Forvirret av rumling fra Medicare og private forsikringsselskaper over potensielle endringer i betalinger, bestemte Gundersen seg for å spikre tallene. I løpet av en 18-måneders gjennomgang trakk en effektivitetsekspert leger og sykepleiere til å registrere hvert minutt av aktivitet og notere instrumenter, ressurser og medisiner som brukes. Sykehuset oppnådde tiden sykepleiere brukte på å trille rundt VCR-vogner, en uoverensstemmelse mellom tilgjengelige postkirurgiske senger, unødvendig kostbar bein sement og forsinkelser med å sende fysioterapeuter for å få pasienter i bevegelse.

Den faktiske kostnaden? $ 10,550 på det meste, inkludert legene. Listeprisen var fem ganger så mye.

Konkurransekrefter er ute av hakk i helsevesenet. Sykehus er ofte uvitende om de faktiske kostnadene. I stedet øker de ofte prisene for å oppnå resultatmål. Pasienter, spesielt de med forsikring, kjenner ofte ikke prisen på en prosedyre og handler sjelden.

Denne dynamikken er en pådriver i eksplosjonen i helseutgiftene i USA, som snart vil nærme seg 20% av BNP . Amerikanere bruker mer per innbygger på helsevesen enn noen annen utviklet nasjon, selv om de ikke kjøper mer helsetjenester generelt. Økningen i sykehusprisene har overgått prisøkonomi i hele flere tiår. «Når prisen ikke er tett knyttet til kostnadene, er det et tegn på at markedet ikke er konkurransedyktig,» sa Harvard-økonom Leemore Dafny.

Sykehus kan beskyttes mot konkurransen som tvinger andre næringer til å vri utgifter og kutte priser. Sykehuslistepriser er et utgangspunkt for forhandlinger med forsikringsselskaper over hva de faktisk vil betale, og disse avtalene er konfidensielle. Konsolidering har gitt sykehus større prisstyrke i mange markeder, ifølge helseøkonomiske forskere.

«Å være kostnadseffektiv var ikke viktig i den typen markedsdynamikk, ”sa Derek Haas, administrerende direktør i Avant-garde Health, en helsekostnad og kvalitetsanalyse ytics-selskap som jobbet med Gundersen.

På kirurgi med kneerstatning brukte høyere sykehus nesten dobbelt så mye billigere sykehus som tilbrakte, til tross for stort sett lik kvalitet og tilnærmet sammenlignbare pasienter , viser forskning fra Mr. Haas og Harvard Business School professor Robert Kaplan.

«Det er en standard prosedyre» som ikke varierer mye fra et sykehus til et annet, og heller ikke kostnadene, sa Kaplan . «Skjær ut det gamle kneet og legg i et nytt ledd.»

For forbrukerne var prisene som ble betalt for operasjonen ved noen sykehus i USA mer enn det dobbelte av prisene for andre , ifølge en analyse av 88 millioner privatforsikrede som skal publiseres i Quarterly Journal of Economics.

Før 2016 manglet Gundersen Lutheran Medical Center, et av Gundersen-systemets seks sykehus, til og med en estimert kostnad for kneutskiftingskirurgi, som den utfører i gjennomsnitt mer enn 400 ganger i året. Sykehuset satte lenge sin pris, med hjelp fra konsulenter, for å være på nivå med andre sykehus, og for å opprettholde marginen for ortopedisk avdeling. Kostnadstilnærminger, som de som brukes av Medicare for å verdsette legenes tid, er et utgangspunkt for mange sykehus.

Prosjektet med å spikre ned en kostnad ble initiert i 2013 av Lisa Wied, som deretter hadde tilsyn med Gundersens ortopediske avdeling. Hun hadde snublet over et initiativ på internett av Institute for Healthcare Improvement, et Boston-basert helsekvalitets ideell organisasjon, for å grave i kostnadene for felles erstatning på sykehus. «Det slo til,» sa fru Wied, som tidligere jobbet med produksjon, en bransje som mer nøye følger med på kostnadene.

Ms.Wied sendte en sykepleier og en effektivitetsekspert med stoppeklokker for å spore pasienter til undersøkelsesrom og kirurgiske suiter. De blandet seg med teknikere, leger og fysioterapeuter og måler brukt tid og forsyninger. Arbeidskraft er den største utgiften for sykehus, og bokføringen fra minutt til minutt ga sykehuset et presist utseende.

I gjennomsnitt, en sertifisert sykepleierassistent trengte 10 minutter for å samle personlige ting som briller eller proteser fra pasienter før operasjonen. En tekniker tok ytterligere 20 minutter å sette inn en IV i pasienter som ventet på operasjonen. Tiden på Gundersens operasjonsrom – de dyreste minuttene av pasientens sykehusbesøk – var i gjennomsnitt 95 til 105 minutter.

De største avsløringene kom etter at pasientene dro kirurgi. Kendra Reynolds, Gundersens ortopediske direktør og sykepleier Beth Krage så et tidlig resultatkart, prikket med stormskyer for å indikere hvor analysen identifiserte potensielle problemer. «Det så ut som et tordenvær,» sa fru Krage, en klinisk sykepleierleder for Gundersen.

På travle dager hadde sykehuset ingen senger tilgjengelig for pasienter med kneerstatning etter operasjonen. Pasienter med ingen steder å gå ble værende i midlertidige postkirurgiske enheter så lenge som 24 timer, og forlenget deres utvinning. Etterslepet skapte forvirring blant fysioterapeuter, som ventet på å starte bedring til pasienter ble overført til sykehusets ortopediske enhet. t bestiller alltid at fysioterapi begynner raskt selv når pasienter raskt ble overført til ortopedisk enhet.

Forskning viser pasienter som begynner å bevege seg kort tid etter operasjonen , ofte samme dag som en operasjon, har kortere sykehusopphold, mindre smerte og mer styrke og mobilitet enn pasienter som venter.

Ulike kirurger varierte også på andre prosedyrer av grunner til at var ikke alltid klare. Man satte konsekvent et avløp hos pasienter for å forhindre hematom, eller blod som strømmer under huden. Andre kirurger gjorde det ikke. Avløpet økte kostnadene, krevde tid til å fjerne og økt risiko for infeksjon.

Sykepleiere brukte betydelig tid på å forberede pasientene til å gå hjem, mens de tvillet TV-apparater og videospillere til pasientens senger for å spille pedagogiske videoer, før de trente pasientene en. -on-one om hva du kan forvente deg videre. Det var tidkrevende og kunne gjøres mer effektivt i en gruppeklasse på en klinikk før operasjonen.

«Vi visste ikke at det var et problem før det sto på papiret,» sa Krage. .

Ansatte som slet med kravene fra den daglige driften hadde ingen tidligere mulighet til å ta opp disse problemene, sa Reynolds. «Vi prøvde bare å holde hodet over vannet.»

Bevæpnet med den nye informasjonen, var Gundersen i stand til å finne avfall, og den siktet til å kutte ineffektivitet og lavere kostnader. Endringer i prosessen betyr at kneoperasjonen nå koster sykehuset i gjennomsnitt 8 700 dollar å utføre, en besparelse på 18%.

Den nye prosessen ble utstilt en dag i juni. Gundersen ortopedkirurg Mark Topolski og hans team forberedte seg på utskifting av kneet på pasienten Walter Spolum, en 75 år gammel pensjonert jernbanesmed fra Tomah, Wis.

Mr. Spolums armer og sunne kne var forsiktig festet til operasjonsbordet med beskyttende polstring, med hjelp fra perioperativ tekniker Billy Ortiz.

Før kostnadsundersøkelsen var det kirurgiske teamet ansvarlig for å posisjonere pasienten for kirurgi, men Gundersens analyse viste at det ble distrahert og bremset dem da de gjorde klar operasjonsrommet. Å hente inn Mr. Ortiz bidro til å redusere tiden i OR med 5 til 10 minutter, noe som reduserte kostnadene.

Dr. Topolski går raskt gjennom hvert trinn i prosedyren, som han utfører rutinemessig med samme personale. Etter et pent snitt jobber han med en kirurgisk assistent og sykepleier for å fjerne skadet vev fra pasientens kne og barbere bort bein der de vil feste det nye.

For å sikre kunstig ledd til beinet, ber Dr. Topolski om at en tekniker skal fremstille et sterkt lim kjent som beinsement. På et nærliggende bord kurerer en tekniker blandingen for hånd, og monterer deretter det som ligner en kulepistol fylt med sement, som hun overlater til kirurgen.

Gundersens analyse fant at sykehuset utelukkende hadde brukt merkenavn sement, forblandet med antibiotika. Sykehuset reduserte sementkostnadene med 57% ved å bytte til en generisk medisin, som forskning viser kan brukes i de fleste tilfeller med de samme resultatene. Personalet kan blande antibiotika i generisk sement når det er nødvendig.

Det er ikke klart hvordan ortopedisk avdeling brukte merkenavnet sement, sa sykehuspersonalet. Dr. Topolski sa i et intervju før operasjonen at han var forvirret da analysen avdekket den.

«Når du er i OR, vil du bare ha sementen din når du vil ha sementen din,» sa han. Han brukte generisk som en militær kirurg uten «noe problem,» sa han. «Hvorfor betaler vi så mye?»

Etter operasjonen besøkte operasjonssykepleier Emily McGrath Mr. Spolum på den ortopediske enheten. Gundersen opprettet fru McGraths jobb for å forhindre behandlingsforsinkelser som ble avdekket under gjennomgangen. skritt i «hvor det er behov for meg,» sa hun.

Hun testet Mr. Spolums mobilitet, oppfordret ham til å spise og trente ham om å bruke en enhet for å måle lungestyrken. Samme dag så det ut til at en fysioterapeut hjalp ham med å ta sin første tur etter operasjonen.

Mr. Spolum, som hadde kastet høyballer på hobbygården sammen med barnebarna ukene før operasjonen, kom hjem neste dag. Oppholdet på sykehuset var en hel dag kortere enn hans siste besøk i Gundersen i august 2016, da den samme kirurgen byttet ut det andre kneet, sa kona Sherrie Spolum.

«Det var helt greit med ham , han ønsket å komme hjem, «sa hun.

Siden undersøkelsen av kneoperasjonen har Gundersen undersøkt kostnadene for laboratorietjenester, som andre sykehus bruker under kontrakt. Gundersen presset disse kostnadene og senket prisene, holder på med virksomheten mot å inngripe nasjonale laboratoriekjeder, sa fru Wied, som nå er visepresident for drift for Gundersen Health System.

Jo mer Gundersen henter på kostnadene, jo mer potensiell fortjeneste tjener den. Fordi Gundersen og flertallet av amerikanske sykehus er veldedige selskaper, går ikke fortjenesten til aksjonærene. Inntektene helles i stedet for nytt utstyr, konstruksjon eller oppkjøp, og brukes til å subsidiere medisinsk behandling som taper penger.

En arbeidsgivergruppe i Madison, Wis., Presenterte Gundersen med et annet alternativ: Kutt prisene det koster pasienter.

Da Gundersen avsluttet sine kostnadsvurderinger, nærmet gruppen kjent som Alliansen det med et ultimatum. Sykehus andre steder i Wisconsin med resultater av god kvalitet hadde i gjennomsnitt kuttet utskiftning av kneet med mer enn 20% for å vinne sin virksomhet, sa arbeidsgivergruppen. Gundersen kunne gjøre det samme, eller risikere å miste pasienter.

Alliansen gikk inn i La Crosse bare året før, men fotfeste vokste. Arbeidsgivergruppen representerer 5600 mennesker i La Crosse og 88.000 mennesker i tre stater.

«De hadde et nummer de var fokusert på,» sa Susan Rochholz, direktør for administrert omsorg for Gundersen Health System. «Vi måtte finne ut om vi kunne leve med det.»

Sykehusledere mente lignende krav fra andre betalere ville følge. Et bud på Alliansens virksomhet ville være en testkjøring.

Ledere veide et prisavslag ved å vurdere de nye besparelsene fra forbedret effektivitet og å ta høyde for overheadkostnader, inkludert menneskelige ressurser, vedlikehold og verktøy, samtidig som de holdt en øye med fortjenestemarginene.

Til slutt senket Gundersen prisen for Alliance-arbeidsgivere. Sykehuset nektet å opplyse om den forhandlede prisen, men sa at det fortsatt tjener penger på prosedyrene det gjør for Alliance-medlemmer. Alliansen nektet også å avsløre detaljer. Gundersens listepris for kneoperasjonen, uten kirurg og anestesilege, falt i 2017 med 7%, noe den tilskriver kortere sykehusopphold.

«Jeg tror ikke vi vil si at vi var for overbelastet, ”Sa Dr. Scott Rathgaber, administrerende direktør i Gundersen Health System, om den tidligere prisen pasientene betalte.” Vi var ineffektive. Vi visste ikke det. ”

Hos Wieser Brothers, en totalentreprenør i nærheten i La Crescent, Minn., Som er en del av Alliansen, vil avtalen med Gundersen redusere prisen på kneoperasjoner for ansatte. Den forventer at rabatten er større enn 30% av listeprisen.

Ledere i selskapet, som har nesten 200 personer registrert i helseforsikringsplanen, beskrev prisnedgangen som velkommen, men forvirrende.

Medstifter Jeff Wieser sa at selskapet sporer sine egne kostnader i små detaljer – ned på bekostning av brannslokkingsapparater, toaletttilbehør og midlertidige telefoner, ville det trengt å konkurrere om jobber som en nylig for å ombygge en videregående skole i Minnesota. Wieser bruker programvare for å spore arbeidskraft; ber om konkurrerende bud fra underleverandører; og spesifiserer forsyninger.

«Det er ingen grunn til at de ikke kan drive en virksomhet som vi gjør,» sa Wieser.

—Tom McGinty bidro til denne artikkelen.

Skriv til Melanie Evans på [email protected]