Perforering av duodenalsår er en vanlig kirurgisk nødsituasjon i vår del av verden. Den samlede rapporterte dødeligheten varierer mellom 1,3 og nesten 20% i forskjellige serier, og nyere studier har vist at den ligger på rundt 10%. Faktorer som økende alder, samtidig sykdom, preoperativt sjokk, perforasjonsstørrelse, forsinkelse i presentasjon og operasjon, er av forskjellige forfattere definert som risikofaktorer for dødelighet i en slik situasjon. Selv om størrelsen på en perforering er et viktig mål for å bestemme utfallet, kunne en gjennomgang av litteraturen ikke avsløre, noen akseptert definisjon av enten små eller gigantiske perforeringer av duodenalsår. Vi kunne heller ikke komme over noen spesifikke anbefalinger angående håndtering av gigantiske / store perforeringer, som sies å være «vanskelige» å håndtere og anekdotisk har vært assosiert med høye lekkasjerater og dødelighet. Dette er i motsetning til den godt aksepterte og dokumenterte definisjonen av gigantiske sår i tolvfingertarmen (mer enn 2 cm i størrelse), som kanskje eller ikke perforerer, men som vanligvis betraktes som en indikasjon for definitiv, elektiv sårkirurgi.

Vanligvis er perforeringer i duodenalsår mindre enn 1 cm i største diameter, og som sådan kan de lukkes med omentopexy. Vår erfaring ser ut til å validere dette, og denne delmengden av «små» perforeringer ser ut til å ha det beste resultatet. Det er perforeringene som er større som har forårsaket mye forvirring i definisjonen og ledelsen. Størrelsen på slike «gigantiske» perforeringer har vilkårlig blitt definert av forskjellige forfattere som større enn 0,5 cm, 1 cm eller 2,5 cm i største diameter, men vi klarte ikke å avdekke noen spesifikk størrelse i tilgjengelig engelskspråklig litteratur som vi kunne merke disse perforeringene som «gigantiske». Disse perforeringene betraktes som spesielt farlige på grunn av det omfattende duodenale vevstapet og omkringliggende vevsbetennelse, som sies å utelukke enkel lukking ved bruk av omentalplaster, som ofte resulterer i postoperativ lekkasje eller obstruksjon i magesekken. Tendensen til lekkasje kan ytterligere forverres av det høye intraluminale trykket, ekstrudering av duodenal slimhinne gjennom lukkingen, og autodigestion av bukspyttkjertelenzymer og galle, og derved ytterligere kompromitterer en allerede syk pasient.

Våre data synes å antyde at duodenale perforeringer, basert på størrelsen, kan klassifiseres i tre hovedgrupper (1) små perforeringer som er mindre enn 1 cm i størrelse, og som har det beste resultatet; (2) store perforeringer, som har en størrelse mellom 1 cm og 3 cm; og (3) gigantiske perforeringer som overstiger 3 cm størrelse. Bruk av ordet «gigant» for perforering av duodenal bør begrenses til så store mangler, der omentopexy kan anses som usikre, og andre alternativer kan antas å være nødvendige.

I mangel av noen spesifikke definisjon og retningslinjer for håndtering av så store / gigantiske perforeringer i litteraturen, har forskjellige forfattere anbefalt forskjellige kirurgiske alternativer fra tid til annen, basert på deres erfaring og forskning. Disse har inkludert reseksjon av perforeringsbærende tolvfingertarm og gastrisk antrum i form av en delvis gastrektomi, med rekonstruksjon som enten en Billroth I eller II anastomose, eller den mer sykelige prosedyren for gastrisk frakobling der vagektomi, antrektomi, gastrostomi, lateral duodenostomi og fôring av jejunostomi utføres, med gjenoppretting av tarmkontinuitet elektrisk etter 4 ukers utflod. Andre har anbefalt konvertering av perforeringen til en pyloroplasty, eller, lukking av perforasjonen ved hjelp av en serosal patch eller et pedikulært transplantat av jejunum, eller bruk av en gratis omentalplugg for å patchere defekten, og til og med, suturering av omentum til nasogastrisk rør. Proksimal gastrojejunostomi og / eller vagotomi kan tilsettes disse prosedyrene for å gi henholdsvis avledning og en definitiv syrereduserende prosedyre. Imidlertid, som det kan forstås, forlenger hver av disse prosedyrene ikke bare driftstiden, men krever også et nivå av kirurgisk ekspertise som kanskje ikke er tilgjengelig i en nødsituasjon. I tillegg har hver av disse prosedyrene sin egen sykelighet som kan øke betydelig for å endre pasientens endelige resultat, og enda viktigere, ingen av dem er immun mot risikoen for lekkasje i den postoperative perioden, som har vært største bekymring mot å utføre den omentale lappen i større perforeringer.

Resultatene av omentopexy i små og store perforeringer i denne serien gir statistisk lignende resultater. Lekkasjegruppene og dødeligheten til de to gruppene etter omentopexy forblir sammenlignbare, og antyder derved at dette kan betraktes som den valgte prosedyren i alle perforeringer opp til en størrelse på 3 cm.Fremgangsmåten er enkel og lett å mestre, og unngår utførelsen av en større reseksjon hos en pasient som allerede er kompromittert. Faktisk rapporterte Sharma et al også suksessen til omentalpluggen i perforeringer av duodenalsår mer enn 2,5 cm i størrelse; bare de foretrakk å bruke et gratis transplantat av omentumet i stedet for en pedikulert. Vi føler at mobilisering av omentum på pedikelen fra tykktarmen, og plassering av suturer i det normale tolvfingertarmen vekk fra perforeringen, gjør utførelsen av omentalplaster trygg selv i nærvær av store perforeringer.

I i den nåværende serien ble bare 2 tilfeller definert som «gigantiske» i henhold til størrelsen (mer enn 3 cm) som vi har definert – den ene gjennomgikk antrektomi og Billroth II-rekonstruksjon, den andre en jejunal serosal patch. Den første pasienten (antrektomi) bukket under for den pågående septikemi den aller første postoperative dagen, men den andre pasienten overlevde. Dette er gruppen pasienter med virkelig gigantiske perforeringer som må analyseres videre for å bestemme det beste handlingsforløpet, dvs. reseksjonell versus ikke-reseksjonell kirurgi. Imidlertid tillot færre pasienter i denne gruppen oss ikke å komme til noen konkret konklusjon angående deres ideelle behandling. Det er behov for ytterligere studier for å optimalisere vår innsats for denne målgruppen.