Trevor Langford tar en grundig titt på ulnar collateral ligament (UCL) skade. I tillegg til å diskutere de typiske skademekanismene, utforsker han også undersøkelse, vurdering og behandlingsalternativer for klinikere som ønsker en dypere forståelse av denne skaden.

Skader som påvirker den mediale albuen er vanlige i kasteridretter som baseballkanner og spydkastere (1). Ulnar collateral ligament (UCL) er den primære stabilisatoren til det mediale albueleddet, og hvis det oppstår skade, kan det bli en karriere-truende skade i en kastesport. Behandling kan være konservativ, men i noen situasjoner er rekonstruktiv kirurgi indikert.

Bakgrunn

Pasienter som har en skade på UCL er vanligvis ungdommer eller unge voksne – mest sannsynlig på grunn av aktiviteter de deltar i i denne aldersgruppen og de disponerende kreftene til denne strukturen som man møter. Forskere fra University of Florida, USA studerte alderen og skadens alvorlighetsgrad hos 136 unge idrettsutøvere i alderen 11-22 år (1). Av disse pasientene var 101 baseballkander, 12 spilte softball, åtte amerikansk fotball, fem spydkastere, og resten spilte ultimate frisbee, volleyball, gymnastikk og blandet kampsport. Gjennomsnittsalderen på skadestedet var 16,7 år. Forfatterne fant at jo yngre pasienten er, desto mer sannsynlig vil de bli behandlet konservativt basert på en lavere grad av skade (basert på dataene som illustrert i tabell 1).

Tabell 1: UCL-skade og alder

Alder i år, indikerer lavere nivåskader hos yngre idrettsutøvere, med mer alvorlige skader i eldre aldersgrupper. Data hentet fra Zaremski og kolleger (1).

Hyppigheten av UCL-skader blir mer og mer uttalt innen klinisk praksis. Over en 16-årsperiode fra 2000-2016136 ble pasienter presentert. Av disse ble fem skader presentert mellom 2000-2003, ni fra 2004-2007, 50 fra 2008-2012 og 72 fra 2013-2016 (1). Forfatterne antydet at den økte frekvensen av skade kunne være relatert til at klinikere hadde økt bevissthet om skader knyttet til UCL, og at mindre forstuinger ble diagnostisert mer nøyaktig som en UCL-stamme. Det er imidlertid også mulig at idrettsutøvere nå kaster videre på grunn av styrke- og kondisjonsteknikker, noe som resulterer i økte valguskrefter.

Siden stammer av lavere grad pleier å oppleves i en mye yngre alder, kan det tenkes å antyde at når idrettsutøvere blir eldre, kan de oppleve mer alvorlige belastninger for UCL. Zaremski og kollegaer uttalte at eldre mer modne idrettsutøvere kan generere mer kraft i akselerasjonsfasen, med opptil 50Nm rapportert.

De har skapt en debatt om det er den økte kraften som brukes av eldre idrettsutøvere, eller om det er det økte kastevolumet som foregår i denne alderen, noe som resulterer i økt total belastning. Det er sannsynlig å si at begge faktorene godt kan være ansvarlige for den økte alvorlighetsgraden av UCL-skade. I tillegg, hvis en pasient har vært en langvarig baseballspiller som pådro seg en udiagnostisert skade av lavere grad tidligere i livet, kan dette føre til en mer alvorlig skade senere i voksenlivet.

Anatomi og biomekanikk

UCL er en statisk stabilisator av den mediale albueleddet sammen med leddkapslen, mens albuen har dynamiske stabilisatorer som flexor pronator muskelgruppen (se figur 1) (2). Disse strukturene hjelper alle til å forhindre valgus ustabilitet i albuen. Kadaveriske studier har vist at UCL kan øke i størrelse gjennom belastning, med en gjennomsnittlig tykkelse på 6,2 mm i kastearmen sammenlignet med 4,8 mm i ikke-kastearmen (2).

Den fremre bunten er den mest skadede strukturen med fremre fibre som den primære begrensende faktoren mot valguskrefter mellom 30-90 grader av albuefleksjon (2). Derimot stabiliserer det bakre båndet i den fremre bunten den vifteformede strukturen mot valguskrefter fra 90-120 grader av albuefleksjon. Lengden på den fremre bunten til UCL varierer fra 4,7 cm til 5,4 cm (2) Tverrbåndet gir ingen motstand mot valgus krefter da det ikke krysser albueleddet.De fremre og bakre fibrene stammer fra den mediale epikondylen i humerusen og fester seg ved halvmånehakket i ulna (2).

Figur 1: Ulnar kollateral ligament i høyre albue

Under kastehandlinger over hodet er UCL mest belastet – mottar 50% av valgusstyrken (2). En eksentrisk sammentrekning av flexor pronator-komplekset hjelper til å absorbere de gjenværende kreftene. Under en baseballbane er UCLs integritet mest kompromittert på slutten av spenningsfasen når akselerasjonen påføres for å drive hånden fremover for å frigjøre objektet (se figur 2). Ved slutten av spenningsfasen er albuen ofte i 90-100 grader av albuefleksjon, og derfor er det bakre båndet til den fremre bunten under den største belastningen. Erikson (2) og kolleger uttalte at feilbelastningen til UCL nesten replikeres i hvert kast, noe som indikerer at skade kan oppstå hvis teknikker er feil. Det er viktig at en kliniker setter pris på kreftene som albuen er under i forskjellige idretter. Det er også verdt å overvåke treningsbelastninger, da dette også kan være en faktor for hvorfor det oppstår skade.

Figur 2: En illustrasjon av kreftene på den mediale albueleddet i en baseballkanne

Undersøkelse og vurdering

Det er viktig å finne ut når smertene startet og om de oppstod under akselerasjonen fase (som er i 85% av tilfellene) eller i den etterfølgende fasen (som i 25% av tilfellene) (2). Pasienten kan klage på ulnarnervesymptomer siden ulnarnerven passerer i nærheten av UCL. En pasient med en UCL-skade kan ha en bøyningskontraktur og smerter ved terminal forlengelse. Det er noen spesielle tester som tester integriteten til UCL og er avbildet i figur 3 (2).

Figur 3: Valgus stresstest i stående og liggende

Valgusstresstesten kan gjøres i enten stående eller liggende – se figur 3 a) og b) – med albuen bøyd til 20-30 grader av albuefleksjon. Dette tester det fremre båndet til den fremre bunten. Fleksjonen i albuen (som ligner på kneleddet) reduserer selve leddet. På tidspunktet for påført trykk, behandler terapeuten i løpet av UCL. Smerte eller slapphet indikerer skade på leddbåndet.

‘Melkemanøver’ -testen laster det bakre båndet til den fremre bunten (se figur 4). Armen er plassert i skulderforlengelse, med ekstern rotasjon, underarmssuperinasjon og albuen bøyd til 90 grader av albuefleksjon. Terapeuten står bak pasienten og trekker tommelen mens den stabiliserer skulderen med den andre hånden. Dette skaper en valgusstress ved albuen og belastning til UCL, med smerte og frykt som indikerer skade.

Figur 4: ‘Melkemanøver’

Utfør den bevegende valgusstresstesten med skulderen bortført til 75 grader (se figur 5). Motivets albue bøyes maksimalt, og skulderen roteres utad mens en valgus-kraft påføres. Oppretthold verdiene stress mens du raskt utvider albuen til 30 graders bøyning.

En positiv test produserer smertene som føltes under kastet mellom 70-120 grader av albuefleksjon. Denne testen replikerer den sene spennings- og akselerasjonsfasen som opplevd under en kastaksjon, og rapporteres å ha en følsomhet på 100% og spesifisitet på 75%. Følsomheten til en test kan forklares som andelen mennesker som tester positivt for en tilstand blant de som faktisk har tilstanden. I kontrast kan spesifisitet defineres som mengden som en diagnostisk test er spesifikk for en bestemt tilstand.

Figur 5: Moving valgus stresstest

Klassifisering av skade

Joyner og kollegaer har beskrevet et firepunkts klassifiseringssystem for å klassifisere skadestatus (3 ). Det er viktig at det rapporteres om smerter i samsvar med lesjonsstedet for at en diagnose av UCL skal bekreftes.

Behandling og rehabilitering

Zaremski vurderte totalt antall stammer, delvis tårer, brudd og re-ruptur hos 136 pasienter med UCL-skade (se figur 6).Av de 136 pasientene ble 53 behandlet med kirurgi og 83 ble behandlet konservativt. Jo større grad av skade, desto mer sannsynlig var de for å bli operert.

Protokollen som ble brukt for pasienter som ikke ble operert i denne undersøkelsen, inkluderte en periode med ikke-kaste handling til pasienten var symptomfri. I løpet av denne tiden var det ingen valgusbelastning på albuen. Kasteaktiviteter ble påbegynt etter seks uker og fortsatte i ytterligere en seks ukers periode. Etter en periode på tre måneder, hvis symptomene fortsatt vedvarte, ble en henvisning til kirurgi ansett som berettiget. Denne forskningsstudien rapporterte imidlertid ikke om suksessen med den konservative behandlingen og om pasientene måtte opereres på et senere tidspunkt, eller om pasientene som hadde kirurgi var i stand til å gå tilbake til nivået av idrettsdeltakelse før skaden. / p>

Figur 6: Kirurgi versus ikke-kirurgisk behandling av UCL-skade (1)

En annen forskningsstudie fant at 100% av pasientene (totalt 18) med UCL-skade var i stand til å gå tilbake til nivåer før skade etter å ha fullført en ikke-operativ rehabiliteringsprotokoll (4). I denne studien var det gjennomsnittlige rapporterte tapet av spilletid bare 0,64 spill; denne forskningen er derfor veldig svak fordi den antyder at de 18 pasientene fikk svært lave forstuinger av UCL.

Forskere fra Indiana University School of Medicine undersøkte antall pasienter med UCL-skade som var i stand til å komme tilbake til deres sport (5). Trettien pasienter med UCL-skade deltok i studien og fulgte en behandlingsprotokoll som besto av to faser over minimum tre måneder (se ramme). Resultatene indikerte at 13 pasienter var i stand til å gå tilbake til idretten sin etter minimum tre måneder, med et gjennomsnitt på 24,5 uker etter første diagnose (fra 13-52 uker). Av de 31 pasientene hadde 16 akutte skader, og sju av disse var i stand til å gå tilbake til sport smertefri. Volumet av ikke-operativ forskning på UCL-skade er begrenset og er et område som garanterer videre etterforskning.

Boks: Tofaseprotokoll etter UCL-skade (5)

Det er en rekke parametere involvert i å bestemme om en pasient er passende for UCL rekonstruktiv kirurgi. Disse inkluderer plasseringen av UCL-belastningen, alvorlighetsgraden av skaden og tidspunktet for skaden (i eller utenfor sesongen) (1). I tillegg bør pasientens alder og pasientens evne til å fortsette å delta i kastesporten vurderes.

Oppsummering

UCL blir ofte skadet hos ungdom og unge voksne som er involvert i kasteidrett. Behandlingen er ofte konservativ i utgangspunktet, men kan i visse tilfeller kreve kirurgisk inngrep. Størstedelen av forskningen kommer fra baseballbakgrunn, men mye av litteraturen kan overføres til andre idretter som spyd, ultimat frisbee og andre kasteaktiviteter. Imidlertid er det nødvendig med mer forskning for å vurdere de ikke-operative protokollene.

Nøkkelpunkter

• Sørg for at kastehandlinger utføres med riktig teknikk og at bevegelsen øves gjentatte ganger, slik at utvikling av ulnar collateral ligament.
• Basert på dagens forskning på ikke-operative pasienter, bør det gå en periode på tre måneder før kasteaktiviteter påbegynnes igjen.