Rapid-cycling bipolar disorder: Hvilke terapier er mest effektive?
Pasienter med hurtig-sykling bipolar lidelse (RCBD) kan være frustrerende å behandle. Til tross for økende forskning og data er kunnskap og effektive terapier begrenset. Hvordan håndterer du pasienter med rask sykling som ikke reagerer robust på litium-, divalproex- eller karbamazepinmonoterapi? Er kombinasjonsterapier sannsynligvis mer effektive? Hvor passer lamotrigin inn? Er det en rolle for konvensjonelle antidepressiva?
Vi vil utforske disse og beslektede spørsmål – men de endelige svarene er foreløpig ikke inne. Anerkjennelse av RCBD er viktig fordi det gir så vanskelige behandlingsutfordringer. Tilgjengelig bevis antyder at hurtig sykling som definert i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. utgave (boks 1), beskriver et klinisk spesifikt sykdomsforløp som kan kreve behandlinger som er forskjellige fra tradisjonelle medikamentelle terapier for ikke-rask sykling, bipolar lidelse, spesielt da ingen agenter ser ut til å gi ideell bimodal behandling og profylakse av denne bipolare lidelsesvarianten.
Boks 1
Rask sykling er en spesifisering av langsgående sykdomspresentasjon som ses nesten utelukkende ved bipolar lidelse og er assosiert med større sykelighet. Dunner og Fieve1 laget opprinnelig begrepet når de vurderte kliniske faktorer assosiert med litiumprofylaksisvikt. Siden den gang har gyldigheten av hurtig sykling som en tydelig kursmodifiserende for bipolar lidelse blitt støttet av flere studier, noe som førte til at den ble inkludert i den fjerde utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of the APA (1994).
I følge DSM-IV gjelder kursspesifikatoren for rask sykling «minst 4 episoder av en stemningsforstyrrelse de siste 12 månedene som oppfyller kriteriene for en manisk episode, en hypomanisk episode eller en større depressiv episode.» Episodene må avgrenses av en full eller delvis remisjon som varer minst 2 måneder eller ved å bytte til en stemningstilstand med motsatt polaritet.
Tidlige rapporter bemerket at pasienter som lider av RCBD ikke svarte. tilstrekkelig når de behandles med litium.1 Andre observasjoner indikerte at divalproex var mer effektivt i denne pasientpopulasjonen, spesielt for sykdommens hypomaniske eller maniske faser.2 Vi håper at følgende evaluering av disse og andre medikamentelle behandlinger vil være nyttige.
Se opp for antidepressiva
Mest bekymrende har vært frekvensen og alvorlighetsgraden av behandlings-refraktær depressive faser av RCBD som kan forverres ved bruk av antidepressiva (syklusinduksjon eller akselerasjon). Den hyppige gjentakelsen av ildfast depresjon har faktisk blitt beskrevet som kjennetegnet på denne bipolare lidelsesvarianten. .3
Litium: skalaen veier mot den
Selv om en n utmerket stemningsstabilisator for de fleste pasienter med bipolar lidelse, er litiummonoterapi mindre enn ideell for pasienter med hurtig sykling, spesielt i behandling eller forebygging av depressive eller blandede episoder. Effekten av litium reduseres sannsynligvis ved samtidig administrering av antidepressiva og øker når den administreres sammen med andre stemningsstabilisatorer.
Den kjente artikkelen av Dunner og Fieve, 1 som beskrev et placebokontrollert, dobbeltblindt vedlikehold. studie i en generell kohort på 55 pasienter, prøvde å avklare faktorer assosiert med svikt i litiumforebygging ved bipolar lidelse. Hurtige syklister utgjorde 20% av fagene og 80% var ikke raske syklister. Hurtige syklister var uforholdsmessig representert i litiumfeilgruppen. Litiumsvikt inkluderte 82% (9 av 11) raske syklister sammenlignet med 41% (18 av 44) ikke-raske syklister. Litiumsvikt ble definert som (1) sykehusinnleggelse for, eller (2) behandling av mani eller (3) depresjon under litiumterapi, eller som humørsymptomer som, som dokumentert av vurderingsskalaer, var tilstrekkelig til å garantere en diagnose av mild depresjon. hypomani, eller mani vedvarende i minst 2 uker.
Kukopulos et al4 replikerte funnene til Dunner og Fieve i en studie av det langsgående kliniske løpet av 434 bipolare pasienter. Av disse pasientene var 50 hurtigsyklister og hadde mottatt kontinuerlig litiumbehandling i mer enn et år, med god til delvis profylakse på bare 28%. Maj og kollegaer5 publiserte en 5-årig prospektiv studie av litiumterapi hos 402 pasienter med bipolar lidelse og bemerket fraværet av rask sykling hos gode respondere til litium, men en forekomst på 26% hos ikke-responderende på litium.
Andre etterforskere har rapportert bedre respons i RCBD.I en utvalgt kohort av litiumresponsive bipolare I- og II-pasienter konkluderte Tondo et al6 med at litiumvedlikehold gir slående langtidsreduksjoner i depressiv og manisk sykdom, mer i raske syklingstype II-pasienter. Denne studien var imidlertid i en kohort av litiumresponsere og ekskluderte pasienter som hadde blitt utsatt for antipsykotiske eller antidepressiva i mer enn 3 måneder, de som var i kronisk antikonvulsiv behandling og de med rusmisbruk.