Smertereseptorer i muskler, ledd og innvoller

I tillegg til kutane smertereseptorer, har smertereseptorer i muskler, ledd, blodkar og innvoller også blitt identifisert (tabell 18.2). Muskelsmerter medieres av reseptorer fra både gruppe III (tynt myeliniserte; Aδ-fibre) og gruppe IV (ikke-myeliniserte; C-fibre) afferente fibre. Overdreven strekning eller sammentrekning etter anstrengende anstrengelse kan aktivere muskelsmertereseptorene i gruppe III-fibre. Reseptorer fra gruppe IV-fibre kan aktiveres som respons på frigjøring av algesiske forbindelser etter muskelskade eller iskemi. Leddsmerter, inkludert leddgikt, kan være forårsaket av betennelse. Denne smerten medieres av reseptorer assosiert med gruppe III og gruppe IV fibre. Visceral smerte blir ofte beskrevet som diffus og vanskelig å lokalisere, og blir ofte referert til en overliggende somatisk kroppsplassering. I tillegg involverer visceral smerte vanligvis autonome reflekser. Reseptorer for viscerale smerter i hjertet, luftveisstrukturer, mage-tarmkanalen og urogenitale kanaler er dårlig identifisert (tabell 18.2). Disse reseptorene kan aktiveres av intense mekaniske stimuli, inkludert overdistensjon eller trekkraft; iskemi; og endogene forbindelser, inkludert bradykinin, prostaglandiner, hydrogenioner og kaliumioner. Aktivering av disse reseptorene produserer smerte.

Av de to primære afferente fibertyper som bærer nociceptive følelser, har Aδ-fibre en litt raskere ledningshastighet (5 til 30 m / s) enn C-fibre. De bærer godt lokaliserte akutte opplevelser som ikke fremkaller en affektiv komponent til den sensoriske opplevelsen. En pinprick, brukt klinisk for å teste ALS-funksjon, er en stimulans som aktiverer Aδ-fibre. På den annen side er C-fibre mindre og leder saktere (0,5 til 2 m / s). De overfører dårlig lokaliserte diffuse opplevelser som gir en merkbar affektiv respons. For eksempel er den kjedelige, vedvarende smerten som følger en muskeltrekk, resultatet av aktivering av C-fibre. Både Aδ- og C-fibre er betydelig mindre og leder langsommere enn fibrene i PCMLS. En nerveblokk eller anoksi påvirker fortrinnsvis sterkt myeliniserte fibre med stor diameter og resulterer som regel i tap av diskriminerende taktile, vibrerende og stillingsfølelser i varierende grad. Lokalbedøvelsesmidler, som lidokain og bupivakain, påvirker fortrinnsvis Aδ og C-fibre med liten diameter ved å blokkere natriumkanaler og resulterer dermed i tap av nociception (analgesi).

Cellelegemer av C- og Aδ-fibre er generelt små sammenlignet med andre pseudounipolære nevroner i bakre rotganglion. De sentrale prosessene i disse cellene kommer inn i ryggmargen via den laterale delingen av den bakre roten (se figur 17.5). Mange mindre fibre inneholder eksitatoriske aminosyrer som glutamat, så vel som peptider som substans P og kalsitonin-genrelatert peptid som kan tjene som nevrotransmittere. De sentrale prosessene i disse fibrene inneholder også overflatemembranreseptorer. De inkluderer en γ-aminosmørsyre (GABA) reseptor, en serotonin (5-hydroksytryptamin) reseptor og en mu opioid reseptor. Farmakologiske terapier så vel som synkende fibre (se fig. 18.21 og 18.22) kan virke på disse presynaptiske stedene før aktivering av andre ordens nevroner og undertrykke initieringen av smertesignalet eller blokkere senderen fra primære afferente terminaler. I tillegg til deres normale bane inn i det bakre hornet, kommer et lite antall C-fibre inn i ryggmargen gjennom den fremre roten til en spinal nerve. Det er mulig at disse fibrene gir et grunnlag for retur av smerte etter bakre rhizotomi, en prosedyre der bakre røtter er snittet i et forsøk på å lindre ubehagelig smerte.

Hudstrimmelen som er innerveret av perifere kutane grener av en gitt spinal nerve kalles dermatom (fig. 18.4 og 18.5). De sentrale prosessene til disse nervene som formidler kutan inngang, avsluttes i det bakre hornet. Det er klinisk nyttig å undersøke dermatomer som har forhold til landemerker på kroppen: for eksempel C7 for pekefingeren, T4 til T5-grensen ved brystvortene, T10 ved navlen, L1 langs bekkenkanten, L5 for stortåen og S4 og S5 for kjønnsorganer og anus (fig. 18.5). Det er overlapping mellom den perifere og sentrale fordelingen av tilstøtende ryggradsnerver og følgelig mellom dermatomer (fig. 18.4). Denne overlappingen reduserer effekten av skade på en enkelt ryggrot.

Helvetesild (herpes zoster) er en sykdom med viral etiologi som er bemerkelsesverdig for sin dermatomale fordeling (fig. 18.6). Etter et vannkopper, kan viralt DNA infisere og bli latent i trigeminale og bakre rotganglionceller.Viruset kan reaktivere med jevne mellomrom, for eksempel under forhold med ekstrem stress, og produsere smittsomme virioner som beveger seg nedover de perifere prosessene til nevronene for å produsere en smertefull hudirritasjon i gangmatens dermatomale fordeling (figur 18.6). Når en skade- eller sykdomsprosess påvirker en serie nerverøtter, blir resultatet redusert følsomhet (hypestesi) over dermatomene som serveres av disse røttene. Grensene til det hypestetiske området tilsvarer dermatomale grenser. Imidlertid er det mest svekkende aspektet av denne sykdommen en dårlig forstått gjentakelse av smerte. Kjent som postherpetisk nevralgi, faller denne tilstanden under kategorien nevropatisk smerte.

Klinisk er det viktig å teste pasienter for intakt ALS og PCMLS-funksjon. Ved testing av ALS bør et enkelt punkt påført huden fremkalle en respons (oppfatning av smerte) fra pasienten. ALS-modaliteter evalueres også ved å sammenligne pinprick på den ene siden av ansiktet med den andre siden eller ved å sammenligne mer distale deler av ekstremiteter (tær og fingre) med mer proksimale deler (knær og albuer). Pasienter med diabetes mellitus kan oppleve et sensorisk tap, inkludert pinprick, som starter distalt og fortsetter proksimalt; dette er et sentraltap med strømpehanske fordi det først påvirker føttene og hendene først. Funksjonen til den intakte PCMLS testes ved samtidig anvendelse av to punkter fordelt med målte intervaller. Når punktene flyttes nærmere, reduseres evnen til å identifisere dem som separate stimuli (topunktsdiskriminering) og forsvinner til slutt. PCMLS blir også testet ved å påføre en 128 Hz innstillingsgaffel (vibrerende følelse) til en fremtredende ben eller tuppen av en finger eller tå. Pasienten oppfatter dette som en summende følelse. Det er vanlig å teste både smerte / termisk sans og diskriminerende berøring / vibrerende sans på begge sider av ansiktet og kroppen for å se om det er asymmetrier.