Medicare del A dekker opptil 100 dager med «dyktig pleie» -pleie per sykdomsform. Imidlertid er vilkårene for å oppnå medisinsk dekning av et sykehjemsopphold ganske strenge. Her er hovedkravene:

• Medicare-mottakeren må komme inn på sykehjemmet ikke mer enn 30 dager etter sykehusopphold (som betyr innleggelse som innleggelse; «observasjonsstatus» teller ikke ) som i seg selv varte i minst tre dager (ikke medregnet utskrivningsdagen).
• Omsorgen som blir gitt på sykehjemmet må være for den samme tilstanden som forårsaket sykehusinnleggelsen (eller en tilstand som er medisinsk relatert til den ).
• Pasienten må få et «dyktig» omsorgsnivå i sykepleiestedet som ikke kan gis hjemme eller på poliklinisk basis. For å bli ansett som «dyktig», må sykepleie bestilles av en lege og levert av, eller under tilsyn av, en profesjonell som en fysioterapeut, registrert sykepleier eller lisensiert praktisk sykepleier. Dessuten må slik omsorg leveres på daglig basis. (Få sykehjemsbeboere får dette omsorgsnivået.)

Så snart sykehjemmet bestemmer at en pasient ikke lenger får et dyktig omsorgsnivå, avsluttes Medicare-dekningen. Og begynner på dag 21 av sykehjemsoppholdet, er det en betydelig kopiering som tilsvarer en åttendedel av det første sykehusets egenandel ($ 176 per dag i 2020). Denne tilbakebetalingen vil vanligvis være dekket av en Medigap-forsikring, forutsatt at pasienten har en.

En ny periode med sykdom kan begynne hvis pasienten ikke har fått dyktig pleie, verken i et dyktig sykepleieanlegg (SNF) eller på et sykehus, i en periode på 60 påfølgende dager. Pasienten kan forbli i SNF og fortsatt kvalifisere seg så lenge han eller hun ikke får et dyktig nivå av omsorg i løpet av de 60 dagene.

Sykehjem avslutter ofte Medicare-dekning for SNF-omsorg før de skal. To misforståelser resulterer oftest i upassende nektelse av Medicare-dekning til SNF-pasienter. For det første antar mange sykehjem feilaktig at hvis en pasient har sluttet å gjøre fremskritt mot bedring, bør Medicare-dekning ta slutt. Faktisk, hvis pasienten trenger fortsatt dyktig pleie bare for å opprettholde sin status (eller for å redusere forverringen), bør omsorgen gis og dekkes av Medicare.

For det andre kan sykehjem feilaktig tro at omsorg som bare krever tilsyn (snarere enn direkte administrasjon) av en dyktig sykepleier, er utelukket fra Medicares SNF-fordel. Faktisk får pasienter ofte en rekke behandlinger som ikke trenger å utføres av en dyktig sykepleier, men som kan, i kombinasjon, krever dyktig tilsyn. I slike tilfeller, hvis potensialet for uønskede interaksjoner mellom flere behandlinger krever at en dyktig sykepleier overvåker pasientens omsorg og status, vil Medicare fortsette å gi dekning.

Når en pasient forlater sykehuset og flytter til et sykehjem som gir Medicare-dekning, må sykehjemmet gi pasienten skriftlig varsel om sykehjemmet mener at pasienten trenger et dyktig omsorgsnivå og dermed fortjener Medicare-dekning. Selv i tilfeller der SNF i utgangspunktet behandler pasienten som en Medicare-mottaker, ofte, etter to eller flere uker, vil SNF bestemme at pasienten ikke lenger trenger et dyktig omsorgsnivå og vil utstede en «Notice of Non-Coverage» som avslutter Medicare-dekningen.

Om bestemmelsen om ikke-dekning er gjort ved innreise til SNF eller etter en behandlingsperiode, spør meldingen om pasienten ønsker at sykehjemsregningen skal sendes til Medicare til tross for sykehjemmets vurdering av s eller hennes pleiebehov. Pasienten (eller hans eller hennes representant) bør alltid be om at regningen sendes inn. Dette krever at sykehjemmet sender pasientens medisinske journaler til gjennomgang til den finanspolitiske formidleren, et forsikringsselskap som er ansatt av Medicare, som vurderer bestemmelsene om fasiliteter.

Gjennomgangen koster ikke pasienten noe og kan resultere i mer Medicare-dekning. Mens vurderingen gjennomføres, er ikke pasienten ikke forpliktet til å betale sykehjemmet. Hvis anken avvises, vil imidlertid pasienten skylde anlegget med tilbakevirkende kraft for den perioden det er snakk om. Hvis den finanspolitiske formidleren er enig med sykehjem som pasienten ikke lenger trenger et dyktig omsorgsnivå, er det neste klagenivået til en administrativ lovdommer. Denne anken kan ta et år og innebærer ansettelse av advokat. Den bør bare forfølges hvis, etter å ha gjennomgått pasienten » Medisinske journaler mener advokaten at pasienten fikk et dyktig nivå av omsorg som burde vært dekket av Medicare. Hvis du blir avslått på dette ankenivå, er det etterfølgende anker til ankenådet i Washington, og deretter til føderal domstol.