Siden begynnelsen av HIV-epidemien har kondomer vært en hjørnestein i vårt HIV-forebyggende arbeid – ofte fremmet som den mest effektive måten å forhindre seksuell overføring av viruset. Imidlertid har antallet HIV-forebyggende alternativer de siste årene økt, og noen mennesker er interessert i eller bruker allerede nyere strategier. Som et resultat blir frontlinjetjenesteleverandører stilt utfordrende spørsmål: Er kondomer den mest effektive strategien tilgjengelig? Hvordan sammenlignes de med andre strategier? Denne artikkelen utforsker bevisene for hvor effektivt kondomer forhindrer HIV-smitte og implikasjonene for hiv-forebyggende meldinger.

Kondomer 101

Kondomer er fysiske barrierer som brukes under sex for å forhindre at deler av kroppen som er sårbare for HIV-infeksjon (som penis, skjede, endetarm og munn) kommer i kontakt med væsker som kan inneholde HIV og andre infeksjoner. Vi har for øyeblikket to hovedtyper av kondom: den mannlige kondomen (også kjent som den ytre kondomen) og den kvinnelige kondomen (også kjent som den indre eller innsettende kondom).

Hva er de laget av? De fleste hann- og hunnkondomer er laget av nitril, latex, polyisopropen eller polyuretan, som alle ikke kan trenges gjennom av virus og bakterier som forårsaker seksuelt overførbare infeksjoner (STI), inkludert HIV.1 Lammeskinnkondomer, som er laget av sauens tarm, kan penetreres av bakterier og virus, og bør derfor aldri brukes til å forhindre smitte av HIV.

Til smøre eller ikke smøre? Seksuelle smøremidler brukes ofte i kombinasjon med kondomer for å øke gleden. Bruk av smøremiddel anbefales også for å redusere friksjon som kan forårsake brudd, spesielt under analsex. Vann- og silikonbaserte smøremidler er trygge å bruke med alle kondomer, men oljebaserte smøremidler kan svekke integriteten til latex- og polyisopropenkondomer og øke risikoen for at kondomet går i stykker.

Bruk av kondomer riktig og konsistent

Siden kondomer er ugjennomtrengelige for virus, burde vi ikke forvente at de skal være 100% beskyttende mot HIV? Dessverre er det ikke så enkelt. Som med alle typer forebyggingsstrategier, fungerer kondomer bare hvis de brukes riktig og konsekvent. Inkonsekvent bruk kan i stor grad redusere deres evne til å forhindre HIV-smitte.

Feil bruk av kondomer kan også svekke deres effektivitet. For eksempel kan noen bruke kondomer som er for små eller for store, skadet eller utløpt; rull ut kondomer før du setter dem på; ikke klem spissen når du setter dem på; bruk skarpe gjenstander for å åpne kondompakker; ikke bruk nok smøring i kombinasjon med kondomer eller bruk oljebasert smøring med latex- eller polyisopropenkondomer; eller hold ikke kanten på kondomet når du trekker den ut. Alle disse kan potensielt øke risikoen for HIV-smitte ved å føre til at kondom går i stykker, glir eller lekker.

Feil bruk av kondom kan også ha form av å sette på kondom sent (etter at samleie har startet), fjerne kondom tidlig (før utløsning har skjedd) eller sette kondom på innsiden og ut og deretter vende den over til bruk. Hvis kondom brukes feil på disse måtene, kan HIV-overføring forekomme selv om kondomet ikke går i stykker, glir eller lekker.

En nylig litteraturgjennomgang av 50 studier viste at feil bruk av mannlige kondomer er overraskende vanlig.2 For eksempel:

• Studier fant at 17 til 51% av deltakerne rapporterte at de ikke hadde på seg kondom før etter at samleie hadde startet.
• Noen studier rapporterte også høyt frekvenser av kondomproblemer, som brudd (0 til 33%), glidning (0 til 78%) og lekkasje (0 til 7%), noe som kan føre til HIV-smitte. Feil i bruk av kondom kan være delvis ansvarlig for disse problemene. For eksempel rapporterte 24 til 46% av deltakerne at de ikke klemte spissen av kondomet, og 16 til 26% rapporterte å bruke kondom som ikke var smurt.

Hvor ofte knekker, glir eller lekker kondomer når de brukes perfekt på alle mulige måter? Vi vet ikke og vil sannsynligvis aldri. Når kondomer brukes riktig, er hastigheten på brudd, glid og lekkasje sannsynligvis ganske lav. Forskning viser at utdannelse og mer erfaring med bruk av kondomer kan bidra til lavere frekvenser av kondomsvikt.3 , 4

Så hvor effektive er mannlige kondomer?

Det beste beviset vi har om effektiviteten til mannlige kondomer kommer fra en analyse av 14 observasjonsstudier som registrerte heterofile serodiskordante par (hvor en partneren er HIV-positiv og den andre er HIV-negativ).5 Analysen sammenlignet frekvensen av overføring av HIV mellom par som sa at de alltid brukte mannlige kondomer, og frekvensen blant par som sa at de aldri brukte mannlige kondomer. Analysen fant at frekvensen av HIV-overføring var 80% lavere blant par som rapporterte at de alltid brukte kondom.

For mange mennesker som arbeider med HIV-forebygging, kan en effektivitetsrate på 80% være lavere enn du trodde eller tidligere fortalte klienter og pasienter. Det er imidlertid viktig å ta i betraktning begrensningene ved denne analysen når vi tolker resultatene. Det er tre grunner til at denne analysen kan få kondomer til å se mindre effektive ut enn de kan være:

• Feil bruk. Parene som sa at de alltid brukte kondom, har kanskje ikke brukt kondomer riktig _._ Dette ville økt risikoen for HIV-smitte og redusert kondomseffektivitet.
• Inkonsekvent bruk. Parene som sa at de alltid brukte kondom, kan i virkeligheten ikke alltid bruke dem! Noen av parene kan ha hatt problemer med å huske hvor ofte de brukte kondom eller følte seg ukomfortable med å si at de ikke brukte kondom. Dette ville økt risikoen for HIV-smitte og gjort at kondomer virket mindre effektive.
• Forskjeller i atferd. Den risikotagende oppførselen til parene som sa at de alltid brukte kondom, kan ha vært forskjellig fra de parene som sa at de aldri bruker kondomer. For eksempel kan par som rapporterte at de alltid brukte kondom, ha engasjert seg i atferd som økte risikoen for HIV-overføring, for eksempel å ha sex oftere eller delta i høyere risikotyper. Hvis dette var tilfelle, ville denne oppførselen ha økt risikoen for HIV-smitte, noe som gjør at kondomer ser ut til å være mindre effektive. Det er også mulig at personer som rapporterte om at de aldri brukte kondom, kan ha oppført seg i atferd som setter dem i lavere risiko for HIV-smitte, for eksempel å ha sex sjeldnere eller bare delta i lavere risikotyper (for eksempel oral sex). Hvis dette var tilfelle, ville dette få det til å se ut som om det var mindre forskjell i HIV-smittehastighet mellom de to gruppene og gjøre kondomer mindre effektive.

Gitt disse begrensningene, reflekterer estimatet på 80% sannsynligvis ikke hvor effektive kondomer kan være for å forhindre heteroseksuell HIV-overføring. Hvis det brukes konsekvent og riktig, er kondomeffektivitet sannsynligvis mye høyere.

Er det samme for menn som har sex med menn?

Er mannlige kondomer også effektive til å redusere HIV-overføring når de brukes av homofile menn eller andre menn som har sex med menn? Flere studier har utforsket dette spørsmålet og anslått en lignende effektivitetsrate på 70 til 80% for con sistent kondombruk under analsex.6-8 Disse studiene er imidlertid påvirket av de samme tre begrensningene som studier av heterofile par – feil bruk, inkonsekvent bruk og forskjeller i atferd. Så effektivitetsgraden for konsistent og korrekt bruk av kondom under analsex er sannsynligvis høyere.

Hva med kvinnelige kondomer?

Ingen studier har evaluert effektiviteten av kvinnelige kondomer for å forhindre HIV-smitte under vaginal sex eller analsex. Forskning viser imidlertid at de er like effektive som mannlige kondomer til å forhindre andre sykdommer.9-11

Det utvidende verktøyet for forebygging av HIV

I løpet av det siste tiåret har antallet tilgjengelige HIV-forebyggingsalternativer for å redusere risikoen for HIV-smitte har økt. Noen av disse strategiene skaper mye spenning fordi de kan gi et alternativ for folk som ikke vil eller ikke kan bruke kondomer. Disse inkluderer følgende:

• Antiretroviral behandling – noe som reduserte risikoen for HIV-smitte med 96% blant heterofile serodiskordanter par i en randomisert kontrollert studie (RCT) .12
• Pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) – som reduserte risikoen for HIV-smitte med 40 til 70% for homofile menn13 og heteroseksuelle menn og kvinner14,15 i RCTs. Videre analyse antydet at PrEP kan ha redusert hiv-risikoen med opptil 90% blant de som alltid tok pillene sine. 13,14
• Etter eksponering profylakse (PEP) – som reduserte risikoen for HIV overføring med opptil 80% i en observasjonsstudie av helsearbeidere utsatt for HIV på arbeidsplassen.16
• Observasjonsstudier antyder at atferdsstrategier som serosortering, strategisk posisjonering av uttak kan redusere risikoen for HIV-smitte litt.17

Mennesker som ønsker å bruke, eller allerede bruker, disse strategiene vil kanskje vite hvor effektive de er sammenlignet med kondomer. Disse spørsmålene kan være utfordrende å svare på, og det er viktig at vi i svarene våre ikke sammenligner epler og appelsiner. For eksempel kan det være problematisk å sammenligne resultater fra forskjellige typer studier.Noen av de nye forebyggingsstrategiene ble evaluert ved hjelp av en RCT, mens kondomer ble evaluert ved hjelp av observasjonsstudier. Å sammenligne resultatene fra disse to studiene kan være problematisk av flere grunner:

• I RCTs randomiseres de to gruppene for å sikre at det ikke er noen forskjell mellom gruppene annet enn om de fikk intervensjonen eller ikke. Dette er viktig fordi vi vet at hver gruppe skal ha lignende risikeatferd, og at ingen av gruppene skal ha mer eller mindre sannsynlighet for å få HIV. Imidlertid, i observasjonsstudier (som de som ble brukt til å vurdere kondom), kunne en gruppe ha sex oftere eller delta i risikofylt sex. Dette kan påvirke resultatene og gjøre at en strategi, for eksempel kondom, ser ut til å være mindre effektiv enn den faktisk er.
• RCTs skaper «ideelle» forhold som kan gjøre at en strategi virker mer effektiv enn den ville vært i den virkelige verden.» For eksempel støttes RCT-deltakere for å sikre at de bruker strategien riktig, og alle deltakerne får en omfattende pakke med forebyggingstjenester, inkludert STI-testing og behandling, gratis kondomer, og intensiv rådgivning om overholdelse og risikoreduksjon. Derimot gir observasjonsstudier, som de som brukes til å evaluere kondomer, generelt ikke deltakerne ekstra støtte. Derfor er disse resultatene kanskje ikke direkte sammenlignbare med resultatene fra RCT.

Når det gjelder å sammenligne effektiviteten til to forebyggingsstrategier, må vi ta hensyn til forskningsdesignet som ble brukt til å måle den effektiviteten. De fleste nye forebyggingsstrategier, for eksempel PrEP eller behandling som forebygging, er evaluert ved hjelp av RCT, som kan fortelle oss om effektiviteten til strategien under «ideelle forhold.» Dessverre vet vi ikke hvor effektive kondomer ville være under de ideelle forholdene til en RCT. Vi har imidlertid god grunn til å tro at de ville være mer enn 80% effektive når de brukes konsekvent og riktig.

Implikasjoner for HIV-forebygging meldinger

Selv om det er spenning rundt nye hiv-forebyggingsstrategier, tryggere sex-meldinger og forebyggende rådgivning må understreke at riktig og konsekvent bruk av kondomer er fortsatt den mest effektive metoden for å forhindre seksuell smitte av hiv (annet enn avholdenhet og langsiktig gjensidig monogami mellom to personer med samme HIV-status).

Når du svarer på spørsmål om kondoms effektivitet, er det viktig å understreke at de har flere fordeler i forhold til andre alternativer. Viktige meldinger inkluderer følgende:

• Hvis kondom brukes riktig og det ikke går i stykker, glir eller lekker, så er det praktisk talt 100% beskyttende. Det er imidlertid fortsatt en mulighet for at kondomer vil knekke, skli eller lekke selv når de brukes riktig. Kondomer eliminerer ikke risikoen for HIV-smitte.
• Kondomeffektivitet er ikke avhengig av nøyaktig kunnskap om en persons HIV-status, i motsetning til serosortering , som krever nøyaktig kunnskap om begge partneres hiv-status – noe det ofte er vanskelig å vite med sikkerhet.
• Målet med noen andre strategier – som PEP, PrEP eller å ha en uoppdagelig virus belastning – er å redusere risikoen for en eksponering som fører til en infeksjon, kondomer forhindrer at eksponering for HIV oppstår i utgangspunktet.
• Andre forebyggingsalternativer kan være mindre effektive hvis en av partnere har en STI, en høyere virusbelastning eller andre biologiske faktorer som påvirker HIV-risikoen, mens kondomeffektivitet ikke påvirkes redigert av disse.
• Hvis de ikke går i stykker, glir eller lekker, kan kondomer redusere risikoen for HIV-smitte for både anal og vaginal sex til samme nivå. Imidlertid kan risikoen for HIV-overføring mens du bruker PrEP eller når virusbelastningen ikke kan oppdages, være høyere for analsex enn for vaginal sex. (Dette er fordi analsex har høyere risiko for overføring av HIV enn vaginal sex.18).
• Kondomer reduserer også risikoen for andre kjønnssykdommer, som gonoré, klamydia, herpes og syfilis.19 Selv om andre strategier kan redusere risikoen for HIV-smitte, reduserer de ikke risikoen for STI-smitte. Dette er viktig fordi kjønnssykdommer kan øke en persons risiko for HIV-smitte.20
• Kondomer kan redusere risikoen for utilsiktet graviditet.
• Kondomer er billigere, lettere tilgjengelig og mindre giftig enn strategier som involverer antiretrovirale medisiner, som PEP og PrEP.

Til tross for fordelene med kondom, kan vi ikke se bort fra den viktige rollen andre forebyggingsstrategier kan spille for å hjelpe noen med å redusere risikoen for HIV-smitte. Kondomer er ikke uten ulemper, og disse kan gjøre det vanskelig for folk å bruke dem konsekvent og riktig.For eksempel kan det være vanskelig å forhandle om kondom, kondomer kan redusere seksuell nytelse og intimitet, de trenger å være tilgjengelig på samleiet, de kan være vanskelige å bruke når de er påvirket av alkohol eller narkotika, og de tillater ikke en kvinne å bli gravid. Av disse grunnene kan noen velge å redusere risikoen for HIV-overføring på andre måter.

Konklusjon

HIV-forebyggende innsats må fokusere på å hjelpe mennesker med å vedta forebyggingsstrategier som er passende for deres omstendigheter og vil være mest effektive for dem. Hvis folk har problemer med å bruke kondom eller har problemer med kondombrudd, glidning eller lekkasje, kan rådgivning hjelpe dem med å bruke kondomer mer konsekvent og riktig.

Samtidig kan alternative strategier for å redusere risikoen for HIV overføring må kanskje diskuteres med disse klientene. Når man utforsker andre forebyggingsalternativer, er det viktig å tydelig forklare begrensningene, faktorer som kan redusere effektiviteten og hvordan en person kan holde risikoen for HIV-smitte så lav som mulig mens man bruker disse strategiene. Ingen strategi – inkludert kondomer – er 100% effektiv, alle har sine begrensninger og kan mislykkes på forskjellige måter. Siden kondomer gir mindre enn 100% beskyttelse, vil bruk av andre strategier i kombinasjon med kondomer bidra til å redusere en persons samlede risiko for HIV-smitte. Men hvis en klient eller pasient reduserer kondombruk til fordel for en mindre beskyttende strategi, kan de øke den samlede risikoen for HIV-smitte.

Ressurser

AIDSMAP – Fungerer kondomer?

CATIE Nyheter – Høy prevalens av feil og problemer med bruk av kondom – implikasjoner for hiv-forebygging meldinger : Spørsmål & Svar

James Wilton er koordinator for biomedisinsk vitenskap om HIV-forebyggingsprosjekt ved CATIE. James fullfører for tiden sin mastergrad i folkehelse i epidemiologi ved University of Toronto og har fullført en lavere grad i mikrobiologi og immunologi ved University of British Columbia.