Sammendrag

Vi samlet prospektivt kliniske, laboratorie- og radiografiske data om samfunnskjøpt humant metapneumovirus (hMPV ) infeksjon hos påfølgende voksne på sykehus med lungebetennelse. hMPV-infeksjon ble diagnostisert ved bruk av meget nøyaktig revers-transkripsjon-polymerasekjedereaksjonsanalyse av nasofaryngeale prøver. Åtte (4%) av 193 pasienter hadde hMPV-RNA til stede, alt påvist i influenssesongen. hMPV er en viktig årsak til lungebetennelse hos voksne.

Human metapneumovirus (hMPV) er et nylig beskrevet respiratorisk virus. De fleste beskrivelser av de kliniske egenskapene til hMPV-infeksjon har fokusert på barn, selv om bildet hos voksne sakte dukker opp. antas at hMPV forårsaker et spekter av sykdommer hos voksne, alt fra øvre luftveissykdom til lokalsamfunnet lungebetennelse (CAP).

Presentasjonen av CAP på grunn av hMPV hos voksne har ikke vært godt karakterisert, og forekomsten kan undervurderes. Vi gjennomførte en prospektiv etiologistudie for bedre å beskrive de kliniske, røntgen- og laboratorieegenskapene og resultatene av hMPV hos påfølgende voksne innlagt med CAP.

Metoder. Fra august 2004 til mars 2006 ble 300 sammenhengende pasienter inngått i en prospektiv studie for å bestemme etiologien til CAP. Studien inkluderte pasienter som var > 17 år og som hadde blitt innlagt på sykehus på grunn av CAP på alle sykehusene i Edmonton, Canada, 5. Vi ekskluderte pasienter som var gravide, som hadde nedsatt immunforsvar (på grunn av mottak av > 10 mg prednison / dag i > 1 måned, kvittering av andre immunsuppressive midler eller HIV-infeksjon med CD4-celletall på < 250 celler / µL), eller som hadde tuberkulose eller cystisk fibrose. Alle pasienter ga skriftlig informert samtykke, og Health Research Ethics Board ved University of Alberta godkjente studien.

Lungebetennelse ble definert som en akutt luftveissykdom med ⩾ 2 av følgende symptomer eller tegn: hoste, produktiv hoste, feber, frysninger, dyspné, pleurittisk brystsmerter, knitrende eller bronkial pust; i tillegg var det nødvendig med en opasitet eller infiltrasjon i røntgen av brystet tolket som lungebetennelse av en radiolog. Symptoms alvorlighetsgrad ble gradert på en 6-punkts skala fra 0 (ikke noe symptom) til 5 (veldig alvorlig symptom), som beskrevet andre steder. For å karakterisere alvorlighetsgraden av selve lungebetennelsen, beregnet vi Pneumonia Severity Index ved hjelp av metodene til Fine et al. .

Vi samlet rutinemessige blod- og sputumprøver og nasopharyngeal vattpinner for hver pasient i henhold til en studieprotokoll. Nasopharyngeal vattpinner sendt for påvisning av virale patogener hadde først rutinemessige viraltester utført i henhold til laboratorietestalgoritmer, inkludert direkte fluorescerende antistofftester for respiratorisk syncytialvirus, parainfluenza virus og influensavirus type A og B (Imagen; DakoCytomation) raske respiratoriske virusplatekulturer; og tradisjonelle virale kulturer. I tillegg til rutinemessige mikrobiologiske og virologiske undersøkelser ble det utført utvidet testing av nasofaryngeale prøver for en rekke respiratoriske patogener ved hjelp av nukleinsyreforsterkningsteknikker ved bruk av ekstraksjon og amplifikasjonsmetoder beskrevet tidligere. Kort fortalt ble total nukleinsyreekstraksjon (DNA og RNA) utført fra 200 µL nasofaryngeal vattpinnemateriale til et elueringsvolum på 100 µL med 5 µL eluert nukleinsyre brukt i hver amplifikasjon. Forsterkningsteknikker for nukleinsyre inkluderte en RT-PCR designet for å amplifisere og oppdage alle linjer og sublinjer av hMPV, samt sensitive og spesifikke analyser for influensa A-virus, influensa B-virus, respiratorisk syncytialvirus, parainfluenzavirus 1–4, adenovirus, rhinovirus, enterovirus, koronavirus (OC43, 229E og NL63), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og Legionella pneumophila. Vi inkluderte alle pasienter med et RT-PCR-resultat som var positivt for hMPV i analysen vår. Deteksjonsgrensen for hMPV RT-PCR er < 100 kopier for alle hMPV-linjer, uten rapportert kryssreaksjon med andre vanlige respiratoriske patogener (dvs. 100% spesifisitet).

Resultater. Totalt 300 pasienter ble registrert i studien, og 193 hadde evaluert nasofaryngeal prøver samlet; denne sistnevnte gruppen er vårt siste studieutvalg. Samlet sett hadde 9 pasienter bevis for hMPV RNA påvist i nasopharyngeal vattpinnen; 1 hadde bevis for koinfeksjon (Streptococcus pneumoniae påvist av blodkultur) og ble derfor ekskludert fra analysen. Åtte (4%) av 193 pasienter hadde påvist hMPV RNA uten bevis for koinfeksjon med andre mikroorganismer (dvs., ingen organismer ble dyrket fra blod eller sputumprøver eller oppdaget ved nasopharyngeal vattpinneprøve) og ble ansett å ha hMPV CAP. Alle tilfeller av hMPV-infeksjon skjedde i perioden desember til april.

Karakteristikken til de 8 pasientene med CAP på grunn av hMPV er oppsummert i tabell 1. Alder varierte fra 31 til 91 år (gjennomsnitt 62 år ), 5 (63%) av 8 pasienter var kvinner, og alle pasientene hadde underliggende hjerte- eller lungesykdom. Halvparten av pasientene hadde alvorlig lungebetennelse (definert som en Pneumonia Severity Index klasse IV eller V).

Alle pasienter med lungebetennelse på grunn av hMPV hadde hoste, dyspné og tretthet. Hosten ble beskrevet av alle de 8 pasientene som «alvorlig nok til å kreve hosteundertrykkende midler», og en produktiv hoste ble beskrevet av 6 pasienter; 5 beskrev sputumet som purulent. Dyspné ble beskrevet som «i det minste mesteparten av tiden» hos 4 pasienter . Syv pasienter rapporterte at deres tretthet innebar å være «trøtt mesteparten av tiden, bare behagelig i hvile.» Det er bemerkelsesverdig at bare 1 pasient hadde myalgi, og bare 1 hadde gastrointestinal sykdom.

Bare 1 pasient var feber (oral temperatur, > 38 ° C), og gjennomsnittstemperaturen til de 8 pasientene var 37,6 ° C (område, 36,2 ° C – 40,4 ° C). Den gjennomsnittlige respirasjonsfrekvensen var 25 pust / min (rekkevidde, 20- 36 pust / min), men bare 1 pasient var tachypneisk ( definert som respirasjonsfrekvens på > 30 pust / min). Likevel var de fleste pasienter hypoksiske, og bare 2 av 8 hadde oksygenmetninger i rom på > 92%. Den gjennomsnittlige pulsfrekvensen var 103 slag / min (område, 73-116 slag / min), og ingen pasienter hadde et systolisk blodtrykk på < 90 mm Hg .

Infiltrater kunne sees i enten øvre (3 pasienter), midtsone (4 pasienter) eller nedre lober (5 pasienter) ved røntgenbilder av brystet, og hos 50% av pasientene viste røntgenbildene multilobar abnormiteter. Bare 3 pasienter hadde bilaterale infiltrater. Liten ensidig pleur al effusions ble sett hos 4 pasienter.

Alle pasienter fikk empirisk behandling med levofloxacin, i samsvar med sykehusenes kart over lungebetennelse. Gjennomsnittlig liggetid var 7 dager (rekkevidde, 2–11 dager); ingen pasienter krevde intubasjon, ventilasjon eller innleggelse på intensivavdelingen, og ingen pasienter døde.

Diskusjon. I denne prospektive kohortestudien fant vi at hMPV utgjorde 4% av alle tilfeller av CAP, og det var mer utbredt i vintermånedene (den vanlige toppen av influensaaktivitet) og hadde en tendens til å påvirke eldre pasienter med kardiopulmonale lidelser. Vi har vist at forekomsten av hMPV lungebetennelse var lik den tidligere rapporterte 4,4% forekomsten av respiratorisk syncytial virus lungebetennelse hos voksne. Våre funn er i samsvar med de fra Hamelin et al. , som rapporterte at forekomsten av hMPV-infeksjon blant pasienter med CAP eller kronisk obstruktiv lungesykdomsforverring var 4,1%, selv om deres studiepopulasjon inkluderte pasienter med tegn på koinfeksjon med andre patogener.

De fremtredende kliniske egenskapene til hMPV lungebetennelse i utvalget vårt inkluderte alvorlig (ofte produktiv) hoste, dyspné, tretthet og fravær av feber, i samsvar med de fleste tidligere caserapporter og små casestudier av hMPV-infeksjon hos voksne. I kontrast, Hamelin et al. beskrev feber som et viktig tegn blant pasienter med CAP på grunn av hMPV (igjen, husk at de inkluderte pasienter med potensielle koinfiserende patogener, som S. pneumoniae og influensavirus). I vår serie pasienter uten påvisbar koinfeksjon syntes hMPV-lungebetennelse å kunne skilles fra influensa på grunn av fravær av feber, myalgi og gastrointestinale symptomer – symptomer som tidligere litteratur antyder burde spille en fremtredende rolle i influensa. Hvis denne observasjonen viser seg å bli replikert når den ble studert i en større kohort, kan tidligere anerkjennelse av CAP på grunn av hMPV bidra til å unngå bruk av unødvendige empiriske antivirale midler.

Resultatet av CAP på grunn av hMPV i denne studien var godt; ingen pasienter døde eller krevde innleggelse på intensivavdeling. Derimot har hMPV-infeksjon i immunkompromitterte verter vært assosiert med betydelig sykelighet og dødelighet. En diagnose av hMPV-infeksjon kan ha viktige implikasjoner for infeksjonskontroll, fordi sykehus vil unngå å plassere pasienter med kjent CAP på grunn av hMPV hos de som er nedsatt immunforsvar. Dette er tysk, gitt nylige rapporter om hMPV som årsak til utbrudd av luftveisinfeksjon i skoler, langtidspleieinstitusjoner og assisterte omsorgssentre.

Styrken til denne studien inkluderer prospektive og omfattende data samlet fra en kohorte av påfølgende pasienter som trenger innleggelse på sykehus. Utvalgsstørrelsen vår utelukker meningsfulle statistiske sammenligninger med resten av studiekohorten; Imidlertid var vår hensikt å beskrive den kliniske enheten, ikke sammenligne presentasjonen med lungebetennelse på grunn av andre etiologier. Begrensninger inkluderer det faktum at pasienter ble rekruttert fra bare 5 sykehus og muligheten for falske negative og falske positive hMPV-diagnoser, selv om RT-PCR angivelig har utmerket følsomhet og spesifisitet, og en nylig publikasjon av Falsey et al. konkluderte med at asymptomatisk transport av hMPV er ekstremt uvanlig. Muligheten er at noen pasienter hadde bakteriell superinfeksjon, selv om det faktum at feber var fraværende og WBC var normalt, reduserer det muligens. Viral koinfeksjon var usannsynlig, gitt bruk av RT-PCR for å utelukke mange potensielle virus.

Oppsummert er hMPV en vanlig årsak til lungebetennelse hos voksne, og utgjør 4% av alle tilfellene av CAP i vår kohort. Vi anbefaler rutinemessig testing for hMPV hos voksne innlagt på sykehus med CAP når det er kjent at viruset sirkulerer, fordi tidlig gjenkjenning kan hjelpe til med å begrense overføring av hMPV, spesielt til immunkompromitterte verter.

Vi takker Carol Mangan, vår forskningssykepleier, for hennes uvurderlige bidrag.

Økonomisk støtte. Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) og Canadian Institutes of Health Research (lønnsstøtte til S.R.M.); etableringstilskudd fra AHFMR til T.J.M.

Potensielle interessekonflikter. Alle forfattere: ingen konflikter.