KLINISK KURS

Den 12. april 1953 var Robert Anthony Eden, utenriksminister i Storbritannia, planlagt til kolecystektomi på grunn av tidligere episoder med gulsott, magesmerter og tilstedeværelsen av gallestein. Hittil i dag hadde han hatt en spektakulær politisk karriere og et heldig liv. Han var født av landkommun og overlevde skyttergravene fra første verdenskrig, en krig der 2 av 3 brødre ble drept, og det samme gjorde en tredjedel av klassen hans i Eton.1 I perioden før 2. verdenskrig hadde han kommet frem fettete pol av politikk2 for å bli den yngste utenriksministeren noensinne. Så i 1939 sa han brått opp stillingen sin i protest mot Chamberlains politikk for tiltalelse av Hitler og hans lands manglende opprustning for å møte den økende utfordringen.3 Alt dette ble oppnådd ved ubarmhjertig hardt arbeid og hengivenhet for landet hans. Hans fremtid i 1953 virket trygg, inkludert en sannsynlig utnevnelse som statsminister for å etterfølge Churchill og et trygt sted i britisk historie.

Den dagen i 1953 var hans hell å endre seg. Den offisielle kolecystektomi operative rapporten noterte seg ikke noe galt med prosedyren, men postoperativt utviklet han en ekstern gallefistel, og han ble gulsott med et serum bilirubin på 15 mg / dL. 29. april ble han gjenutforsket. En stor subhepatisk galleoppsamling ble drenert og et instrument ble ført fritt nedover den distale kanalen inn i tolvfingertarmen. Ingen stein ble påtruffet. Den proksimale kanalen ble ikke identifisert. Et T-rør ble satt inn i den distale kanalen og operasjonen avsluttet. Etter den andre operasjonen tappet ikke T-røret galle. Et kateter ble satt inn igjen langs T-rørkanalen, og det tappet galle i bare flere dager. Gulsott hans ga seg, men han forble feberfull. Et kateter ble satt inn i dette dreneringskanalen og et sinogram oppnådd 16. mai. Dette viste en sannsynlig forbindelse med leverkanalene og ingen fargestoffer i tolvfingertarmen (fig. 1).

FIGUR 1. Fistulogram som antyder delvis fylling av leverkanalene, men ikke av den distale gallegangen eller tolvfingertarmen.

Det skjedde slik at Dr. Richard Cattell fra Lahey Clinic var i London i mai 1953 og snakket på et møte i Royal College of Surgeons. Cattells rykte som en stor teknisk kirurg, spesielt i galdeveiene, ble anerkjent over hele verden. Sir Horace Evans, Edens lege, ringte inn Dr. Cattell, som møtte Eden og fortalte ham at han trengte en ny operasjon for å reparere skaden. Cattell foretrakk å gjøre prosedyren i sine egne omgivelser, men det var press for å operere i London. Et møte med Churchill ble arrangert på Downing Street 10, da Churchill argumenterte aggressivt for en London-operasjon. Han uttalte at kong George VI hadde blitt operert på kjøkkenbordet på Buckingham Palace. Etter at Cattell påpekte enormen av Edens operasjon, og at han trengte sitt eget operative og postoperative miljø for å oppnå det beste resultatet, ga Churchill anklag og med støtte fra flertallet av Edens leger og kirurger ble det avtalt at Eden dro til Boston. for den nødvendige operasjonen (Cattell RB, personlig kommunikasjon) .4,5

Det var noen få som protesterte. En uttalelse fra mindretallet uttalte, 6 «Jeg tror jeg er en av de få som kjenner fakta der. Anthony Eden blåste ligaturen i den cystiske kanalen og hadde en stor galleoppsamling, som måtte evakueres, men hans felles kanal var ikke i det hele tatt skadet. Da han dro til Amerika, hadde gallefistelen hans tørket opp, han ble ikke gulsott, og han hadde det bra.

Den tredje operasjonen ble utført av Cattell 10. juni 1953 ved New England Baptist. Hospital, Boston, MA. Et gummidrenering ble fjernet fra det subhepatiske rommet. En galle-duodenal fistel ble tatt ned og duodenal åpningen stengt. Det er ikke uvanlig at det dannes spontane galle-duodenale fistler i disse tilfellene, noe som gir falske håp om Leveren var litt forstørret, begge fliker, med avstumpede kanter. Et veldig kort segment av vanlig leverkanal var til stede, og både høyre og venstre kanal ble undersøkt og ikke hindret. En del av septum mellom kanalene ble klemt og snittet for å øke diameteren på th den påfølgende anastomosen. En hepaticojejunostomy fra ende til side ble utført ved bruk av et 16-Fr gummi Y-rør som stent. En enteroenterostomi mellom de to jejunal-løkkene fullførte prosedyren. Gjenoppretting etter denne operasjonen var begivenhetsløs.

Han var da frisk til 1954, da han opplevde feber og frysninger ved en anledning og i 1955 ved tre anledninger. Ingen var alvorlige eller langvarige. I oktober 1956 hadde han feber til 106 ° F, noe som krevde innleggelse over natten. Det var ingen flere episoder før i desember samme år da flere feber var milde. På grunn av vedvarende episoder ble han gjeninnlagt på New England Baptist Hospital 7. april 1957.Alle rutinemessige blodprøver og leverfunksjonsstudier var normale, bortsett fra at bromsulfaleinretensjonen var 15%. Et bariumkolangiogram (som ikke er tilgjengelig) viste en patentert hepaticojejunostomi med barium refluks i galle treet og påfølgende fri drenering. Det ble ikke sett noe Y-rør, men siden det ikke var radiogjennomsiktig, kunne det fortsatt være på plass og hindret, og krever fjerning. En annen operasjon på galleveien ble utført 13. april 1957 av Dr. Cattell. Begge leverflippene hadde normal størrelse. Galleanastomosen hadde en innvendig diameter på 7 mm da den ble utforsket gjennom et snitt i jejunum. Hans venstre leverkanal aksepterte en nummer 6 Bâkes dilatator. Det var et markant stenotisk område i høyre leverkanal over bifurkasjonen, og innrømmet bare en 2 mm probe. Y-røret var ikke til stede. Gallegangsstrømmen var tung fra denne kanalen etter utvidelse, og det var en moderat mengde hvitt slimformet materiale blandet med gallen. Kanalen ble utvidet med en «halvpunkts» klemme, da den ikke godtok en Bâkes-dilatator. Etter utvidelsen ble åpningen i jejunum lukket og en biopsi av høyre leverlobe tatt. Den postoperative utvinningen var hendelsesløs. Leverbiopsien ble rapportert som «ingen bevis for kolangitt eller galle stasis.» Imidlertid begynte han i 1960 og fortsatte til 1967, og han ble utsatt for feberangrep som skjedde sjelden, bare en med veldig høye temperaturer. Fra 1967 til 1969 var han fri for angrep, men de gjentok seg i 1969 med økende frekvens og alvorlighetsgrad. I løpet av denne tiden var leverfunksjonstestene hans, komplette blodtall og tilleggsstudier normale med unntak av en øvre gastrointestinalserie i 1965, som viste en sannsynlig forstørret venstre leverlobe (fig. 2), et bariumcholangiogram i 1969, som viste en mulig hindring av det fremre segmentet av høyre leverlobe (fig. 3), og en alkalisk fosfatase-serumanalyse, som var litt forhøyet i 1969.

FIGUR 2. Barium øvre gastrointestinale serie oppnådd i 1965, noe som antyder en forstørret venstre leverlobe og en mindre høyre lobe.

FIGUR 3. Bariumcholangiogram fra 1969 uten visualisering av høyre fremre segmentkanaler. Gjengitt med tillatelse fra Surg Gynecol Obstet (nå J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Feberne fortsatte og han ble utforsket på nytt i mars 5, 1970 av forfatteren. Funnene ved operasjonen var en liten høyre leverlobe og forstørret venstre lobe. Gallegetreet ble utforsket gjennom en liten åpning i jejunum. Det var en normal venstre kanal, som aksepterte en nr. 5 Bâkes dilatator. Det var problemer med å demonstrere riktig kanal, og da den ble funnet, ble den utvidet med vanskeligheter opp til en # 6 Bâkes dilatator. Hepatogrammer ble deretter oppnådd, som viste lekkasje av fargestoff i leverblokker i høyre lobe og et cystisk hulrom i det fremre segmentet. (Fig. 4) Et 12-Fr gummikateter ble plassert transhepatisk for å gå ut av huden og ligge i høyre kanal, hepaticojejunostomy og jejunum. Postoperativ utvinning var i det vesentlige ukomplisert.

FIGUR 4. Intraoperativ retrograd høyre fremre segment kanalstudie som viser lekkasje av fargestoff i leverblokker og et hulrom i leverstoffet. Gjengitt med tillatelse fra Surg Gynecol Obstet (nå J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

I årene etter operasjonen i 1970, han var bra, uten signifikante galle symptomer til 1975. På den tiden hadde han milde og sjeldne feber. Leverfunksjonstestene hans var normale og et bariumkolangiogram viste flyt av kontrasten i begge kanalsystemene. En diagnose av karsinom i prostata ble stilt ved nålbiopsi og behandling ble startet.

Han ble innlagt på sykehus i 1976 for hyppige feber til 99 ° F og 100 ° F. Hans alkaliske fosfatase var markert forhøyet, sannsynligvis på grunn av utbredt beinmetastase. Hans andre leverfunksjonstester var normale. Han døde i 1977 med metastatisk karsinom i prostata til bein og mediastinumnoder.