hvor giftige stoffer lagres eller frigjøres; og avgjørelser om det bygde miljøet, som kan være til nytte for eller skade samfunn. Disse bidrar alle til ulikheter i sosial klasse. Jim Crow lover og redlining er mer spesifikke eksempler. Disse lovene og selskapspolitikken lovfestet segregering, begrenset tilgangen til gode boliger fra svarte amerikanere, og reduserte deres evne til å påvirke statlige beslutninger eller bo i et sunt nabolag. Dette hadde en betydelig negativ innvirkning på helsen til svarte amerikanere. Data viste at forventet levealder og spedbarnsdødelighet for svarte amerikanere etter at disse retningslinjene ble eliminert. 24,28

Nedstrømsfaktorer: Muligheter og begrensninger for helsefremmende ressurser

Sosiale faktorer påvirker også helsen ved å gi eller begrense muligheter for mennesker å få tilgang til ressurser som fremmer bedre helse. Personer med lav sosioøkonomisk status er mindre sannsynlig å kunne skaffe seg helsevesen, næringsrik mat, gode utdanningsmuligheter, trygge boliger eller trygge rom for trening.29 Negativ helseatferd, som tobakk, alkohol eller eksplisitt narkotikabruk, er ofte utbredt i vanskeligstilte samfunn. Denne typen oppførsel blir deretter sosialt mønstret hos barn, som ikke fullt ut har utviklet sin evne til å ta rasjonelle beslutninger. 30 Disse faktorene er formet av mer oppstrømsfaktorer.

Kronisk stress og utfylling

Oppstrøms- og nedstrømsfaktorene former forholdene mennesker lever under. Forskjeller i levekår og muligheter for å ta sunne beslutninger resulterer i forskjeller i eksponering og kronisk stress. Utførelse er «et begrep som refererer til hvordan vi bokstavelig talt innlemmer, biologisk, den materielle og sosiale verdenen vi lever i …» 31 Sosiale faktorer legemliggjøres når individer utsettes for gjentatt og kronisk stress.32 Det autonome nervesystemet, hypotalamus- hypofyse-binyreaksen, og det kardiovaskulære, metabolske og immunforsvaret beskytter kroppen ved å reagere på indre og ytre stress. Over tid kan kronisk stress øke den allostatiske belastningen, eller «slitasje» som akkumuleres på kroppen over tid . Denne «slitasje» har helseskadelige effekter. 32,33 Historisk vanskeligstilte grupper har vist seg å oppleve større allostatisk belastning, mer «slitasje» enn mer fordelaktige grupper.34 Utførelse og allostatisk belastning antas å forklare hvorfor sosiale faktorer er knyttet til nesten alle mål på helsestatus gjennom tidene.31,33

Oppfordring til handling

AAFP oppfordrer medlemmene til å bli mer informert om innvirkningen SDoH har på helse- og helseforskjeller , og for å identifisere håndgripelige neste skritt de kan ta for å adressere pasientenes SDoH og redusere helseforskjeller innenfor deres virkeområde. AAFP oppfordrer også sykehus og helsevesen til å vurdere SDoH i sine strategiske planer og å gi sine ansatte, inkludert familieleger, muligheter til å engasjere seg og advokat på vegne av samfunnet for å fremme helseekvivalenter. I tillegg oppfordrer AAFP helseforsikringsselskaper og betalere til å yte passende betaling for å støtte helsevesenets praksis for å identifisere, overvåke, vurdere og adressere SDoH.35 Endelig, siden helseforskjeller oppstår utenfor helsesektoren, oppfordrer AAFP finansierere, inkludert føderale regjeringen, for å gi tilstrekkelig finansiering til å adressere SDoH og redusere helseforskjeller. I tillegg til andre inngrep inkluderer dette robust økonomisk støtte til landets folkehelseinfrastruktur for å støtte deres innsats for å legge til rette for tverrsektorielt fellesskapssamarbeid, strategisk planlegging for helse, Helse i alle politikker og de viktigste folkehelsefunksjonene.36

Familielegers rolle i å redusere helseforskjeller

Familieleger kan spille en viktig rolle i å adressere både oppstrøms og nedstrøms SDoH. De gir helsevesen av høy kvalitet for underbevisste populasjoner i større grad enn andre medisinske spesialiteter.37 Familieleger kan også samarbeide med sine praksisgrupper og medlemmer av samfunnet for å adressere SDoH på en av følgende måter:

• Å vite hvordan pasienter blir påvirket av SDoH og hjelpe til med å møte deres behov for å forbedre helsen deres.
• Opprette en praksiskultur som verdsetter helseekonomi ved å adressere implisitte skjevheter i praksis og bruke kulturelle ferdigheter og helsekompetanse.
• Forstå hvilke helseforskjeller som finnes i samfunnet ditt, og bidra til å øke fremtredende av disse spørsmålene blant publikum og beslutningstakere.
• Å vite hvilke organisasjoner som arbeider for å forbedre helsejevnheten i samfunnet ditt, og hva samfunnets helsedagsorden inkluderer.
• Taler for offentlig politikk som adresserer SDoH og reduser helseforskjeller.

AAFP har skapt ressurser for å hjelpe familieleger og deres helseteam ved The EveryONE Project Toolkit.

Policyanbefalinger

AAFP støtter følgende typer offentlige retningslinjer for deres evne til å adressere SDoH og redusere helseforskjeller.

• Tilgang til helsevesen: AAFP anerkjenner at helse er en grunnleggende menneskerettighet for alle person og at retten til helse inkluderer u universell tilgang til rettidig, akseptabel og rimelig helsevesen av passende kvalitet.38 Alle mennesker i verden, uavhengig av sosial, økonomisk eller politisk status, rase, religion, kjønn eller seksuell legning, bør ha tilgang til viktige helsetjenester. 39 AAFP oppfordrer også medlemmene til å engasjere seg personlig i å forbedre helsen til mennesker fra minoritetsgrupper og sosioøkonomisk vanskeligstilte grupper. AAFP støtter: (1) samarbeid mellom familieleger og helsesentre for å utvide tilgangen til omsorg; (2) regulerings- og betalingsretningslinjer som oppmuntrer til etablering og suksess av legepraksis i underserverte områder; (3) programmer som oppmuntrer til å tilby tjenester av leger og andre helsepersonell i underverdige områder, og som oppfyller de unike helsebehovene i disse samfunnene; og (4) offentlig politikk som utvider tilgangen til omsorg og adresserer SDoH.40
• Helse i alle politikker: AAFP støtter vedtakelse av en strategi for helse i alle politikker av alle styrende organer i lokal, statlig og føderale nivåer. Health in All Policies-strategien tar sikte på å forbedre politikkprosessen ved å inkorporere helsemessige implikasjoner, evidensbasert informasjon og fellesskap. Dette er ment å hjelpe politiske beslutningstakere om hvordan deres beslutninger om lover, forskrifter og policyer vil påvirke helse og helse. 41
• Federal Nutrition Programs: AAFP støtter føderale ernæringsprogrammer som et spørsmål om folkehelse. Tilgang til rimelig og sunn mat påvirker individets helse, utdannelse og utvikling betydelig.42 Mattilgang støtter også medisinsk behandling som krever at pasienter tar medisiner med mat. I 2015 bodde mer enn 42 millioner mennesker i USA i usikre husholdninger, inkludert mer enn 13 millioner barn.43
• Anti-fattigdomsprogrammer: AAFP støtter programmer som løfter mennesker ut av fattigdom og har utstedte stillingsdokumentet, Poverty and Health – The Family Medicine Perspective.44 Fattigdom har blitt definert som manglende evne til å skaffe seg varer og tjenester som blir sett på som nødvendige for å delta i samfunnet og påvirker nesten alle indikatorer på helsestatus negativt. 12,45 fattigdomsgrensen i USA var $ 12 752 for en person under 65 år og $ 25 094 for en familie på fire i 2017, 46 med 12,3% av individer i USA som vurderte å leve i fattigdom.47 Eksempler på politikker som er effektive for å løfte folk ut av fattigdom inkluderer: skattekreditt for arbeidsinntekt, trygd, arbeidsledighetsforsikring og leiehjelpsprogrammer.48,49
• Støtte for hjemløse: AAFP støtter Housing First-programmer som gir rask tilgang til pr. velstelte, rimelige boliger integrert med helsetjenester og støttetjenester. Housing First er en modell definert av US Department of Housing and Urban Development (HUD) som en metode for å «raskt og vellykket koble enkeltpersoner og familier som opplever hjemløshet til permanente boliger uten forutsetninger og inngangshindringer …» Forutsetninger og barrierer kan omfatte , men er ikke begrenset til nøkternhet, behandling eller krav til deltakelse i tjenester. 50 Innvirkning på helsevesenet. Tilgang til trygge og rimelige boliger er en SDoH. Hjemløshet kan forverre eksisterende helsemessige forhold og føre til utvikling av nye helsemessige forhold hjemløse opplever ofte at det forekommer alvorlige fysiske, psykiatriske, rusmiddelbruk og sosiale problemer.51 Helsetjenester er mer effektive når en pasient er innlosjert, og det er mer sannsynlig å opprettholde boliger når omfattende primærhelsetjenester er tilgjengelige. Effektive strategier for å avslutte hjemløshet må takle denne kompleksiteten av helsemessige forhold og funksjonshemning som mennesker som står overfor er hjemløse.
• Borgerrettigheter og antidiskriminering: AAFP motsetter seg all diskriminering i noen form, inkludert, men ikke begrenset til, på grunnlag av faktisk eller oppfattet rase, farge, religion, kjønn, seksuell legning, kjønn identitet, etnisk tilknytning, helse, alder, funksjonshemning, økonomisk status, kroppsvaner eller nasjonal opprinnelse.52
• Utdanningsoppnåelse: AAFP støtter programmer som forbedrer rettferdig tilgang til utdannelse av høy kvalitet og rettferdig utdanning. Utdanning er assosiert med mange helseatferd, og påvirker derfor helsestatus. Det er mer sannsynlig at personer med lavere utdannelse røyker, har et usunt kosthold og mangler trening.53 De har også lavere forventet levealder.54 Til tross for dette er skolestøtte, lærer-til-elev-forhold og andre viktige indikatorer på utdanningskvalitet. ikke jevnt fordelt av stat og samfunn.55 Alle skoler bør ha tilstrekkelig finansiering til å møte elevenes utdanningsbehov og fremme suksess. Spesiell oppmerksomhet bør rettes til skoler i sentrum og på landsbygda som ofte har lite ressurs og som kan trenge økte ressurser for å dekke studentenes behov. Basert på sterke bevis som viser forbedrede utdannings-, sosiale og helserelaterte resultater (spesielt i lavinntekts- eller rasemessige og etniske minoritetssamfunn), støtter AAFP finansiering av sentrumsbasert tidlig barndomsutdanning, 56 heldagsbarnehage, 57 og ut- akademiske programmer på skoletid.58 AAFP støtter også finansiering av tilskudd, stipend og andre midler for økonomisk støtte til lavinntektsstudenter.
• Bygget miljø: AAFP støtter forbedringer av det bygde miljøet , som å designe gangbare nabolag, komplette gater og blandet bruk av sonering som et middel for å forbedre samfunnets helse.59 AAFP støtter også rettferdige forbedringer av det bygde miljøet, med spesiell vekt på vanskeligstilte samfunn, og samfunnets innspill til disse beslutningene sørg for at nåværende beboere ikke blir fordrevet eller på annen måte påvirket negativt. 60
• Hjemmebesøksprogrammer i graviditet og tidlig barndom: AAFP støtter proff for hjemmebesøk gram i svangerskapet og tidlig barndom hvor trente fagpersoner besøker familier og gir informasjon og opplæring om helse, utvikling og omsorg for barn. Disse programmene gir familier de nødvendige ressursene og ferdighetene for å oppdra barn som er fysisk, sosialt og følelsesmessig sunt og klare til å lære.61
• Alternative betalingsmodeller: AAFP støtter alternative betalingsmodeller som sørger for at SDoH blir behandlet riktig for i betalings- og måleutformingen slik at praksis har tilstrekkelig støtte for å forbedre kvaliteten og resultatene for alle pasienter, eliminere helseforskjeller og redusere kostnadene for helsevesenet.35
• Medisinsk utdanning: AAFP støtter utdanning på SDoH og deres innvirkning på helseforskjeller som skal integreres i alle nivåer av medisinsk utdanning. Leger bør være kunnskapsrike om virkningen av SDoH og ha evnen til å jobbe med pasienter for å adressere SDoH ved å skreddersy behandlingen for å adressere pasientens barrierer for bedre helse.62

Konklusjon

Sosiale determinanter for helse har en betydelig innvirkning på helsen til mange amerikanere og er en viktig driver for helseforskjeller. Familieleger har en viktig rolle i å adressere både oppstrøms og nedstrøms SDoH og redusere helseforskjeller ved å tilby helsevesen av høy kvalitet for underbetjente og taler for å heve fremtredende helseforskjeller blant publikum og beslutningstakere. AAFP oppfordrer medlemmene til å jobbe med sine praksislag og medlemmer av samfunnet for å adressere SDoH og oppfordrer myndighetene, helsevesenet og folkehelseorganisasjonene til å utvikle politikk og praksis som adresserer SDoH for å redusere ulikheter i helse.

1. American Academy of Family Physicians. Sosiale determinanter for helsepolitikken. Tilgang 14. januar 2019.

2. Booske BC, Athens JK, Kindig DA, Park H, Remington PL. Fylkes helserangeringer arbeidsdokument. Ulike perspektiver for å tildele vekter til determinanter for helse. Tilgang til 14. januar 2019.

3. County Health Rankings og veikart. Utforsk helserangeringer. . Tilgang til 14. januar 2019.

4. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Sosiale forhold som grunnleggende årsaker til helseforskjeller: teori, bevis og politiske implikasjoner. J Health Soc Behav. 2010; 51 Supply: S28-S40.

5. Link BG, Phelan J. Sosiale forhold som grunnleggende årsaker til sykdom. J Health Soc Behav. 1995; Spes. Nr. (1995): 80-94.

6. Nasjonale vitenskapsakademier, ingeniørvitenskap og medisin. Community in action: pathways to health equity (2017). Tilgang til 14. januar 2019.

7. Woodward A. Hvorfor redusere helseforskjellene? J Epidemiol Community Health. 2000; 54 (12): 923-929.

8. Verdens Helseorganisasjon. Et konseptuelt rammeverk for handling på de sosiale determinantene til helse. Tilgang 14. januar 2019.

9. Braveman P. En ny definisjon av helseekonomi for å styre fremtidig innsats og måle fremgang. Helsesaker. Tilgang 14. januar 2019.

10. Senter for sykdomskontroll og forebygging. NCHHSTP sosiale determinanter for helse. Definisjoner. Tilgang 14. januar 2019.12.

11. Berkman LF, Kawachi I, red. Sosial epidemiologi. New York, NY: Oxford University Press; 2000.

12. Oakes JM, Kaufman JS, red. Metoder i sosial epidemiologi. San Francisco, CA: Wiley; 2006.

14. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Faktiske dødsårsaker i USA, 2000. JAMA. 2004; 291 (10): 1238-1245.

15. Miech R, Pampel F, Kim J, Rogers RG. Den varige sammenhengen mellom utdanning og dødelighet: Rollen som utvider og innsnevrer ulikhetene. Am Sociol Rev. 2011; 76 (6): 913-934.

16. López DB, Loehrer AP, Chang DC. Innvirkning av inntektsulikhet på nasjonens helse. J Am Coll Surg. 2016; 223 (4): 587-594.

17. Kim D. Assosiasjonene mellom amerikanske statlige og lokale sosiale utgifter, inntektsulikhet og individuell årsaksspesifikk dødelighet: den nasjonale longitudinale dødelighetsstudien. Forrige Med. 2016; 84: 62-68.

19. Mathews TJ, Macdorman MF, Thoma ME. Spedbarnsdødelighetsstatistikk fra 2013-perioden knyttet datasett om fødsel / spedbarn. Nasjonale vitale statistikkrapporter. Volum 64, nummer 9. Tilgang til 15. januar 2019.

20. Smith IZ, Bentley-Edwards KL, El-Amin S, Darity W. Kjemper ved fødselen: utryddelse av det svart-hvite spedbarnsdødelighetsgapet. Duke University «Samuel DuBois Cook Center on Social Equity and Insight Center for Community Economic Development. Tilgang 15. januar 2019.

21. Cochran SD, Mays VM. Seksuell orientering og dødelighet blant amerikanske menn i alderen 17 til 59 år: resultater fra den nasjonale undersøkelsen om helse og ernæring III. Am J Public Health. 2011; 101 (6): 1133-1138.

22. Jackson CL, Agénor M, Johnson DA, Austin SB , Kawachi I. Seksuell orientering identitetsforskjeller i helseatferd, utfall og tjenestebruk blant menn og kvinner i USA: en tverrsnittsstudie. BMC Public Health. 2016; 16 (1): 1-11. P 23.

23. Komiteen for lesbiske, homofile, bifile og transseksuelle helseproblemer og forskningsgap og muligheter. Helsen til lesbiske, homofile, bifile og transpersoner: bygge et fundament for bedre forståelse. Press. Tilgang 16. januar 2019.

25. Robert Wood Johnson Foundation. Kartlegging av forventet levealder. Kort avstand til store helsemessige hull. Tilgang 16. januar 2019.

26. Smith M, Hosking J, Woodward A, et al. Systematisk litteraturgjennomgang av effekter på bygd miljø på fysisk aktivitet og aktiv transport – en oppdatering og nye funn om helseekvivalenter. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017; 14 (1): 1-27.

27. Public Health Framework for Reducing Health Inequities. Brukes med tillatelse fra Bay Area Regional Health Inequities Initiative (BARHII). Tilgang til 13. oktober 2020.

30. Marmot M, Wilkinson RG. Sosiale determinanter for helse. Vol 6. Oxford: Oxford University Press; 2005.

31. Krieger N. Utførelse: en konseptuell ordliste for epidemiologi. J Epidemiol Community Health. 2005; 59 (5): 350-355.

32. Mcewen BS, Gianaros PJ. Hjernens sentrale rolle i stress og tilpasning: koblinger til sosioøkonomisk status, helse og sykdom. Ann N Y Acad Sci. 2010; 1186: 190-222.

33. McEwen BS. Beskyttende og skadelige effekter av stressformidlere: hjernens sentrale rolle. Dialoger Clin Neurosci. 2006; 8 (4): 367-381.

34. Geronimus AT, Hicken M, Keene D, Bound J. «Weathering» og aldersmønstre for allostatisk belastningsresultat blant svarte og hvite i USA. Am J Public Health. 2006; 96 (5): 826-833.

35. American Academy of Family Physicians. Advancing health equity: prinsipper for å adressere de sosiale determinantene for helse i alternative betalingsmodeller. Få tilgang til 16. januar 2019.

36. Desalvo KB, Wang YC, Harris A, Auerbach J, Koo D, O’Carroll P. Folkehelse 3.0: en oppfordring til handling for folkehelsen for å møte utfordringene i det 21. århundre. Prev Chronic Dis. 2017; 14: 170017.

37. Grumbach K, Hart LG, Mertz E, Coffman J, Palazzo L. Hvem bryr seg om de underbetjente? En sammenligning av primærleger og ikke-lege klinikere i California og Washington. Ann Fam Med. 2003; 1 (2): 97-104.

38. American Academy of Family Physicians. Health care is a right. Tilgang 16. januar 2019.

39. American Academy of Family Physicians. Health care. Accessed 16. januar 2019.

40. American Academy of Family Physicians. Medisinsk underbetjent. Tilgang 16. januar 2019.

41. Rudolph L, Caplan J, Ben-Moshe K, Dillon L. Helse i alle politikker. En guide for statlige og lokale myndigheter. American Public Health Association. Folkehelseinstituttet. Tilgang 22. januar 2019.

42. Azetsop J, Joy TR.Tilgang til næringsrik mat, sosioøkonomisk individualisme og folkehelseetikk i USA: en felles god tilnærming. Philos Ethics Humanit Med. 2013; 8:16.

43. Coleman-Jensen A, Rabbitt MP, Gregory CA, Singh A. Husholdningenes matsikkerhet i USA i 2015. Economc Research Service. United States Department of Agriculture. Tilgang 22. januar 2019.

44. American Academy of Family Physicians. Fattigdom og helse – familiemedisinsk perspektiv (posisjonspapir). Tilgang 22. januar 2019.

45. Humør C, Jonsson JO. De sosiale konsekvensene av fattigdom: en empirisk test på langsgående data. Soc Indic Res. 2016; 127: 633-652.

46. US Census Bureau. Fattigdomsgrenser. Tilgang 22. januar 2019.

47. US Census Bureau. QuickFacts USA. Tilgang 22. januar 2019.

48. Adler NE, Cutler DM, Fielding JE, et al. Å adressere sosiale determinanter for helse- og helseforskjeller. Perspektiver. Ekspertstemmer innen helse & helsevesen. National Academy of Medicine. Tilgang 22. januar 2019.

49. Trisi D. Økonomiske sikkerhetsprogrammer kuttet povery nesten halvparten de siste 50 årene, viser nye data. Tall fremhever programmenes «effektivitet. Senter for budsjett og politiske prioriteringer. Besøkt 22. januar 2019.

50. HUD Exchange. Housing First in permanent supporting Housing brief. US Department of Housing and Urban Development. Accessed 22. January , 2019.

51. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. En behandlingsforbedringsprotokoll. Atferdshelsetjenester for personer som er hjemløse. Center for Subtance Abuse Treatment. US Department of Health and Human Services. Fått januar 22, 2019.

52. American Academy of Family Physicians. Diskriminering, pasient. Besøkt 22. januar 2019.

53. Zajacova A, Lawrence EM. Forholdet mellom utdanning og helse : redusere ulikheter gjennom en kontekstuell tilnærming. Annu Rev Public Health. 2018; 39: 273-289.

54. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Forskjeller i forventet levealder på grunn av rase og utdanningsforskjellene øker, og mange kommer kanskje ikke med. Health Aff. 2012; 31 (8): 1803-1813.

55. Baker B, Farrie D, Johnson M, Luhm T, Sciarra DG. Er skolefinansiering rettferdig? Et nasjonalt rapportkort. Utdanningslovssenter. Rutgers Graduate School of Education. Tilgang 23. januar 2019.

56. Samfunnsforebyggende Task Force. Anbefaling for senterbasert tidlig barndomsutdanning for å fremme helseekonomi. J Public Heal Manag Pract. 2016; 22 (5): E9-E10.

57. Samfunnsforebyggende tjenester Task Force. Anbefaling for heldagsbarnehage for barn av familier med lav inntekt og rase / etnisk minoritet. Am J Prev Med. 2014; 46 (3): 324-326.

59. Nasjonalt senter for miljøhelse. Virkningen av det bygde miljøet på helsen. Senter for sykdomskontroll og forebygging. Divisjon for nød- og miljøhelsetjenester. Tilgang 23. januar 2019.

60. Northridge ME, Freeman L. Urban planning and health equity. J Urban Health. 2011; 88 (3): 582-597.

61. Task Force on Community Preventive Services. Anbefalinger for å redusere vold gjennom hjemmebesøk i tidlig barndom, terapeutisk fosteromsorg og skytevåpenlover. Am J Prev Med. 2005; 28 (2 Suppl 1): 6-10.

62. Siegel J, Coleman DL, James T. Integrering av sosiale determinanter for helse i utdannet medisinsk 1.

63. American Academy of Family Physicians. Sosiale determinanter for helsepolitikken. Tilgang 14. januar 2019.

(2019 April BOD)