Farmakologisk behandling av MD med ADHD

Selv om alvorligheten av kombinasjonen av MD og ADHD ble anerkjent av mange klinikere i mange år, har det ikke vært noe stort fokus på systematiske, randomiserte, kliniske medisineringsforsøk for behandling. Ingen studier har sammenlignet stimulerende respons i ADHD- og ADHD / MD-undergrupper, og det har heller ikke vært noen studier av differensialrespons fra disse gruppene til psykoterapi. Det antas allment at antidepressiva kan ha en spesiell rolle i behandling av ADHD / MD-undergruppe, gitt disse legemidlernes evne til å behandle symptomene på både ADHD og MD.23 Desipramin ble imidlertid funnet å behandle ADHD alene og ADHD med depresjon likt. vel, i det minste når det gjelder ADHD-symptomer.24 Det har vist seg at fluoksetin og trisykliske antidepressiva trygt kan kombineres med sentralstimulerende midler. Ingen uvanlige bivirkninger ble observert i noen av disse studiene. 25,26

Kanadiske ADHD-retningslinjer27 anbefaler at både psykostimulerende midler og atomoksetin er førstelinjemedisiner og foreslår at når det er mulig, bør langtidsvirkende medisiner foretrekkes til korttidsvirkende medisiner. Nylige studier indikerte at behandlingsresultat, remisjonsrate og pasient-, familie- og lærerpreferanse viser at langtidsvirkende medisiner er bedre enn korttidsvirkende medisiner.27

Selv om den hyppige komorbiditeten mellom MD og ADHD har vært identifisert i mange år, ble den evidensbaserte, systematiske forskningen om effektiviteten og sikkerheten til bruk av enkelt eller flere medisiner i denne høyrisikopasientgruppen hengende etter. I en av de små kliniske studiestørrelsene ble 28 fluoksetin og metylfenidat kombinert for behandling av ADHD og komorbid depressiv lidelse, og effektiviteten og sikkerheten til denne kombinasjonen ble rapportert. Pasientene tok 17 til 60 mg metylfenidat hver dag og hadde i det minste hatt en delvis respons på det. Pasienter ble plassert på fluoksetin i doser fra 2,5 til 20 mg / dag, hvor 60 prosent av pasientene fikk maksimal dose. Betydelige forbedringer i oppmerksomhet, oppførsel, humør og skolearbeid ble observert uten vanlige bivirkninger. Prøvestørrelsen var liten, og det er håpet at dette vil bli replikert i en større studie.

I juni 1998 ble det avholdt en konsensuskonferanse i Dallas, Texas. Amerikanske eksperter innen humørsykdommer hos barn og unge presenterte gjennomganger av nyere forskning om barndomsdepresjon og deltok i utviklingen av konsensusalgoritmene.29 Texas Children’s Medication Algorithm Group rapporterte om konsensus om medisinering av major depressiv lidelse hos barn med andre spesifikke comorbide lidelser Konsensus ble nådd for følgende generelle prinsipper:

1. Det er anerkjent at MD presenterer over hele levetiden og i mange tilfeller er tilbakevendende.

2. Psykoundervisning er et kritisk element i medisinbehandling.

3. Foreldre og barn bør informeres om ikke-medisinering alternativer.

4. Beslutningen om å prøve medisiner kontra psykoterapi overlates til klinikernes skjønn med pasient og familie involvering i beslutningsprosessen.

5. Barnespesifikke vurderinger og resultatmål er viktig.

6. Behandlingsbeslutninger er basert på vitenskap og ekspertklinisk konsensus, ikke kostnad.

Panelet understreket at diagnosekriteriene i det vesentlige er de samme som for voksen MD bortsett fra inkludering av irritabel stemning, men diagnoseprosessen er forskjellig, og det kreves å syntetisere informasjon fra både foreldre og barn hver for seg. Det ble foreslått at når MD er identifisert som tilstrekkelig alvorlighetsgrad og beslutningen er tatt om å bruke antidepressiva medisiner, initieres monoterapi med SSRI. Det ble bemerket at ikke-spesifikke terapier (støttende, psykodynamisk, familieterapi, etc.) ofte er essensielle i tillegg til medisiner som en del av en individuell behandlingsplan.

Fra gruppen SSRI ble fluoksetin anbefalt som en førstelinjebehandling på grunn av sikkerhets- og effektdata og godkjenning fra FDA.30 I åpne studier så sertralin ut til å være effektiv i behandling av ungdomspatienter med depresjon.31 En fluoksetin åpen studie var positiv for fluoksetin.32 De positive effektene av fluoksetin ved behandling av depresjon hos barn og ungdom syntes å være mer imponerende enn TCA og andre ikke-trisykliske antidepressiva (f.eks. bupropion, nefazadon, venlafaksin og mirtazepin) på grunn av manglende støtte til randomiserte, kontrollerte studier av disse medisinene mot placebo som viste effekt og effektivitet i barndoms- og ungdomsdepresjon, selv om det foreligger data for voksne. 29,33

I en annen klinisk studie ble paroksetin sammenlignet med im ipramin hos ungdommer med MD og ble funnet å være effektiv og trygg.31 Det ble bemerket at ingen noradrenerge antidepressiva eller TCAer metabolisert til hovedsakelig noradrenerge metabolitter (imipramin) har vist seg å være effektive hos barn og ungdom i behandlingen av MD.34 I tillegg har TCAer en relativt mindre gunstig profileffekt, høyere pasient avgangshastighet i den akutte fasen sammenlignet med SSRI og høy risiko for toksisitet, inkludert dødelighet ved overdose.

Texas Children ‘s Medication Algorithm Group anbefalte en ny studie med SSRI hvis det deprimerte barnet eller den unge gjorde svarte ikke godt på den første SSRI-studien. Enighet ble oppnådd av Texas-gruppen for å vurdere å forsterke antidepressiva med litium, skjoldbruskkjertel, lavdose bupropion og sentralstimulerende midler.29 For pasientene som ikke viste tilstrekkelig utvinning med SSRI, var det foreslått å prøve TCA, venlafaksin, nefazodon, bupropion eller mirtazepin, selv om systematiske placebokontrollerte studier med store prøver fremdeles ikke er tilgjengelige for disse medisinene s.

For pasientene med MD og ADHD, anbefalte Texas-gruppen en tilstrekkelig behandling med psykostimulerende midler i minst to uker og SSRI-tillegg dersom depressive symptomer ikke ble tilstrekkelig bedre. For noen selvmordspasienter med alvorlig depresjon kan innleggelse og / eller boligbehandling vurderes når selvmordsrisikoen er høy, og det kan ikke være lurt å bare starte med psykostimulerende midler og vente på en antidepressiv effekt. En umiddelbar start med en SSRI med velprøvd effektivitet (f.eks. Fluoksetin) som også kan kombineres med psykostimulerende midler kan vurderes når risikoen for selvmord og / eller alvorlig selvskadende oppførsel viser seg å være høy. Mange strategier og taktikker anbefales for å maksimere behandlingseffektiviteten i kompliserte tilfeller av MD som ikke reagerer bra på behandlingen.35

I nærvær av både ADHD og MD hos pasienter som ikke bruker medisiner, forskere med lang erfaring i å jobbe med ADHD, humørsykdommer og flere comorbiditeter hos barn og ungdom36 ga ganske nyttige anvisninger for behandlingshandlinger. Når depressive symptomer viser seg å være mer dominerende, utgjør de 50 prosent eller mer av den globale kliniske alvorlighetsgraden med markert tap av matlyst, vekttap, alvorlig søvnløshet, et godt planlagt selvmordsforsøk og / eller sterk selvmordsintensjon, og en tidligere historie av manglende respons eller signifikante bivirkninger på stimulanter, startende med et antidepressivt middel ble anbefalt. De samme forfatterne anbefalte å starte behandlingen med psykostimulerende midler når ADHD-symptomer er mer fremtredende, og utgjør 50 prosent eller mer av den globale kliniske alvorlighetsgraden, med minimale nevrogetgetive tegn på depresjon, selvmordstanker, men ingen hensikt eller plan, og når ADHD-historien går foran MD med mer enn ett år. Det ble sterkt anbefalt at man aldri skulle bruke en kombinasjon av et sentralstimulerende middel og et antidepressivt middel som førstelinjebehandling, siden «man kan aldri si helt sikkert når depressive symptomer er sekundære til frustrasjon over ADHD-symptomene,» i hvilket tilfelle det er mulig at depresjonen vil gjelde som svar på vellykket behandling av ADHD. ” Det ble antydet at når stemningsforstyrrelsen helt opphører etter psykostimulerende behandling alene, kan man til og med stille spørsmål ved gyldigheten av MD-diagnosen hos den pasienten. Forfatterne understreket også at MD ikke burde bli sett på som en kontraindikasjon for stimulerende behandling. Det er blitt foreslått at når det første legemidlet har blitt titrert til passende nivåer, bør klinikeren nøye undersøke responsraten til det første medikamentet. Forbedret antidepressiva ADHD-symptomene i tillegg til å forbedre humøret? Påvirket stimulanten stemningssymptomene så vel som ADHD-symptomer? Texas-gruppen foreslo et klinisk meningsfullt beslutningstre for behandling av barn og ungdommer med ADHD og MD. De foreslo å la pasienten være på sentralstimulerende medisiner hvis ADHD og depressive symptomer ble bedre. bør avbrytes.

For pasientene som viser forbedring av ADHD-symptomer, men ingen endring i depressive symptomer , er et supplement av et antidepressivt middel foreslått. Pasienter som ble startet med antidepressiva, bør fortsette med antidepressiva hvis både depressive og ADHD-symptomer forbedres. Når depressive symptomer ikke forbedres, anbefales det å bytte til en annen klasse antidepressiva. Når depressive symptomer forbedres med antidepressiva, men ADHD-symptomer forblir alvorlige, anbefales det å legge til psykostimulerende midler. Hos barn med alvorlig depresjon anbefaler Texas-gruppen bruk av bupropion på grunn av dets effektivitet som et antidepressivt middel med positive effekter for å kontrollere ADHD. De foreslår også at klinikeren bør prøve minst to forskjellige SSRI-er hvis en pasient ikke responderer på bupropion etter fire uker med tilstrekkelig dose.Disse retningslinjene siteres ofte i mange publikasjoner og kan støttes som pålitelige retningslinjer inntil ytterligere evidensbasert informasjon blir tilgjengelig gjennom mer omfattende forskning innen behandling av ADHD / MD.

En nylig klinisk studie37 vurderte toleransen og sikkerhet av atomoksetin kombinert med fluoksetin samt verdien av atomoksetin som monoterapi for ADHD i nærvær av depresjon eller angst. Pasientene ble randomisert til behandling med fluoksetin (n = 127) eller placebo (n = 46) under dobbeltblindede forhold i åtte uker, med samtidig bruk av atomoksetin de siste fem ukene. På slutten ble reduksjoner i ADHD, depressive og angstsymptomer markert for begge behandlingsgruppene. Noen forskjeller mellom behandlingsgrupper for depressive symptomer var signifikante, men størrelsen på forskjellene var liten og sannsynligvis av begrenset klinisk betydning. Kombinasjonsgruppen hadde større økninger i blodtrykk og puls enn monoterapigruppen. Det ble konkludert med at at monoketer monoterapi synes å være effektiv for behandling av ADHD hos barn med ADHD og comorbide symptomer på depresjon eller angst. Angst og depressive symptomer forbedret seg også, men forfatterne advarte om at fraværet av en bare placebo-arm ikke tillot dem å konkludere med at disse var spesifikt resultatet av behandling med atomoksetin. De rapporterte også at kombinert atomoksetin / fluoksetinbehandling var godt tolerert.

I løpet av de siste fem årene observerte klinikerne som sliter med barn og ungdom med MD og flere comorbiditeter utviklingen av kliniske retningslinjer fra nasjonale profesjonelle organisasjoner. I mangel av klare forskningsbevis ga utviklingen av en konsensus basert på klinisk erfaring nyttige retningslinjer for klinikerne i frontlinjen. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry publiserte sin praksisparameter for bruk av sentralstimulerende medisiner til behandling av barn, ungdommer og voksne og foreslo at MD skulle behandles med antidepressiva med eller uten psykostimulerende midler for pasienter med MD og comorbid ADHD. 38

Kanadiske retningslinjer for ADHD-praksis anerkjente hyppig comorbiditet av MD og ADHD og kom med anbefalinger først for å bestemme alvorlighetsgraden av lidelsene og deretter for å behandle den mest invalidiserende lidelsen først. Retningslinjene anerkjente også tilstedeværelsen av milde antidepressiva effekter av psykostimulerende midler.27 Retningslinjene bemerket også at noen pasienter kan utvikle dysforiske symptomer mens de bruker psykostimulerende midler, og foreslo at disse pasientene byttes til ikke-stimulerende medisiner hvis dosejustering ikke forbedrer depressivt følelser.

Selvmordsatferd er rapportert hos barn og ungdommer som får forskrevet antidepressiva, både i saksrapporter og i kliniske studier. En vanskelighet med å tolke selvmordsatferd i depresjonsstudier er at selvmordsforsøk og selvmordstanker er vanlige symptomer på depresjon. Hvis det gjøres et selvmordsforsøk i løpet av behandlingen, er det vanskelig å identifisere årsaken eller årsakene til hendelsen. Det kan være mangel på forbedring eller forverring av depressive symptomer, økt aktivering (økt energi enten fra forbedring av stemningsforstyrrelse eller på grunn av medisiner), eller det kan være direkte knyttet til medisinen. Bruk av en placebokontrollgruppe hjelper til å svare på noen, men ikke alle disse spørsmålene.

For alle indikasjoner var den relative risikoen for selvmordsrelaterte hendelser signifikant økt blant pasienter som fikk medisiner. Det samme gjaldt i studiene med terapi for alvorlig depressiv lidelse. Gjennomsnittlig risiko for slike hendelser blant pasienter som fikk antidepressiva var fire prosent, dobbelt så stor som blant pasienter som fikk placebo (2%). På grunn av den relative sjeldenheten til disse hendelsene (97 blant mer enn 4200 barn og ungdommer som var inkludert i forsøkene), var forskjellen bare signifikant når data fra alle forsøkene ble samlet. Bortsett fra venlafaksin, var individuelle medisiner ikke statistisk mer sannsynlige enn andre medisiner for å føre til selvmordsadferd. Selv om det var økt risiko for selvmordsadferd forbundet med antidepressiva, inkluderte denne risikoen selvmordsforsøk, forberedende handlinger og selvmordstanker. Selvmordstanker utgjorde flertallet av hendelsene, og det var ingen fullførte selvmord blant de 4400 ungdommene som ble inkludert i forsøkene. Det er sterk støtte for å fortsette å behandle barn og ungdommer med MD og ADHD med disse medisinene, hvis og når det er indikert mens du overvåker disse pasientene nøye for utvikling av selvmordstanker og oppførsel. FDA anbefalte ukentlig oppfølging under dosejusteringsfasen.