INNLEDNING
Perforeringen av neseseptum er sporadiske funn i ENT-undersøkelse. De fleste pasienter er asymptomatiske (1 til 3,4), og anslår at omtrent to tredjedeler av de smittede viser ingen neseklager (1.4). Fraværet av symptomer er direkte relatert til størrelsen og plasseringen av perforeringen av neseseptumet (5).
Ofte kommer pasienter til ØNH og klager over tungpustethet og neseskorping og oppdager at de har septumperforering. De mer subtile symptomene, for eksempel diskrete fløyter forårsaket av luftturbulens, er relatert til små perforeringer. Perforeringene i større størrelser er relatert til utseendet på skorper, blødninger, rennende nese, følelse av nasal obstruksjon, lukthet, nesesmerter, hodepine og kakosmi (6,7,8,9). Hvis det er bevart fuktighet i nesen, er septumperforering vanligvis asymptomatisk. Jo mer fremre, hyppigere forekomst av symptomer (3,10,11).
Det er flere årsaker til septal perforasjon (SP). Den vanligste årsaken er iatrogen laceration av mucoperichondrium bilateralt under en septoplasty eller hematom dannelse post-kirurgisk ernæring kompromitterer den kvadrangulære septal brusk. Også blant de forskjellige årsakene til granulomatøse sykdommer (leishmaniasis, spedalskhet, Wegener, rhinoscleroma, syfilis, blant andre), traumer, for eksempel kjemisk kauterisering for epistaxis, bruk av narkotika, hovedsakelig kokain, en kraftig vasokonstriktor samt medisiner som brukes til behandling av tilstander som nesekortikosteroider og nasale vasokonstriktorer.
I denne artikkelen fremhever vi hovedårsakene til perforering av neseseptum og gjennomgår de diagnostiske metodene som brukes. Det er viktig at nyere artikler hovedsakelig omhandler kirurgisk håndtering av lukking av perforeringer i septum, og mindre vanlig i litteraturen en bredere tilnærming til etiologi og diagnose.
Etiologi
Perforeringer forekommer i septalbruskskade forårsaket av tap av integritet i belegget mucoperichondrium, med avbrudd i blodtilførselen og påfølgende nekrose. Slike skader kan være iatrogene, traumatiske, inflammatoriske, neoplastiske, smittsomme eller inhalasjonsirriterende (5). Tabellen nedenfor viser hovedårsakene til perforering av septum (tabell 1).
Iatrogene og traumatiske årsaker er de vanligste og forekommer etter operasjon septoplasty, septal cauterization, strålebehandling og langvarig nesetamponade (1,3,5,10,12,13). Langvarig bruk av nasogastrisk rør er også beskrevet som mulige årsaker til septumperforering (5). Tilstedeværelsen av perforering i postoperativ resultat fra motsatte mucoperichondrium sårdannelser, skade og tap av cauterizing blodtilførselen ved å heve klaffen mucopericondral (14). Av pasientene som gjennomgår neseoperasjoner er menn mest berørt. Det forklarer at høyere forekomst hos menn er det største antallet septoplasty hos menn (13,15).
Septumperforeringen etter septoplasty er funnet mellom 1% og 8% av pasientene i forskning. Noen forfattere siterer at antall hull øker når det tar i bruk teknikken til Killian, preget av submukøs reseksjon uten å adressere kaudal septum. Allerede i Cottles teknikk, som dekker kaudalseptumet, er de vanligste komplikasjonene ytterligere forskyvning og postoperativ ustabilitet (16-19).
De vanligste traumatiske årsakene er nesefrakturer, rhinolitter, fremmedlegemer, septumhematom og digital manipulasjon gjentatt (1,5,7).
Kronisk bruk av inhalasjonsmidler som irriterende neseavsvellende midler og kokain kan føre til brusknekrose ved lokal vasokonstriksjon, med resulterende iskemi, og også av den kaustiske komponenten som er tilstede i noen av hans sammensetninger (10 Bruk av nesekortikosteroider på lang sikt er også beskrevet som et forårsakende middel for perforeringer (5.20), spesielt hos kvinner (21). Og kombinasjonen av kortikosteroider og neseavsvellende middel ser ut til å øke forekomsten av perforeringer (22).
Foruten de nevnte irriterende stoffene, er det beskrevet i litteraturen flere stoffer relatert til PS: kjemisk og industrielt støv (damper av krom, kobber, salt, svovelsyre og saltsyre syre, sementstøv, jernfilt, tjære, glasspulver, natron, kalsiumoksid, kalsiumcyanid, arsen, kvikksølv, fosfor og benzen) og aerosoler som brukes i landbruket.
Bakteriell og sopp rhinosinusitt er smittsomme årsaker til denne sykdommen. De kommer også innenfor denne gruppen, syfilis, HIV, tuberkulose, rhinoscleroma, rinoesporidiose, paracoccidioidomycosis og septal abscesses. Fortsatt blant de smittsomme årsakene er kutan leishmaniasis og spedalskhet, som fremdeles viser høy forekomst i Brasil, med et økende antall rapporterte tilfeller i alle regioner (7,23,24).
Wegeners granulomatose og sarkoidose er betennelsessykdommer som oftest er assosiert med perforering av septum (25).Andre vaskulære forandringer og kollagen, tilfellet med systemisk lupus erythematosus, forårsaker også degenerasjon av neseseptumet.
Svulster må aldri glemmes ved differensialdiagnosen av perforering av septum. De hyppigst assosierte er plateepitelkarsinom, kryoglobulinemi og T-celle lymfomer (5,26).
Diagnose
Tilstedeværelsen av perforering av septum diagnostiseres enkelt av otolaryngologen under medisinsk historie og fysisk undersøkelse, og etiologien er sjelden definert. Større diagnostisk avklaring skyldes følgende trinn: spørsmål om nesesymptomer, historie med tidligere bruk av medisiner og sosiale vaner, rhinoskopi, neseendoskopi, påvisning av septal perforering som utseende, størrelse og plassering.
For det første avhenger diagnosen av å få en grundig historie, med henvisning til kirurgi, tidligere nasale behandlinger og tidligere bruk av inhalerte irriterende stoffer, som kokain (10) Tabell 2.
Når symptomatisk var, presenterte pasienten typiske klager over tungpustethet, skorpedannelse, nasal obstruksjon, rhinoré, nesetørrhet, nesesmerter og epistaxis. Disse klagene forklares hovedsakelig av den turbulente neseluftstrømmen. Tapet av laminær strømning fører til neseskorping ved kantene til perforering, noe som igjen resulterer i de andre nevnte tegn og symptomer. Den tørre nesen fører til skorpedannelse, epistaxis som er ansvarlig for den påfølgende lukten og neseobstruksjonen. Hvesing er en direkte konsekvens av luftstrøm ved boring (10).
Ved fysisk undersøkelse er det viktig å vurdere tilstedeværelsen av hvite flekker på huden med tap av følelse og nervefortykning, noe som indikerer en diagnose av spedalskhet.
Ved ØNH-undersøkelse, kan man ofte se gjennom septumperforering under rhinoskopi.
Septumperforeringene kan klassifiseres etter størrelse i små (opptil 1 cm), middels (1 til 2 cm) og store (større enn 2 cm). Måling av størrelse er viktig ikke bare for juridiske spørsmål, men hovedsakelig for å velge det beste terapeutiske alternativet (10). Denne målingen kan gjøres på flere måter, alt veldig enkelt å realisere. Den første er at litteraturen tar for seg måleregelen ved siden av som skjer ved neshornkopi. En annen teknikk innebærer plassering av sutur til perforeringens bakre margin og med en hemostat, marker punktet på fremre margin etter å ha utført mål med en linjal. Til slutt kan den brukes bariumpasta ved perforeringens kanter, og definere perforeringsstørrelsen gjennom et sideriss.
Størrelsen på boringen, undersøkelse Pedroza som vurderte 68 pasienter, observerte vi at 12% hadde små perforeringer, 57% middels og 31% var store (13).
Når det er lett å diagnostisere strukturelle største problemet er etter, når man søker årsakene til perforering.
Rhinoskopi viste hyperemisk slimhinne og rikelig purulent utslipp antar en smittsom årsak til perforering, bakteriell eller sopp. En soppinfeksjon rammer først og fremst immunforsvarede individer. Det er bekreftet soppinfeksjon av en kompatibel historie og biopsi av infisert vev. Det anbefales at ferskt vev sendes til laboratoriet og uten tidligere kontakt med gasbind, tiltak som letter karakteriseringen av soppinfeksjon (10).
Komplementære undersøkelser i etterforskningen av etiologien til septalperforering er vist i tabell 3.
Som det fremgår, på grunn av flere mulige årsaker til septalperforering, kan laboratorieevalueringer være veldig brede. Det er for otolaryngologist ved klinisk historie og fysisk undersøkelse å se hvilke tester som er mest passende for hvert tilfelle.
Biopsien er av største betydning for etiologien til perforering av septum, og bør gjøres i den første undersøkelsen. I tillegg til å utelukke eller bekrefte tilstedeværelsen av kreftformer som plateepitelkreft (27), gjør den differensialdiagnosen av forskjellige sykdommer. Ved betennelsessykdommer, for eksempel, utfyller tilstedeværelsen av vaskulitt diagnosen Wegeners granulomatose, mens funnet av granulomer som ikke faller, indikerer et bilde av sarkoidose (10). Hvis mistanken om malignitet vedvarer, bør biopsi gjentas til diagnose.

SLUTTE KOMMENTARER
Etiologien til perforering av septum bør søkes hos alle pasienter. En komplett historie ble fulgt av fremre rhinoskopi , nasofibrocospia-eksamener og passende for hvert tilfelle, spesielt for biopsi av lesjonen, er de viktigste måtene å korrigere diagnosen og påfølgende terapeutisk behandling.
BIBLIOGRAFISKE REFERANSER
1. Brain DJ. Septo-rhinoplasty: Lukkingen av septum perforeringer. J Laryngol Otol. 1980, 94 (5): 495-505.
2. Olieveira RCB, Mateus AR, Augusto AG. Perfuração septal. Escolha da técnica cirúrgica. Acta ORL. 20 06, 24 (3): 134-138.
3. Tasca I, Compadretti, GC. Lukking av perforering av neseseptum via endonasal tilnærming. Otolaryngology-hode- og nakkekirurgi.2006, 135 (6): 922-927.
4. Eng SP, Nilssen EL, Ranta M, et al. Kirurgisk styring av perforering av septum: et alternativ til lukking av perforering. J Laryngol Otol. 2001, 115 (3): 194-197.
5. Metzinger SE, Guerra AB. Diagnostisering og behandling av perforeringer i neseseptum. Aesthetic Surg J. 2005, 25 (5): 524-9.
6. Vicenti AB, Lourenço EA, Morgado PF. Cirurgia da perfuração do septo nasal. Em: Campos CAH, Costa HOO, redaktører. Tratado de otorrinolaringologia. 1ª. red. São Paulo: Roca; 2003, 5: 248-59.
7. RE M, Paolucci L, Romeu R, Mallardi V. Kirurgisk behandling av perforeringer i neseseptum: vår erfaring. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006, 26 (2): 102-109.
8. Shikowitz, MJ. Vascularized Mucoperiosteal Pull Through Flap for Closure of Large Septal Perforation: En ny teknikk. Laryngoskop. 2007, 117 (4): 750-755.
9. Kridel RWH. Septal perforering reparasjon. Otolaryngol Clin North Am. 1999, 32 (4): 695-724.
10. Coleman Jr JR, sterk EB. Behandling av perforasjon i neseseptum. Nåværende mening i otolaryngology & Hode- og nakkekirurgi. 2000, 8 (1): 58-62.
11. Foda HMT, Magdy EA. Kombinerer neseplastikk med reparasjon av Septalperforering. Plastikkirurgi i ansiktet. 2006, 22 (4): 281-288.
12. Belmont JR. Et tilnærming til store nasosseptale perforeringer og medfølgende deformitet. Arch Otolaryngol. 1985, 111 (7): 450-455.
13. Pedroza F, Patrocínio LG, Arevaldo. En gjennomgang av 25 års erfaring med nasal perforasjonsreparasjon. Arch Facial Plast Surg. 2007, 9: 12-18.
14. Bent JP, Wood BP. Komplikasjoner som følge av behandling av alvorlig posterior epistaxis. J Laryngol Otol. 1999, 103: 66-75.
15. Schulz-Coulon, H-J. Erfaringer med broklappsteknikken for reparasjon av store perforeringer i neseseptum. Rhinologi. 1994, 32 (1): 25-33.
16. Gubisch W. Ekstrakorporal septoplasty for markdley avviket septum. Arch Facial Plast Surg. 2005, 7 (4): 218-226.
17. Baterman ND, Woolford TJ. Informert samtykke til septaloperasjon: evidensbasen. J Laryngol Otol. 2003, 117: 186-189.
18. Bewarder F, Pirsig W. Langsiktige resultater av submuk septal reseksjon. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1978, 57 (10): 922-931.
19. Rettinger G, Kirsche H. Komplikasjoner i septoplasty. Ansiktsplastkirurgi. 2006, 22 (4): 289-297.
20. Kridel RWH. Hensyn til etiologi, behandling og reparasjon av perforeringer av septum. Facial Plast Surg Clin N Am. 2004, 12 (4): 435-450.
21. Cervin A, Andersson M. Intranasale steroider og perforering av septum – en oversett komplikasjon? En beskrivelse av hendelsesforløpet og en diskusjon av årsakene. Rhinologi. 1998, 36 (3): 128-32.
22. Døsen LK, Haye R. Nasal septal perforation 1981-2005. Endringer i etiologi, kjønn og størrelse. BMC øre-, nese- og halsproblemer. 2007, 7: 1.
23. Martins ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo retrospectivo de dez anos em endoscopia das cavidades nasais de pacientes com hanseníase. Pastor Bras Otorrinolaringol. 2005, 71 (5): 609-16.
24. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. Em: Veronesi R, Focaccia R, redaktører. Tratado de Infectologia. 3ª utg. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, s.1545-59.
25. Baum ED, Boudousquie AC, Li S, Mirza N. Sarcoidosis med neseobstruksjon og perforering av septum. ENT J. 1998, 77 (11): 896-902.
26. Knudsen SJ, Bailey BJ. Midtlinje nasale masser. Em: Hode & Halskirurgi – Otolaryngology. 3. utgave. Lippincott Willians & Wilkins Publishers; 2003. kapittel 27.
27. Goulart IMB, Patrocínio LG, Nishioka SA, Patrocínio JA, Ferreira MS, Fleury RN. Samtidig spedalskhet og leishmaniasis med slimhinneinvolvering. Lepr Rev. 2002, 73 (3): 283-284.
1 ENT.
2 Fellowship in Endonasal Endoscopic Surgery and Facial Plastic Surgery. ØNH.
3 Endonasal Endoscopic Surgery Fellowship in the Division of Clinical Otorhinolaryngology, HC / FMUSP. Otolaryngologer.
4 Førsteamanuensis, avdeling for klinisk otorinolaryngology, sykehus ved det medisinske fakultet, São Paulo universitet.
Institusjon: Det medisinske fakultet, São Paulo universitet. São Paulo / SP – Brasil. Postadresse: Institutt for otolaryngology, School of Medicine, USP – Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – 6. etasje – Rom 6167 – São Paulo / SP – Brasil – Postnummer: 05403-000 – Telefon / faks: (+55 11) 3088-0299 – E-post: [email protected]
Artikkel mottatt 13. mai 2009. Godkjent 10. august 2009.