Selv om kroppsmasseindeksen (BMI) klassifiserer deg som sykelig overvektig, betyr det ikke at helseforsikringsselskapet ditt vil godkjenne bariatrisk Det er mer komplisert enn det.

Det er ingen tvil om at amerikanerne blir tyngre. Ifølge sentrene for sykdomskontroll og forebygging doblet fedme blant voksne de siste 30 årene. Nesten 40% av voksne regnes som overvektige. Minst 20% av voksne i alle delstater er overvektige.

Mange har vendt seg til bariatrisk kirurgi kombinert med en endring i kosthold og trening som en måte å gå ned i vekt. American Society for Metabolic & Bariatrisk kirurgi (ASMBS) anslår at dødeligheten for bariatrisk kirurgi etter 30 dager er omtrent 0,13% – eller en av 1000 personer. ASMBS uttaler også at denne dødeligheten er lavere enn andre operasjoner, for eksempel kirurgi i galleblære og hofteutskiftning.

Fordelene ved bariatrisk kirurgi oppveier langt risikoen. Kirurgi kan øke forventet levealder med opptil 89%. Og etter operasjonen går pasientene langt bedre enn de hadde gjort uten den.

Fedme-relaterte problemer som ofte forbedres som et direkte resultat av operasjonen:

• Høyt blod trykk
• Søvnapné
• Astma
• Pusteforstyrrelser
• Artritt
• Kolesterolavvik
• Gastroøsofageal reflukssykdom
• Fet leversykdom
• Venøs stasis
• Urinstressinkontinens

Bariatrisk kirurgi omfatter operasjoner på mage, for eksempel:

• Gastrisk bypass (åpen og laparoskopisk)
• Laparoskopisk justerbar gastrisk banding
• Biliopankreasavledning

Disse prosedyrene begrenser dramatisk ens evne til å spise, og forårsaker dermed vekttap. De som gjennomgår disse prosedyrene, kommer opp med en mindre mage som bare kan holde noen få unser. Å spise for mye kan få personen til å føle seg syk.

I tillegg endrer noen vekttapskirurgier fordøyelsesprosessen, noe som begrenser absorpsjonen av kalorier og næringsstoffer.

Du vil sannsynligvis også ta del i ernærings- og atferdskurs for å hjelpe deg med operasjonen og livet etter operasjonen.

Vekttapskirurgiske krav

Bariatrisk og gastrisk bypassoperasjon er ikke for alle. Du trenger å oppfylle kriteriene for å bli ansett som kandidat.

Mayo Clinic sa at folk som vanligvis er kvalifiserte for vekttapskirurgi:

• Har mislyktes i å gå ned i vekt etter å ha forbedret dietten og trening
• Har en BMI på 40 eller høyere
• Har en BMI på mellom 35 og 40 og vektrelaterte helseproblemer, som type 2 diabetes og høyt blodtrykk

Hvis BMI er under 35, kan du fremdeles være kvalifisert hvis vekten din fører til store vektrelaterte helseproblemer.

Dr. Richard A. Perugini, kirurg og direktør av Bariatric Surgery Department of UMass Medical Center i Worcester, MA, sa at det ikke alltid er tallene som får en person til å bestemme seg for å bli operert.

«Utbruddet av medisinske tilstander, spesielt type 2 diabetes mellitus, er vanlige utløsere. Bariatrisk kirurgi er trolig det kraftigste verktøyet for å behandle diabetes. Det fører til forbedret kvalitet og levetid. For andre er målet å leve et mer aktivt liv, kanskje å leke med barn eller barnebarn, «sa han.

Perugini understreket imidlertid at ikke alle som ønsker operasjonen blir godkjent. Sykehuset hans screener enkeltpersoner for å se om de er kvalifiserte. Dette inkluderer å sjekke med den enkelte forsikringsselskaps kriterier for kirurgi og atferdshelsevurderinger.

«Vi prøver å være tilpasset sosiale støttestrukturer. Noen medisinske tilstander, som skrumplever, alvorlig hjerte- eller lungesykdom, krever grundig evaluering og behandling før du utfører bariatrisk kirurgi, ”sa han.

Hvor mye koster vekttap operasjonskostnad?

Den gjennomsnittlige bariatriske kirurgien koster $ 17 000 til $ 26 000, ifølge ASMBS. Monteringsbevis viser at kirurgi for sykelig fedme kan være mer kostnadseffektivt enn å behandle tilstandene som skyldes fedme. Imidlertid, selv med legens anbefaling, kan det hende at helseforsikringen din ikke betaler for operasjonen.

Den nøyaktige kostnaden varierer etter operasjon, omstendigheter og potensielle komplikasjoner. Imidlertid anslår ASMBS at operasjonen vanligvis fører til lavere helsekostnader og forbedret arbeidstakers produktivitet, noe som er årsakene til at helseplaner vanligvis godkjenner operasjonen hvis du kvalifiserer.

Betaler helseforsikring for bariatrisk kirurgi?

Helseforsikringsselskaper betaler generelt for bariatrisk kirurgi hvis du oppfyller kravene.

ASMBS sa de vanligste årsakene til at pasienter ikke gjennomgår laparoskopisk gastrisk bypassoperasjon er forsikringsnektelse og får ikke forhåndsgodkjenning før prosedyren. Forsikringsselskaper nekter om lag 25% av pasientene som vurderer bariatrisk kirurgi tre ganger før de gir godkjenning. Hvis du vurderer bariatrisk kirurgi og vil at helseforsikringen din skal betale for det, Du må kanskje hoppe gjennom noen få ringer.

Perugini sa imidlertid at ikke la forsikring skremme deg bort fra prosedyren.

«I de aller fleste tilfeller er forsikring dekker bariatrisk kirurgi. Kontakt forsikringsselskapet for å avgjøre om valgbariatrisk kirurgi er en dekket fordel gjennom planen din, «sa han.» Og hvis saken din nektes av en forsikring, er det en ankeprosess. «

Kjenn vilkårene for politikken din før du planlegger bariatrisk kirurgi. Er fedmeoperasjon spesielt ekskludert i policyen din? Trenger du forhåndsgodkjenning?

Forsikringsselskapet ditt vil sannsynligvis kreve full medisinsk opparbeidelse sammen med anmodningen om forhåndsgodkjenning. De vil vil sannsynligvis også dokumentere legetilsynte vekttapforsøk. Forsikringsselskaper dekker sjelden vekttapsprogrammer selv; programmer som Weight Watchers og Jenny Craig teller ikke.

Du vil finne ut nøyaktig fra forsikringsselskapet ditt dokumenter du ber om forhåndstillatelse. Forsikringsselskaper krever forhåndsgodkjenning for mange prosedyrer og tester som en måte å redusere det de anser unødvendig. Uansett, forvent at det vil innebære volum papirarbeid. Legen din vil hjelpe deg og kan til og med jobbe med forsikringsselskapet for å få godkjenning.

Dekningen for vekttapskirurgi varierer mye, og det samme gjør forsikringsselskapenes definisjoner av «medisinsk nødvendig.» Her er informasjon fra to store forsikringsselskaper – Aetna og CIGNA.

Aetna

Aetna tilbyr ikke noen individuell helseplan som dekker bariatrisk kirurgi. De fleste Aetna-gruppens HMO- og POS-planer ekskludere dekning av kirurgiske operasjoner, prosedyrer eller behandling av fedme med mindre det er godkjent av Aetna.

For Aetna-planer som dekker bariatrisk kirurgi, er her et sammendrag av kriteriene for godkjenning av gastrisk bypass:

Pasienten må være sykelig overvektig i minst to år, med en BMI på 40 eller mer eller ha BMI større enn 35 sammen med noe av følgende: koronar hjertesykdom, type 2 diabetes mellitus, klinisk signifikant obstruktiv søvnapné eller medisinsk ildfast hypertensjon.

I tillegg til det må du:

• Har forsøkt vekttap tidligere uten vellykket langsiktig vektreduksjon
• Har deltatt i et «legetilsynet ernærings- og treningsprogram» eller et «tverrfaglig kirurgisk forberedende regime», hver med sine egne kriterier.

Hele listen er tilgjengelig på Aetna-nettstedet under Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

CIGNA sa bariatrisk kirurgidekning er et alternativ som er tilgjengelig under Cignas medisinske planer, og klienter kan velge å inkludere det. Akkurat nå har de fleste CIGNA-kunder i arbeidsgiversponserte planer den dekningen.

Nesten alle planer dekker fedmeundersøkelse, atferdsrådgivning og ernæringsundersøkelse og rådgivning som standard.

Når kvalifisert for dekning under fordelen, må du oppfylle medisinsk nødvendighet. Noen planer velger å ha et maksimum på dollar, mens andre ikke gjør det. Statlige mandater og reglene om rimelig omsorg påvirker muligheten til å bruke et dollarmaksimum.

Når CIGNA-dekning er tilgjengelig, kreves det at en pasient har:

• Oppnådd alder 18 eller full skjelettvekst.
• En BMI på mer enn 40 i minst de siste 24 månedene eller en BMI på 35-39,9 i minst de siste 24 månedene pluss minst en klinisk signifikant fedmerelatert comorbiditet, slik som diabetes type 2 eller pulmonal hypertensjon.
• Aktiv deltakelse de siste to årene i et legestyrt program for vektkontroll.
• En evaluering de siste 12 månedene, inkludert en vurdering av en kirurg som er kvalifisert til å utføre bariatrisk kirurgi som anbefaler kirurgisk behandling, en egen medisinsk evaluering som anbefaler bariatrisk kirurgi, klarering for kirurgi av en mental helsepersonell og ernæringsevaluering av en lege eller registrert diettist.

CIGNA dekker også medisinsk nødvendig reversering for bariatrisk kirurgi når en pasient har komplikasjoner. Under visse omstendigheter dekker det også revisjon av en tidligere bariatrisk prosedyre når pasienten ikke har mistet tilstrekkelig vekt.

For å være fullt forberedt på prosessen sa CIGNA at pasientene skulle planlegge regelmessige kontroller; være oppmerksom på BMI; overvåke blodtrykket; trening; og dra full nytte av forebyggende tjenester, for eksempel fedmeundersøkelse, rådgivning og diabetesforebyggende programmer som er tilgjengelige uten ekstra kostnad.

Når bariatrisk kirurgi er nødvendig og medisinsk nødvendig, bør kundene konsultere dekningsdokumenter, ringe bærer eller arbeide gjennom legen sin for å verifisere dekning og eventuelle begrensninger før du fortsetter operasjonen. finnes et bredt utvalg av prosedyrer. Dette sikrer at kunder med dekning har tilgang til den mest passende bariatriske kirurgiske tilnærmingen som er spesifikk for deres tilstand og behov.

Dekker Medicare bariatrisk kirurgi?

Medicare dekker noen vekttapskirurgier, inkludert laparoskopisk bandingkirurgi og gastic bypass-kirurgi.

Du må oppfylle kravene og anses som alvorlig overvektig. Du og legen din må få forhåndsgodkjenning for vekttapskirurgi.

I likhet med andre forsikringsselskaper, vil Medicare sannsynligvis kreve et BMI på minst 35, vekten din må også forårsake alvorlige helseproblemer, og du har prøvd i årevis å gå ned i vekt gjennom dietten og trening.

Hvor lang tid tar det Medicaid å godkjenne vekttapskirurgi?

Medicaid tillater også vekttapskirurgi hvis du oppfyller kriteriene, men nylige studier viser at godkjenning tar lenger tid.

Forsikringsselskaper tar vanligvis en måned på å godkjenne vekttap. Ventetider på Medicaid-godkjenning kan imidlertid ta fem måneder eller mer. I løpet av den tiden vil Medicaid gjennomgå dine poster og innspill fra legen din før du tar avgjørelsen.

Hva du skal gjøre hvis du blir avvist for bariatrisk kirurgi

Selv om policyen din dekker bariatrisk kirurgisk dekning, må du gjøre deg klar for en mulig lang skadeprosess. I beste fall trenger du hauger med dokumentasjon for å vise at operasjonen er medisinsk nødvendig for deg.

Eller du kan støte på store sperringer. For CIGNA er hovedårsaken til nektelse at forsikringsselskapet ikke gjør det. mener medlemmet oppfylte de nødvendige kriteriene. I andre tilfeller kan det hende at en arbeidsgiver ikke inkluderer bariatrisk kirurgi i planen.

Hvis planen din ikke utelukker dekning og du blir nektet, anke den. Du vil sannsynligvis trenger å gi ytterligere dokumentasjon på ditt behov for operasjonen som medisinsk nødvendig.

Alle helseforsikringsplaner bør ha en klar ankeprosess. Finn ut hva det er og følg instruksjonene. Du kan bare ha en begrenset tid fra datoen du ble nektet eller hadde prosedyren for å få en klage i gang, muligens bare 60 dager. Avhengig av planens prosedyre, kan det hende du må starte med en telefonklage og deretter gå til en skriftlig anke.

CIGNA sa at hvis en kunde har dekning, men medisinsk nødvendighet ikke ble oppfylt og en nektelse ble utstedt, en medisinsk ne cessity-anke er tilgjengelig for medlemmet eller leverandøren. Nektelsesbrevet vil gi kontaktinformasjon og instruksjoner for å starte anken.

Hvis du tenker på å anke:

• Et godt sted å starte er selskapets menneskelige ressurser. avdeling hvis forsikringen din er gjennom arbeidsgiveren din HR kan sjekke om polisen faktisk dekker operasjonen og kan kontakte forsikringsselskapet.
• Hvis du gjennomgår anken, må du snakke med legen din og samle inn informasjon som kan hjelpe deg. Be for eksempel legen din om et brev om hvorfor operasjonen er nødvendig. Noen bariatriske kirurger har til og med «appelleeksperter» på ansatte som har erfaring i å få krav betalt etter avslag. Samle medisinske journaler som kan hjelpe. Tenk på familiens medisinske historie.
• Lag et brev som fokuserer på avgjørelsen og hvorfor forsikringsselskapet bør revurdere. Hold det til fakta. Ikke kom inn på noen følelsesmessige grunner til at forsikringsselskapet skal godkjenne det.
• Hold nøye oversikt over kontakten din med forsikringsselskapet og anken din.
• Hvis det avslås igjen, se om det er andre ankeprosess eller en ekstern anke.
• Hvis du fremdeles blir nektet, kontakt ditt statlige forsikringsdepartement. Avdelingene har ansatte som hjelper forbrukere med nektelse.

Hvis du har prøvd alt og fortsatt blir nektet, er det noen andre muligheter:

1. Hvis HMO-planen din ikke dekker fedmeoperasjon, bytt til en PPO-plan ved åpen innmelding hvis PPO-planen dekker den.
2. Bytt til ektefellens plan hvis den gir dekning.
3. Få en ny jobb. Enkelte store arbeidsgivere dekker vekttapskirurgi som en forpliktelse til ansattes helse.
4. Vurder å betale ut av lommen og spør kirurgens kontor om betalingsplaner. Ifølge ASMBS er det også lån tilgjengelig .

Perugini hadde noen råd til de på gjerdet.

«Bariatrisk kirurgi er et kraftig verktøy. Det største rådet jeg kan gi er at langsiktig suksess skyldes sunne vaner. Vi må alle bruke sunne vaner. Dette gjelder både pasienter og utøvere som fungerer i vektsenteret. Vi trenger å planlegge å spise hyppige måltider. Vi trenger å spise mat av god kvalitet. Vi trenger å være aktiv.

«Jeg føler meg imidlertid det viktigste med å gjøre sunn vaner en varig del av livene våre er at de skal ha det bra. Vi som mennesker gjør det ikke bra med deprivasjon. Vi burde kunne nyte måltidene våre. Trening skal være en opplevelse som får oss til å føle oss bra og som vi ser frem til. Og hvis og når livet gir oss spesielt stressende utfordringer, hjelper det å ha et støttesystem å stole på, «sa han.