Til redaktøren:

Vi leste med interesse den nylige artikkelen av Romero et al som fremhever iskemiske cerebrovaskulære komplikasjoner som kan forekomme hos pasienter som gjennomgå «Bubble Studies» (BS) enten med transthoracic / transesophageal echocardiography eller transcranial Doppler (TCD) for påvisning av en høyre-til-venstre shunt.1 Forfatterne identifiserte 3 iskemiske slag og 2 forbigående iskemiske anfall som cerebrovaskulære komplikasjoner på 3314 BS utført i 4 forskjellige sertifiserte hjerneslagsentre. De understreket fraværet av en validert protokoll for ytelse av BS og indikerte behovet for standardisering angående dannelse og injeksjon av bobler og foreslo at ytterligere studie er indikert for å vurdere den sanne utbredelsen av cerebrovaskulære komplikasjoner etter BS.

Før vi vedtar forfatterens forslag, vil vi imidlertid uttrykke visse kritiske kommentarer. Først var det bare ett tilfelle av iskemisk hjerneslag relatert til b ubble injeksjon under TCD (tilfelle 1), mens de resterende 4 tilfellene skjedde under kontrastforsterket ekkokardiografi. Selv i det eneste TCD-tilfellet var «TTE (transthoracic echocardiography) negativ for embolisk kilde og ble ansett som utilstrekkelig bevis på PFO (patent foramen ovale).» Med tanke på den negative transthoracic ekkokardiografi studien, ville det være presumptivt å tilskrive den iskemiske lesjonen dokumentert på oppfølgings-MR til paradoksal gassemboli på grunn av bobleinjeksjon gitt det faktum at tilstedeværelsen av en høyre-mot-shunt aldri ble dokumentert Videre rapporterte ikke forfatterne resultatene av TCD-studien som kan hjelpe til med å belyse den underliggende mekanismen for iskemisk hjerneslag hos denne pasienten, som ble innlagt to dager før BS med flere infarkter både i den fremre og bakre hjerne sirkulasjonen. tilbakevendende kardioembolisme som kan tilskrives intermitterende atrieflimmer, kan være en annen sannsynlig forklaring på det nye iskemiske hjerneslaget som ble dokumentert etter BS.

For det andre er en standardisert protokoll for TCD-BS tilgjengelig, som forfatterne riktig påpekte. i sin diskusjon.2 Denne internasjonale konsensusprotokollen forfekter bruk av 9 ml isoton saltoppløsning og 1 ml luft som kontrastmiddel. e på 1 ml luft anses som trygt fordi studier på dyr har antydet at enten en stor bolus luft (≥20 ml) eller små kontinuerlige mengder (11 ml per minutt) som er introdusert i venøs system, kan generere intraarterielle bobler som er i stand til å forårsake emboli.3 I tillegg demonstrerte Chang et al i et dyreforsøk at 2 ml luft injisert intra-arterielt var den laveste dosen som trengs for å forårsake luftemboli i en 7 kg makak. Ved ekstrapolering bør det kritiske volumet for et menneske på 70 kg være langt over 2 ml, selv for intraarterielle injeksjoner av luft.4 Dermed kan 1 ml luft ikke være tilstrekkelig til å forårsake hjerneemboli selv om det ved et uhell injisert intra-arterielt i stedet for intravenøst under TCD-BS.

Det er interessant at etterforskerne som utviklet den internasjonale konsensusprotokollen i 2000, sier at «i den anbefalte dosen er det foreløpig ingen rapporter om bivirkninger etter luft / saltoppløsningsadministrasjon. ”2 Denne uttalelsen støttes også av vår egen personlige erfaring med å bruke forskjellige kroppsposisjoner og annen programvare for å øke følsomheten til TCD-BS for shuntdeteksjon fra høyre til venstre.5–7 Faktisk, til tross for systematisk dokumentasjon av endringer i blodtrykk og hjerterytme, klarte vi ikke å dokumentere noen bivirkninger i mange TCD-BS, selv i nærvær av en stor PFO med samtidig atriell septumaneurisme eller intrakardiell trombi. 5-7 Videre siterte Romero et al. i sin introduksjon tidligere rapporter som dokumenterte cerebrovaskulære komplikasjoner under transesofageal / transthoracisk ekkokardiografi BS uten å kommentere lignende bivirkninger som ble rapportert under TCD-undersøkelser.1

Til slutt tror vi at funnene til Romero et al. i kombinasjon med eksisterende litteratur indikerer at risikoen for cerebrovaskulære komplikasjoner etter BS kan være mye lavere for TCD sammenlignet med transthoracisk ekkokardiografi. I tillegg deler vi forfatternes syn på at riktig standardisering av mikrobobleinfusjoner under ekkokardiografisk BS bør utvikles av de rette organisasjonene som fører tilsyn med hjertekamera, mens gjeldende anbefalinger2 for bobleinjeksjon under TCD for påvisning av høyre mot venstre shunter bør følges for å minimere risikoen for hjerneemboli.