May-Thurner syndrom – også kalt iliocaval compression syndrome, Cockett syndrom eller iliac vein compression syndrom – forekommer sekundært til kompresjon av venstre iliac ven av den overordnede høyre hjerterarterien. Virchow var den første forfatteren som ble kreditert for å beskrive komprimering av iliac vener. Det var først i 1957 at May og Thurner tok mye oppmerksomhet mot den anatomiske varianten som ble ansett som ansvarlig for Virchows observasjon. De fant at høyre iliac arterie komprimerte venstre iliac vene mot den femte korsryggen i 22–32% av 430 kadaver.1 Disse begrepene kan brukes om hverandre, men de beskriver alle fenomenet venstresidig kompresjon av høyre iliac arterie som forårsaker venstre iliofemoral dyp venøs trombose (DVT).

Etiologi og forekomst

Forekomsten av May-Thurner syndrom er ukjent og varierer fra 18–49% blant pasienter med venstre-sidet DVT i nedre ekstremiteter .2 Nærmere 600 000 sykehusinnleggelser skjer i USA hvert år på grunn av DVT. DVT er mer vanlig i venstre underekstremitet enn høyre, og May-Thurner syndrom anses å være en risikofaktor for pasienter med venstre-sidig iliofemoral DVT. May og Thurner postulerte at de kroniske pulsasjonene i den overordnede høyre hjerterarterien førte til utvikling av en «spur» i venveggen, og at denne spurgen ville resultere i delvis venøs obstruksjon (Figur 1). Kronisk traume på innsiden av venveggen på grunn av tilstøtende arterielle pulsasjoner fører til akkumulering av elastin og kollagen, noe som bidrar til dannelse av spor.3 I tillegg til de kroniske arterielle pulsasjonene, fører mekanisk kompresjon av iliacvenen av den tykkveggede overordnede iliac arterien til omfattende lokal intimal spredning, nedsatt venøs retur og venøs trombose.4 I tillegg til de mekaniske endringene i karveggen, er hyperkoaguerbare tilstander funnet når de blir testet, hos de fleste pasienter. Kolbel et al5 fant underliggende hyperkoaguerbare lidelser hos 67% av pasientene som ble undersøkt før behandling av kronisk iliac vene okklusjon. Venstre iliac vein kompresjon er den vanligste varianten sett i May-Thurner syndrom, men flere andre variasjoner maur er beskrevet i litteraturen. Kompresjon av venstre felles iliac vene av venstre indre iliac arterie, 6 kompresjon av høyre felles iliac vene av høyre interne iliac arterie, 7 kompresjon av underordnet vena cava av høyre felles iliac arterie 8 og høyre-sidet May-Thurner syndrom hos en pasient med en venstresidig inferior vena cava9 har alle blitt beskrevet.

Presentasjon

Pasienter med May-Thurner syndrom har vanligvis ensidig (venstre) ødem i underekstremitet og smerter. En tilbøyelighet for denne lidelsen ses hos unge kvinner i sitt andre til fjerde tiår av livet, etter langvarig immobilisering eller graviditet. På grunn av den kroniske karakteren av sykdomsprosessen, kan pasienter også presentere stigmata assosiert med posttrombotisk syndrom som pigmenteringsendringer, åreknuter, kroniske smerter i bein, flebitt og tilbakevendende hudsår.4 De kliniske stadiene av iliac venekompresjon ble beskrevet av Kim et al., 10 og inkluderer: Stage I, asymptomatisk iliac venekompresjon; Fase II, utvikling av en venøs anspore; Fase III, utvikling av venstre iliac vene DVT.

Diagnose

Diagnosen May-Thurner syndrom er basert på den kliniske presentasjonen av hevelse og smerte i venstre underekstremitet i tilknytning til radiologisk bevis for kompresjon. Når det er sagt, kan det hende at diagnose av May-Thurner syndrom ikke alltid er grei. Doppler-ultralyd vil oppdage om en DVT er tilstede i iliac-karene, men er ikke i stand til å visualisere komprimering og sporer av iliac-venen. Andre diagnostiske modaliteter inkluderer helisk abdominal beregnettomografi (CT), CT venografi, magnetisk resonansvenografi (MRV), intravenøs ultralyd (IVUS) og konvensjonell venografi. Kibbe et al11 brukte spiralformet CT-skanning i magen for å bestemme forekomsten av venstre vanlig iliac venekompresjon i en asymptomatisk populasjon (figur 2). De fant at to tredjedeler av alle studerte pasienter hadde minst 25% kompresjon av venstre iliac vene. Forfatterne konkluderte med at kompresjon av venstre iliac vene kan være et normalt anatomisk funn, og at CT-skanning i magen er nøyaktig for å avgjøre om venstre iliac vein kompresjon er til stede. Det er imidlertid begrensninger for bruken av abdominal CT-skanning for å avgjøre om iliac venekompresjon er til stede. CT-skanningene ble oppnådd i løpet av den arterielle fasen av den intravenøse bolusen, noe som begrenser typen av karrekonstruksjon og analyse som kan utføres. CT-venografi kan brukes som en effektiv tilleggsmodalitet når det er kjent DVT.Chung et al12 fant at CT-venografi var like spesifikk og høysensitiv i diagnosen DVT sammenlignet medultralyd og nøyaktig avgrenset venøs anatomi og omfanget av tilstedeværende tromb. En begrensning av CT-venografi innebærer manglende evne til å kontrollere pasientens volumstatus, noe som kan føre til overvekt av graden av komprimering av venstre hjertekarv hos en dehydrert pasient. Den tradisjonelle «gullstandarden» for diagnose av May-Thurner syndrom er konvensjonell venografi, som kan være diagnostisk og terapeutisk når endovaskulær terapi brukes (figur 3.). Ikke-invasive bildebehandlingsmetoder brukes i økende grad for å diagnostisere DVT og iliac-kompresjon. De nevnte bildemodalitetene kan hjelpe til med å planlegge kateterrettet trombose uten det opprinnelige behovet for konvensjonell venografi.Disse ikke-invasive bildemodalitetene er enkle, effektive og kostnadseffektive til å diagnostisere DVT assosiert med iliakkompresjon.3

Behandlingsmetoder

Pasienter med May-Thurner-syndrom er ofte asymptomatiske, og det kjennes derfor ikke igjen før symptomene utvikler seg. Behandling av symptomatisk May-Thurner-syndrom har utviklet seg gjennom årene fra tradisjonell åpen reparasjon til mindre invasiv endovaskulær reparasjon. Behandlingen tar sikte på å rydde den nåværende tromben for å forhindre posttrombotisk syndrom og for å korrigere den underliggende kompresjonen av venstre iliac vene. Ubehandlet, et betydelig flertall av voksne med May-Thurner-syndrom og trombose utvikler svekkende post-trombotisk syndrom.13 Historisk sett har flere kirurgiske prosedyrer blitt brukt for å lindre symptomene og korrigere den underliggende kompresjonen, som venovenøs bypass med autolog ven, dannelse av en vevsslynge til løft den overordnede høyre iliac arterien, retroposisjonering av iliac arterien og eksisjon av intraluminal spor med patch venoplasty. Tradisjonell åpen reparasjon har gitt varierende resultater, og med fremkomsten av endovaskulær teknologi og teknikk inkluderer hovedstøttebehandling nå en kombinasjon av kirurgiske og endovaskulære tilnærminger. Den første kjente rapporten om behandling av May-Thurner syndrom utelukkende med endovaskulære midler var av Berger14 et al. i 1995, som med suksess plasserte en venøs stent for å avlaste iliac komprimering. Flere påfølgende studier har vist effekt ved behandling av iliac venekompresjon med trombektomi og endovaskulær stenting. 15,16 Den første behandlingen av pasienter med dokumentert iliofemoral trombose ved iliac venekompresjon er å redusere blodproppbelastningen ved bruk av trombektomi. Tradisjonelt ble kirurgisk trombektomi alene brukt. Imidlertid, hvis en stent ikke ble plassert senere, oppstod reokklusjonhos omtrent 70% av pasientene som ble behandlet.17 Kateterrettet trombolyse med urokinase eller t-PA er svært effektiv for å redusere blodproppbelastningen. ved å oppløse den tilstedeværende tromben (figur 4). Lokalisert trombolytisk terapi utføres ofte for å redusere risikoen for større blødninger som kan sees ved bruk av systemisk trombolytisk terapi. Alternativt har mekanisk trombolyse blitt brukt for å redusere lytisk infusjonstid og komplikasjoner. Etter trombektomi brukes angioplastikk med stentplassering for å korrigere den venøse hindringen. Stentimplantasjon kontra angioplastikk alene er mer effektivt for å avlaste venøs obstruksjon.18 Rekanalisering av det involverte segmentet innebærer å føre en ledning gjennom okklusjonen og generelt fordøye karet. Selvutvidelige stenter brukes i venøs system, da de kan dekke lange avstander, er enkle å kappe og har tilstrekkelig holdbarhet. Ballong-utvidbare stenter kan brukes om nødvendig (utilstrekkelig respons på predilatasjon / selvutvidbar stent). Å utvide stenten til den nedre vena cava (IVC) kan gjøres uten å øke risikoen for kontralateral oli okklusjon.19 Imidlertid har noen studier funnet at utvidelse av iliac-stenten under inguinalbåndet i den felles femoralvenen for å sikre venøs innstrømning øke risikoen for in-stent restenose.20,21 Disse resultatene har imidlertid vært kontroversielle, og det er til dags dato ikke enighet om risikoen for venøs stent under inguinalbåndet. Langsiktige 5-årige patentsatser for pasienter som gjennomgår stentimplantasjon varierer fra 74-80% .5,21 Patens kan påvirkes av mengden okklusjon i iliacvenen. Pasienter som har kronisk fullstendig okklusjon (som hos pasienter med May-Thurner) har lavere frekvenser sammenlignet med pasienter med bare stenotiske hindringer.20 Dette har ført til en økning i kombinerte kirurgiske og endovaskulære tilnærminger for pasienter med fullstendig venøs okklusjon sent 1990-tallet og begynnelsen av 2000. Kirurgisk inngrep involverte vanligvis vanlig lårbensvenektomi, fullstendig fjerning av blodpropp med stentplassering. Resultatene vist av Kolbel et al5 og Wahlgren et al22 har vist at nå kan lignende resultater oppnås med endovaskulær stenting alene.Flere komplikasjoner oppstår med endovaskulær stent inkludert stentmigrasjon, stentfraktur, retroperitoneal blødning og tidlig trombose i stent. Pasienter blir rutinemessig antikoagulert etter trombektomi og venøs stentplassering i opptil 6 måneder for å minimere in-stent restenose. Det er flere faktorer assosiert med in-stent-restenose, til tross for bruk av antikoagulasjon, som inkluderer nylig traumer, trombotisk sykdom, trombofili og stenting under inguinalbåndet.23

Konklusjon

May-Thurner syndrom fortsetter å utfordre medisinsk utøvere den dag i dag. Det kan ha svekkende følgevirkninger som følge av posttrombotisk syndrom. Mer og mer blir spiralformet CT-skanning standard for diagnose av iliofemoral venetrombose. Behandling av May-Thurner syndrom har utviklet seg de siste tiårene, og favoriserer endovaskulær behandling som den primære behandlingen. Med tidlig anerkjennelse og aggressiv behandling kan May-Thurner syndrom være en godt administrert sykdom.

1. May R, Thurner J. Årsaken til den overveiende sinistrale forekomsten av trombose i bekkenårene. Angiologi 1957; 8: 419–427.2. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Perkutan angiojet trombektomi i behandling av omfattende dyp venetrombose. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 179–185.3. Oguzkurt L, Ozkan U, Tercan F, Koc Z. Ultrasonografisk diagnose av iliac vein compression (May-Thurner) syndrom. Diag Interv Radiol 2007; 13: 152–155.4. Baron HC, Sharms J, Wayne M. Iliac venekompresjonssyndrom: En ny behandlingsmetode. Am Surg 2000; 66: 653–655.5. Kolbel T et al. Kronisk okklusjon av iliac vener: Midtidsresultater av endovaskulær rekanalisering. J Endovasc Ther 2009; 16: 483–491.6. Dheer S, Joseph AE, Drooz A. Retroperitoneal hematom forårsaket av en bristet bekkenvarix hos en pasient med iliac venecompression syndrom. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 387–390.7. Molloy S, Jacob S, Buckenham T, et al. Arteriell kompresjon av høyre felles iliac vene: En uvanlig anatomisk variant. Cardiovasc Surg 2002; 10: 291–292.8. Fretz V, Binkert A. Kompresjon av Inferior vena cava ved høyre iliac arterie: En sjelden variant av May-Thurner syndrom. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 1060–1063.9. Burke RM, Rayan SS, Kasirajan K, et al. Uvanlig tilfelle av høyresidig May-Thurner syndrom og gjennomgang av ledelsen. Vaskulær 2006; 14: 47–50.10. Kim D, Orron DE, Porter DH. Venografisk anatomi, teknikk og tolkning. I: Kim D, Orron DE (red.) Perifer vaskulær bildebehandling og intervensjon. St Louis (Missouri); Mosby-årsbok; 1992, s 269–349.11. Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin A, et al. Iliac venekompresjon i en asymptomatisk pasientpopulasjon. J Vasc Surg 2004; 937–943.12. Chung JW, Yoon CJ, Jung SI, et al. Akutt iliofemoral dyp venetrombose: Evaluering av underliggende anatomiske abdnormaliteter ved spiral CT-venografi. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 249–256.13. Raffini L, Raybagkar D, Cahill AM, et al. May-Thurner syndrom (iliac venekompresjon) og trombose hos ungdom. Pediatrisk blodkreft 2006; 47: 834–838.14. Berger A, Jaffe JW, York TN. Iliac kompresjonssyndrom behandlet med stentplassering. J Vasc Surg 1995; 21: 510–514.15. O’Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, et al. Endovaskulær behandling av iliac veincompression (May-Thurner) syndrom. J Vasc Intervent Radiol 2000; 11: 823–836.16. Schwarzbach MH, Schumacher H, Böckler D, et al. Kirurgisk trombektomi etterfulgt av intraoperativ endovaskulær rekonstruksjon for symptomatisk ilio-femoral venøs trombose. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 58–66.17. Mickley V, Schwagierek R, Rilinger N, et al. Venstre iliac venøs trombose forårsaket av venøs ansporing: Behandling med trombektomi og stentimplantasjon. J Vasc Surg 1998; 28: 492–497.18. Whittemore AD, Donaldson MC, Polak JF, Mannick JA. Begrensninger av ballongangioplastikk for venetransplantasjonstenose. J Vasc Surg 1991; 14: 340–345.19. Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting av venøs utstrømning i kronisk venøs kronisk venøs sykdom: Langvarig stentrelatert utfall, klinisk og hemodynamisk resultat. J Vasc Surg 2007; 46: 979–990.20.Neglen P, Tackett TP, Raju S. Venøs stenting over inguinalbåndet. J Vasc Surg 2008; 48: 1255–1261.21. Hood DB, Alexander JQ. Endovaskulær behandling av iliofemoral venøs okklusiv sykdom. Surg Clin North Am 2004; 84: 1381–1396.22. Wahlgren CM, Wahlberg E, Olofsson P. Endovaskulær behandling i posttrombotisk syndrom. Vasc og Endovasc Surg 2010; 44: 356–360.23. Knipp et al. Faktorer assosiert med utfall etter intervensjonsbehandling av symptomatisk iliac vein compression syndrom. J Vasc Surg 2007; 46: 743–748.

Omar Al-Nouri, DO, MS * og Ross Milner, MD§ Fra * Institutt for kirurgi og § Avdeling for vaskulær og endovaskulær kirurgi, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter angående innholdet her.Adresse for korrespondanse: Al-Nouri, DO, MS, Loyola University Medical Center, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153.