Primært sentralnervesystem (CNS) lymfom er en sjelden CNS-neoplasma. Den høyeste forekomsten er hos eldre og nedsatt immunforsvar. De første trinnene i å etablere en diagnose involverer CNS-bildebehandling. Kjennskap til den kliniske presentasjonen er viktig for å begrense risikoen for ikke-diagnostisk biopsi. I tillegg til å bekrefte diagnosen, er det lurt å evaluere for ekstra CNS-sykdom. Det er viktige forskjeller i presentasjon og evaluering av immunkompetente pasienter og pasienter med immunkompromitterte pasienter; vi vil avgrense disse i denne anmeldelsen. Passende innledende kliniske evalueringer muliggjør optimal terapeutisk behandling for pasienter med primært CNS-lymfom. Dette er spesielt viktig fordi primært CNS-lymfom er en potensielt legbar sykdom, til tross for høy sannsynlighet for tilbakefall.

Innledning

Primært sentralnervesystem (CNS) lymfom er et sjeldent og aggressivt CNS-neoplasma med høy sykelighet og ofte dødelig utfall. Imidlertid kan mange pasienter bli kurert. Diagnostiske fallgruver i denne uvanlige svulsten kan føre til en savnet eller forsinket diagnose, og forårsake dårlig forvaltning og forsinkelser i behandlingen. Når den er startet, fokuserer terapeutisk behandling ofte på systemisk levert cellegift. Behandlingen vil bli diskutert i del 2 av denne gjennomgangen. Her, i del 1, vil vi gi en oversikt over epidemiologien til primært CNS-lymfom, etterfulgt av en diskusjon av diagnostisk og iscenesettende evaluering. Vi vil også gjennomgå de nåværende prognostiseringssystemene for primært CNS-lymfom.

Epidemiologi

Primært CNS-lymfom er en sjelden malignitet, som kun omfatter 2% av primære CNS-svulster i USA. Blant ekstranodale lymfomer involverer bare 5% til 8% CNS utelukkende. Den årlige forekomsten av primært CNS-lymfom i USA er omtrent 1400 tilfeller; dette øker jevnlig etter hvert som befolkningen eldes. Forekomsten hos menn er litt, men betydelig høyere enn hos kvinner. En tilsvarende høyere forekomst er sett hos kaukasiere sammenlignet med afroamerikanere. Forekomsten hos latinamerikanere ser ut til å være lik den hos ikke-latinamerikanere. I den pediatriske populasjonen er primært CNS-lymfom svært sjelden. Gruppene som anses å ha høyest risiko for primært CNS-lymfom er eldre og de som er immunsupprimerte som et resultat av HIV-infeksjon eller bruk av immunsuppressive medisiner for allogene transplantasjoner eller andre indikasjoner, for eksempel autoimmune lidelser.

Hos ikke-HIV-infiserte pasienter er medianalderen ved diagnosen 60 år. Alderen ved diagnose av primært CNS-lymfom hos HIV-positive pasienter er yngre enn hos de som er HIV-negative (medianalder, omtrent 40 år). I den HIV-positive befolkningen manifesterer primært CNS-lymfom seg ofte i et avansert stadium av AIDS i settingen av svært lave CD4 + -tall – vanligvis < 100 celler / µL. Median CD4 + -tall hos HIV-positive pasienter med primært CNS-lymfom er 14 celler / µL. Selv om det hadde vært en trend med økende forekomst i den HIV-positive befolkningen, har forekomsten i denne pasientpopulasjonen siden 1990-tallet vært synkende, og strider mot trenden observert i den HIV-negative befolkningen. Antagelig er den reduserte forekomsten i den HIV-positive befolkningen delvis relatert til forbedret sykdomskontroll hos infiserte individer som et resultat av høyt aktiv antiretroviral behandling som reduserer virusmengden og gjenoppretter CD4 + -tallene.

Fordi pasienter med primær CNS-lymfom kategoriseres ofte ganske enkelt som enten HIV-negativ eller HIV-positiv, den epidemiologiske profilen til HIV-negative pasienter som er iatrogenisk immunsupprimert er mindre klar. Posttransplantasjonspopulasjonen kan være den best studerte. Mer enn 20% av posttransplantasjonslymfomer involverer CNS. Disse er klassifisert som en distinkt enhet-posttransplant lymfoproliferativ lidelse – og kan følge en naturlig historie som ligner på typisk primær CNS-lymfom eller kan følge en mer indolent kurs. Risikoen for utvikling av lymfoproliferative lidelser etter transplantasjon er påvirket av typen utført transplantasjon, Epstein-Barr-virus (EBV) -status hos mottakeren før transplantasjon, og ytterligere faktorer. Flertallet av immunkompromitterte pasienter er EBV-positive; å vite dette kan noen ganger hjelpe til med å stille en diagnose.

Diagnose

Å etablere en diagnose av primært CNS-lymfom kan til tider være utfordrende (tabell 1). Det er gunstig å være kjent med sykdommen og dermed kunne mistenke den som den potensielle underliggende årsaken til en klinisk presentasjon. Å ha et tilstrekkelig grad av mistenksomhet er spesielt viktig for leger i frontlinjen som vurderer pasienter i akuttmottaket eller på poliklinikker.Når det observeres intrakraniale masselesjoner ved bildebehandling, er det ofte en impuls til å sette i gang kortikosteroidbehandling for å redusere hjerneødem. Steroider er imidlertid lymfolytiske og kan redusere utbyttet av en diagnostisk prosedyre betydelig. Dermed vil vi anbefale at hvis CNS-lymfom er inkludert i differensialdiagnosen, bør man holde på å starte kortikosteroidbehandling til vev for en diagnose er oppnådd. Hvis økt intrakranielt trykk som krever behandling er til stede, kan alternative midler som mannitol eller hypertonisk saltløsning brukes, eller den kirurgiske prosedyren kan utføres kort tid etter at steroider er startet, for å minimere sjansene for en ikke-diagnostisk vevsprøve.

En rekke røntgenegenskaper tyder på primær lymfom i hjernen (figur 1). CNS-lymfom kan manifestere seg som en enkelt lesjon eller som flere lesjoner. Lesjonene forbedres ofte jevnt; Imidlertid kan forbedringsmønsteret være mer heterogent, kan demonstrere nekrose, eller til og med fraværende, når det gjelder uttalt immunosuppresjon, slik som hos pasienter med AIDS. Området med forbedring er ledsaget av begrenset diffusjon på diffusjonsvektet bildebehandling, med et tilhørende korrelat på tilsynelatende diffusjonskoeffisient-sekvenser, som skyldes høy tumorcellularitet. Begrenset diffusjon sees også i andre sykdomsprosesser. Ved akutte slag vil begrenset diffusjon typisk følge et vaskulært mønster; Dette skiller det fra mønsteret sett i primært CNS-lymfom, som ikke er begrenset av vaskulære territorier. Begrenset diffusjon kan også sees i abscesser; dette er imidlertid vanligvis begrenset til det nekrotiske sentrum og inkluderer ikke den forsterkende kanten. Andre primære CNS-svulster, som glioblastom, kan ha områder med begrenset diffusjon, men disse vil neppe involvere hele forbedringsområdet, og de vil sannsynligvis ha flekkere utseende. I tillegg utvikler primært CNS-lymfom vanligvis i den dype hvite substansen eller corpus callosum; Dette utgjør den lave forekomsten av anfall assosiert med disse svulstene. innstilling av immunsuppresjon, inkludert HIV-infeksjon. Diagnostisk paradigme for immunkompromitterte pasienter med primært CNS-lymfom er lik det for immunkompetente pasienter, med noen få viktige forskjeller. For det første kan det radiografiske utseendet til lesjonene mangle den homogene forsterkningen som ofte er notert hos immunkompetente pasienter, og det er mer sannsynlig at den er multifokal og kan ha områder med nekrose. I tillegg vil differensialdiagnosen være bredere og inkludere smittsomme årsaker som ikke ofte ses i den immunkompetente befolkningen (smittsomme årsaker figurerer også noe mindre fremtredende i differensialdiagnosen hos pasienter med ikke-HIV-relatert immunsuppresjon). Empirisk behandling av vanlige HIV-assosierte infeksjoner, som toksoplasmose, kan igangsettes. Ved behandling viser toksoplasmose ofte rask radiografisk forbedring over en ukesperiode. I den HIV-positive befolkningen er forsinkelse av biopsi rimelig i klinisk passende scenarier.

Staging

Målet med staging er å bestemme om et lymfom er begrenset til CNS ( primært CNS-lymfom) eller hvis det også er tilstede andre steder i kroppen (systemisk lymfom med CNS-involvering) (tabell 2). Bare rundt 4% av pasientene med antatt primær CNS-lymfom er funnet å ha okkult ikke-CNS-involvering. Mens utbyttet av iscenesettelse er relativt lavt, er det viktig fordi det er forskjeller i terapeutisk behandling for disse to forskjellige undergruppene av pasienter.

For å komme raskt videre med behandlingen, er noen elementer i iscenesettelsen opparbeidet kan initieres før diagnosen mistenkt CNS-lymfom etableres. I tillegg til å evaluere sykdomsutbredelsen, ideelt ved fluorodeoksyglukose – positronemisjonstomografi (PET) / CT (se nedenfor), samtidig evaluering av prognostiske faktorer, inkludert HIV-status, serumlaktatdehydrogenase (LDH) nivå og cerebrospinalvæske (CSF) analyse-blir rutinemessig utført. Det okulære systemet er en forlengelse av CNS, og det er en relativt høy risiko for samtidig okulær (glasslegem) involvering av lymfom. Dermed utføres en oftalmologisk undersøkelse, inkludert en spaltelampeundersøkelse, hos pasienter med nydiagnostisert CNS-lymfom (figur 2), selv om de ikke har synssymptomer. Hvis okulær involvering blir notert, må oftalmologisk revaluering være en del av all etterfølgende restaging.

Ekstra-CNS-avbildning utføres oftest ved bruk av PET eller PET / CT, som har vist seg å være mer følsomme enn ikke-metabolsk avbildning studier. I likhet med CNS er testiklene et annet relativt immunprivilegert sted.