Vasopressors for Septic Shock (fra Surviving) Retningslinjer for Sepsis)

Se mer fra Surviving Sepsis Guidelines *

* PulmCCM er ikke tilknyttet Surviving Sepsis-kampanje.

Vasopressorer er gitt for septisk sjokk som ikke reagerer på væske gjenoppliving. Norepinefrin (Levophed), adrenalin, vasopressin, fenylefrin (Neo-Synephrine) og dopamin er de mest brukte vasopressorene for septisk sjokk. / kg krystalloider (1,5-3 liter) tilføres de fleste pasienter (grad 1C) i septisk sjokk. Noen pasienter vil trenge mer IV-væsker; væske bør infunderes aggressivt så lenge pasienten fortsetter å forbedre seg hemodynamisk (ikke anbefalt anbefaling). En del av infusert gjenopplivningsvæske kan gis som «albumin-ekvivalent» (grad 1C).

Vasopressorer bør umiddelbart startes hos pasienter i vedvarende septisk sjokk til tross for væske gjenopplivning; vasopressorer kan påbegynnes og fortsettes samtidig med væskeoppliving, spesielt hos pasienter med alvorlig hypotensjon. Retningslinjene for overlevende sepsis anbefaler følgende:

• Vasopressorer bør innledningsvis startes for å målrette et gjennomsnittlig arterietrykk på 65 mm Hg (grad 1C).
• Noradrenalin (Levophed) bør bli gitt som førstelinjevasopressor (grad 1B).
• Epinefrin regnes som det neste linjemediet for septisk sjokk etter norepinefrin i de overlevende sepsis-retningslinjene. Når noradrenalin er utilstrekkelig til å opprettholde MAP 65 mm Hg, bør adrenalin tilsettes eller erstattes av noradrenalin (grad 2B).
• Vasopressin med 0,03 enheter / minutt er passende å bruke med norefinefrin, enten for å forbedre perfusjon øke MAP) eller for å redusere den nødvendige dosen noradrenalin (ikke-gradert anbefaling).
• Vasopressin anbefales ikke til bruk som en enkelt vasopressor for septisk sjokk (ugradert anbefaling).
• Vasopressin-doser høyere enn 0,03 – 0,04 enheter / min anbefales å reserveres kun for alvorlige situasjoner med septisk sjokk som er ildfast til standarddoser av flere vasopressorer (ugradert anbefaling).
• Dopamin anbefales ikke å brukes som et alternativ til noradrenalin ved septisk sjokk, bortsett fra hos høyt utvalgte pasienter som de med utilstrekkelig lave hjertefrekvenser (absolutt eller relativ bradykardi) som har lav risiko for takyarytmier (grad 2C). Dopamin anbefales å ikke brukes i lave doser i en såkalt nyrebeskyttende strategi (grad 1A).
• Fenylefrin anbefales å ikke brukes til septisk sjokk, bortsett fra når 1) septisk sjokk vedvarer til tross for bruk av 2 eller flere inotrope / vasopressor midler sammen med lavdose vasopressin; 2) hjerteutgang er kjent for å være høy, eller 3) noradrenalin anses å ha forårsaket alvorlige arytmier (grad 1C).
• Et arteriekateter for hemodynamisk overvåking bør plasseres så snart det er praktisk, hvis ressurser er tilgjengelig for alle pasienter som trenger vasopressorer (ikke anbefalt anbefaling).
• Dobutamin bør prøves for pasienter i septisk sjokk som har lavt hjertevolum med høyt fylltrykk mens de er på vasopressorer, eller som har vedvarende bevis på hypoperfusjon etter oppnå tilstrekkelig gjennomsnittlig arterietrykk og intravaskulært volum (med eller uten vasopressorer) (Grad 1C).
• En dobutamininfusjon opp til 20 mcg / kg / min kan tilsettes hvilken som helst vasopressor (er) som er i bruk. Dobutamin er også et passende førstelinjemedisin hos pasienter med alvorlig sepsis og lavt hjertevolum, med et bevart gjennomsnittlig arterielt trykk (dvs. som ikke er i septisk sjokk) (grad 1C).
• Dobutamin anbefales ikke til å brukes til bevisst å øke hjertevolumet til høyere enn normale nivåer i et forsøk på å forbedre perfusjon (grad 1B).

Gjennomsnittlig arterietrykk (MAP) ≥ 65 mm Hg er ikke et absolutt

Målet om å oppnå et gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) på ≥ 65 mm Hg for pasienter som får vasopressorer for septisk sjokk er basert på svært begrenset bevis. Den eneste forskningsstudien som er sitert i Surviving Sepsis Guidelines for å støtte målet om MAP ≥ 65 mm Hg, registrerte bare 10 pasienter. Følgelig anbefaler Surviving Sepsis Guidelines at «den optimale MAP bør individualiseres» under behandling av septisk sjokk – kanskje høyere enn 65 mm Hg hos en pasient med hypertensjon og kjent aterosklerose; kanskje lavere enn 65 mm Hg hos en ung sunn pasient med et normalt blodtrykk ved baseline – og at andre perfusjonsmarkører som serumlaktat, hudutseende og temperatur, urinutgang og mental status skal supplere bruken av gjennomsnittlig arterietrykk i alle pasienter.

Hvorfor noradrenalin (Levophed) for septisk sjokk i stedet for andre vasopressorer?

Noradrenalin (Levophed) favoriseres som førstelinjevasopressor for septisk sjokk i retningslinjene for overlevende sepsis (grad 1B). Noradrenalin øker gjennomsnittlig arterietrykk hovedsakelig gjennom vasokonstriksjon, med liten effekt på hjertefrekvens, slagvolum og hjerteutgang; dopamin øker MAP primært gjennom en økning i hjertevolum (ved å øke både hjertefrekvens og slagvolum). Disse egenskapene gjør dopamin mer sannsynlig enn noradrenalin for å forårsake potensielt skadelige takyarytmier.

Noradrenalin og dopamin har blitt sammenlignet direkte i minst 6 randomiserte studier, og mindre direkte i metaanalyser. Surviving Sepsis Campaign sin egen (upubliserte) samlede analyse av disse studiene viste en relativ risiko for død på 0,91 (0,83-0,99) ved bruk av noradrenalin sammenlignet med dopamin som vasopressorbehandling for septisk sjokk. En metaanalyse fra 2012 inkludert randomisert og observasjonsstudier konkluderte også med at dopamin gir en økt risiko for død sammenlignet med Levophed som en førstelinje vasopressor for septisk sjokk. eller erstattet hvis noradrenalin er utilstrekkelig (grad 2B). Adrenalin er blitt sammenlignet med noradrenalin i minst 4 randomiserte studier, uten økning i risikoen for død. Adrenalin kan øke konsentrasjonen av laktat ved å stimulere skjelettmuskulaturen «aerob metabolisme, og derved forstyrre bruk av laktat som markør for perfusjon under behandling av septisk sjokk.

Fenylefrin kan redusere slagvolum og anbefales å ikke brukes bortsett fra som bergingsterapi, i kjente tilstander med høyt hjerteeffekt, eller hvis noradrenalin har forårsaket takyarytmier (grad 1C).

Vasopressin (eller dets analoge terlipressin) har blitt sammenlignet med noradrenalin som en vasopressor for septisk sjokk i 9 randomiserte studier (n = 963); vasopressin / terlipressin hadde en (ikke-signifikant) økt dødsrisiko (om enn en lavere risiko for takyarytmier) sammenlignet med noradrenalin.

Veiledning til anbefalingers styrker og støttende bevis i retningslinjene for overlevende sepsis:

• 1 = sterk anbefaling;
• 2 = svak anbefaling eller forslag;
• A = god evidens fra randomiserte studier;
• B = moderat styrkeevne fra små randomiserte studier eller oppgraderte observasjonsforsøk;
• C = bevis for lav styrke, godt utførte observasjonsforsøk med kontroll randomiserte kontrollerte studier
• D = veldig lav styrke bevis, nedgradert kontrollerte studier eller ekspertuttalelser.

Se alle de overlevende retningslinjene for sepsis