DISKUSJON

Underernæring er en endring i kroppssammensetningen der mangler i nivået av makronæringsstoffer resulterer i en redusert kroppscellemasse, organdysfunksjoner og en unormal serumkjemisk verdi. Ernæringsstøtte spiller en viktig rolle i forebygging og behandling av ernæringsmangler hos riktig utvalgte, utsatte, kritisk syke pasienter.8,9

Bruken av serumproteinnivåene for ernæringsvurdering er veletablert. Forholdet mellom serumalbuminkonsentrasjon ≤ 3,5 g / dl og økt sykelighet og dødelighet hos medisinske og kirurgiske pasienter er godt dokumentert.10,11 Det har imidlertid også blitt antydet at en biokjemisk vurdering er en mindre pålitelig markør for ernæringsstatus. Albuminkonsentrasjonene reagerer sakte på proteinbegrensninger og er mer en refleksjon av pasientens sykdom enn næringsinntaket. Prealbumin er mer følsomt, med kort halveringstid, men det kan være forhøyet under kronisk betennelse og reduseres med en strøm ionmangel. Det er kjent at prealbumin reagerer på næringsinntaket, men også påvirkes av sykdomsprosessen.1

Prealbumin reagerer raskt på utbruddet av underernæring og stiger raskt med tilstrekkelig proteininntak. som får optimal ernæringsstøtte, kan prealbuminnivået øke 4 mg / dl per uke.12

Flere studier har rapportert at pasienter med lave prealbuminnivåer har kortere liggetid på sykehusopphold og færre komplikasjoner, lavere sykelighet og mulighetsdødelighet, hvis de får enten intravenøs eller oral hyperalimentasjon.5,13,14 Denne studien kunne imidlertid ikke finne noen signifikant forskjell i mengden ernæringsstøtte og prognosen for disse pasientene med økt serumprealbuminnivå sammenlignet med pasientene med redusert serumprealbuminnivå. Dette betyr at en endring i serumprealbuminnivået ikke reagerte sensitivt på ernæringsstøtte og var god prognostisk indikator hos kritisk syke pasienter.

Årsaken til at prealbuminet ikke reagerer følsomt på ernæringsstøtte kan forklares. som følger. Noen ganger gjenspeiler ikke en endring i prealbumin pasientens ernæringsintervensjon. Samtidig kan en evaluering av prealbuminnivået i mange, om ikke de fleste tilfeller, representere mange andre faktorer som kan føre til reduserte nivåer. Faktisk er underernæring i seg selv en ganske uvanlig årsak til redusert prealbuminnivå, spesielt i utviklede land. Sannsynligvis den vanligste årsaken til det lave nivået er den akutte faseresponsen, enten det skyldes akutt eller kronisk betennelse eller vevsnekrose som observert hos pasienter med traumer og malignitet. Inflammatoriske cytokiner reduserer nivået av prealbuminsyntese i leveren. Blodfortynning og utvidelse av ekstravaskulær plass på grunn av betennelse eller andre årsaker spiller også en fremtredende rolle.15 Som en konsekvens av disse fakta, bør ikke prealbumin brukes til å overvåke tilstrekkelig ernæring under den akutte stressfasen. Det betyr imidlertid ikke at informasjonen fra prealbuminnivået ikke er verdifull.

Det er flere grunner til at ernæringsstøtte ikke bidro til pasientens resultat.

Først, som vist i tabell 3, var ernæringsstatusen til de fleste registrerte pasientene ikke dårlig.

Pasienter som oppnådde ønsket effekt fra ernæringsstøtte er mest sannsynlig de med underernæring ved baseline eller hos de med langvarig sultperiode. velnærte personer med en kort periode (< 1 uke) med null per os-status, er det veldig vanskelig å demonstrere en forbedring i utfallet med ernæringsstøtte. For det andre, pasienter som fikk TPN hadde en høyere dødelighet enn forventet i denne studien. Dødeligheten til denne institusjonen ved APACHE-score 16 til 18 var 10% i en annen studie. I denne studien hadde pasientene tilsvarende APACHE II-score på ICU-innleggelse, men deres dødelighet var omtrent 45%.

En av de mulige forklaringene er at APACHE II-scoresystemet ikke omfatter tarmfunksjonen. Det at pasienter som fikk TPN hadde tarmsvikt, kan ha blitt undervurdert. Imidlertid ville det være vanskelig å gjenspeile effekten av ernæringsstøtte hos kritisk syke pasienter med en dødelighet som nærmet seg 45%. For det tredje ble det rapportert at hvis tilstrekkelig ernæringsstøtte ble forsinket, ville pasientenes utfall forverres. Dataene, som sammenlignet de som startet tilstrekkelig ernæringsstøtte på mindre enn 5 dager med de som startet etter 5 dager, viste at dødeligheten og komplikasjonen var markant. økte i forsinket ernæringsstøttegruppe.16 I våre tilfeller ble tilstrekkelig ernæringsstøtte startet den 5. ICU-dagen. Det reduserte sannsynligvis effektiviteten av ernæringsstøtten hos kritisk syke pasienter.For det fjerde vil prealbuminnivået som en indikator på ernæringsintervensjon bli målt serielt. Mittman et al. rapporterte at for hver 1 mg / dl økning i serumprealbuminnivået ved innmelding, var det en 9% reduksjon i den relative risikoen for død hos pasienter med hemodialyse.17 Denne studien undersøkte sammenhengen mellom pasientens utfall og den første endringen i prealbuminnivået i inngangsperioden for ernæringsstøtte. Hvis følgende ernæringsinntak ikke oppfyller endringen i pasientens krav, kan dødeligheten ha blitt høyere. I tillegg var omtrent halvparten av pasientene i gruppe 1, hvis andre prealbuminnivå fortsatt var under det normale området (≤ 160 mg / l). Imidlertid viste de en økende trend i prealbuminnivået, men de nådde sannsynligvis ikke det normale området. Derfor er det vanskelig å betrakte vår sammenligning om utfallet av de to gruppene som et komparativt resultat som reflekterer effekten av ernæringsstøtte.

Det ble rapportert at inkluderingen av prealbumin i et opptaksscreeningspanel identifiserte 44% av pasienter med ernæringsmessig risiko, som ville ha blitt savnet hvis de ble evaluert av serumalbuminnivået alene. 18 Noen forfattere har anbefalt å overvåke nivåene av prealbumin og C-reaktivt protein (CRP) for å overvåke skarpheten til den inflammatoriske responsen. Når CRP-nivået er på høyden, vil sannsynligvis prealbumin-nivået være på sitt høyeste nivå. Fallet i CRP-nivået bør starte hvis ernæringsstøtten er tilstrekkelig.19

Denne studien fant at i den første perioden av intensivavdelingen reagerte serumprealbuminnivået ikke på ernæringsstøtte sensitivt økningen i prealbuminnivået indikerte ikke en bedre prognose hos kritisk syke pasienter. Mer studie om sammenhengen mellom langtidsresultatene og den serielle endringen i prealbuminnivået med pasientens utfall.