I denne bloggen for gravide ser Emily Carter, Cochrane UK Fellow and Obstetrics and Gynecology Registrar, på de siste Cochrane-bevisene. Cochrane-anmeldelser er systematiske vurderinger. I systematiske gjennomganger søker vi etter og oppsummerer studier som svarer på et spesifikt forskningsspørsmål (f.eks. Er paracetamol effektivt og trygt for behandling av ryggsmerter?). Studiene identifiseres, vurderes og oppsummeres ved hjelp av en systematisk og forhåndsdefinert tilnærming. De informerer om helsetjenester og forskning. Mer om vitamin D-tilskudd under graviditet og hvordan det kan bidra til å redusere risikoen for mødre og babyer i Storbritannia. Denne bloggen er en del av en serie kalt ‘Maternity Matters’.

Det vi allerede vet

D-vitamin dannes av sollys på huden og brukes av kroppen til å absorbere kalsium, nødvendig for sunne bein og tenner. Opptil halvparten av alle gravide i Storbritannia er rammet av vitamin D-mangel, noe som er mer vanlig om vinteren enn om sommeren. D-vitaminmangel rammer uforholdsmessig etniske grupper i svarte og minoritetsgrupper, de som dekker over huden, de som er overvektige og de med kronisk sykdom En helsetilstand preget av lang varighet, av hyppig tilbakefall over lang tid, og ofte av langsomt fremgang. For eksempel revmatoid artritt. Mer og særlig forsiktighet bør utvises for å gi råd til disse kvinnene (National Institute for Health and Care Excellence, 2019).

Gravide kvinner som har mangel på vitamin D (blodserumnivå < 50 nm) er mer sannsynlig å ha graviditetskomplikasjoner, inkludert svangerskapsforgiftning, diabetes, for tidlig fødsel og små babyer. Babyer født med vitamin D-mangel kan ha påvirket beinveksten eller i alvorlige tilfeller rakitt (fleksible bein). D-vitaminmangel har også vært knyttet til utviklingen av allergi hos barn (European Food SafetyVerviser til alvorlige bivirkninger, for eksempel de som truer livet, krever eller forlenger sykehusinnleggelse, resulterer i permanent funksjonshemming eller forårsaker fosterskader. More Authority, 2016; Royal College of Obstetricians & Gynekologer, 2014).

Et bevisgap

Mens Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) støtter supplementering gravide kvinner med vitamin D (Royal College of Obstetricians & Gynekologer, 2014), til nå har det manglet bevis som bekrefter fordelene og skadene ved dette. I praksis har det vært forvirrende hva de skal gi råd til kvinner – skal de få et lavdosetilskudd, et høydosetilskudd, eller bør de testes for vitamin D-mangel og behandles hvis de mangler dette viktige næringsstoffet?

Selv om de fleste graviditetsmultivitaminer inneholder 10 mikrogram (400 internasjonale enheter), for kvinner med høy risiko En måte å uttrykke sjansen for at en hendelse finner sted, uttrykt som antall hendelser delt på totalt antall observasjoner eller personer. Det kan angis som ‘sjansen for å falle var en av fire’ (1/4 = 25%). Dette tiltaket er bra uansett forekomst av hendelser, dvs. vanlig eller sjelden. Mer av vitamin D-mangel, dette er kanskje ikke nok, og de kan dra nytte av et supplement med høyere doser. Kriteriene for hvem som skal anses som høy risiko er uklare. I praksis har lokale retningslinjer brukt ‘sunn fornuft’ -kriterier, og de anbefaler en høyere dose hos kvinner med noen kroniske sykdommer og de som er mindre sannsynlig å absorbere vitamin D fra sollys på huden; men dette har ikke vært overbevisende bevisbasert så langt (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017; Royal College of Obstetricians & Gynekologer, 2014).

Det er er heller ikke klart hvilken dose som kreves for å få fordelen av tilskudd. Det er også spørsmålet om potensielle skader – vi trenger å vite hva de beste tilgjengelige bevisene er om muligheten for skade fra behandling Noe gjort med sikte på å forbedre helsen eller lindre lidelse. For eksempel medisiner, kirurgi, psykologiske og fysiske terapier, kosthold og trening endres. Mer for å gi kvinner råd om sikkerheten ved å ta graviditetstilskudd.

Hva legger det nye Cochrane-beviset til?

En viktig ny Cochrane-gjennomgang Cochrane-omtaler er systematiske vurderinger. I systematiske oversikter søker vi etter og oppsummerer studier som svarer på et spesifikt forskningsspørsmål (f.eks. Er paracetamol effektivt og trygt for behandling av ryggsmerter?). Studiene identifiseres, vurderes og oppsummeres ved hjelp av en systematisk og forhåndsdefinert tilnærming. De informerer om helsetjenester og forskning. Mer oppdatering (Palacios et al., 2019) oppsummerer evidensgrunnlaget for tilskudd av vitamin D under graviditet; den inkluderer 30 forskningsstudier og over 3700 gravide ble inkludert.Før denne gjennomgangen visste vi at babyer fra mødre som manglet D-vitamin har dårligere resultater. Resultat er helsemålinger (for eksempel livskvalitet, smerte, blodsukkernivå) som kan brukes til å vurdere effektiviteten og sikkerheten til en behandling eller annen intervensjon (for eksempel et medikament, kirurgi eller trening). I forskning er resultatene som anses som viktigst ‘primære utfall’ og de som anses som mindre viktige er ‘sekundære utfall’. Mer, men det var ikke overbevisende demonstrert at tilskudd forbedret resultatene for de som var i fare.

Det viste at inntak av vitamin D-tilskudd i svangerskapet:

• Sannsynligvis reduserer risikoen for får preeklampsi og svangerskapsdiabetes
• Kan redusere risikoen for å få en baby med lav fødselsvekt.
• Kan redusere risikoen for alvorlig blødning etter fødselen.
• Kan ikke utgjøre noen forskjell i risikoen for for tidlig fødsel før 37 uker

Bare en av studiene så på om det var noen skade å ta vitamin D og ingenting sikkert ble vist.

Å ta vitamin D og kalsiumtilskudd sammen under graviditet: hva sier bevisene?

Gjennomgangen viser også at kvinner som tar vitamin D og kalsium sammen under graviditet, sannsynligvis har redusert risiko for å utvikle svangerskapsforgiftning. Imidlertid kan det være økt risiko for for tidlig fødsel mindre enn 37 uker. Disse resultatene berettiger videre forskning.

Selv om det er potensielle skader ved å ta kombinert kalsium- og vitamin D-tilskudd, kan fordelene for de som er i fare for preeklampsi oppveie disse skadene. Kvinner som vurderer dette, bør diskutere med jordmor og fødselslege tidlig i svangerskapet.

Hvilke spørsmål har vi fortsatt igjen å svare på?

Bør alle kvinner screenes for vitamin D-mangel?

Det er ingen bevis som støtter bruken av universell screening for vitamin D-mangel under graviditet, eller forteller oss hvilke grupper kvinner dette kan være mest nyttig for. Royal College of Obstetricians and Gynecologists anbefaler screening for svært høyrisikokvinner, for eksempel de med symptomer, sprø bein, eller de med kronisk sykdom som kanskje ikke kan absorbere vitaminer fra tarmene. Mange lokale retningslinjer følger dette rådet (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017). Dette er «sunn fornuft» -praksis, men det er ikke overbevisende bevisbasert.

Hvilken dose vitamin D-tilskudd er trygt i svangerskapet?

Effektene og sikkerheten til forskjellige vitamin D-tilskudd regimer i svangerskapet er temaet for en forestående gjennomgang av Cochrane. *

Hvor forlater dette deg?

Gravide kvinner kan kreve høyere doser av noen vitaminer, inkludert vitamin D, fra unnfangelse eller Tidlig graviditet. RCOG anbefaler å supplere alle gravide kvinner med vitamin D og høyrisikokvinner med høydose vitamin D. Ved å bestille graviditet i tide, kan jordmoren din råde deg tidlig for å få full nytte av behandlingen.

Det er nå moderat sikkerhet Sikkerheten (eller kvaliteten) på bevisene er i hvilken grad vi kan være sikre på at det forskningen forteller oss om en bestemt behandlingseffekt sannsynligvis vil være nøyaktig. Bekymringer for faktorer som skjevhet kan redusere bevisets sikkerhet. Bevis kan være av høy sikkerhet; moderat sikkerhet; lav sikkerhet eller veldig lav sikkerhet. Cochrane har tatt i bruk GRADE-tilnærmingen (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) for å vurdere sikkerhet (eller kvalitet) på bevis. Finn ut mer her: https://training.cochrane.org/grade-approach Mer bevis på at vitamin D-tilskudd trolig reduserer vanlige risikoer forbundet med graviditet, inkludert svangerskapsforgiftning og svangerskapsdiabetes, og bevis på lav sikkerhet at tilskudd kan redusere risikoen for å ha en baby med lav fødselsvekt eller blødning etter fødselen.

Det er nå bevis på moderat sikkerhet for at tilskudd av vitamin D og kalsium sannsynligvis reduserer risikoen for svangerskapsforgiftning. Ettersom det er bevis av lav kvalitet på at dette kan øke risikoen for fødsel før, bør denne risikoen diskuteres med jordmor eller fødselslege, ettersom det er behov for videre forskning for å avklare denne risikoen.

Hva kan gjøres for å spre meldingen?

Dette siste beviset, som nå gir større sikkerhet for at vitamin D-tilskudd trolig er gunstig for å redusere noen vanlige risikoer forbundet med graviditet, kan være nyttig for å informere om planlagte oppdateringer av eksisterende UK og internasjonale retningslinjer og deres lokale implementering av NHS Clinical Commissioning Groups.

Utvikling av pasientinformasjonsbrosjyrer og online informasjon som kan leses hjemme, kan gjøre det lettere å diskutere med fødselslege og jordmor om individualiserte graviditetsrisiko og hvilke tilskudd vil være mest fordelaktig.

Utvikling av en klinisk kalkulator for å vurdere hver kvinne ved sin første avtale om fødsel ved behov for å ta vitamin D, aspirin, kalsium, høydose folsyre og heparin med lav molekylvekt (blodfortynnende injeksjoner for de med høy risiko for blodpropp) vil bidra til å nå de kvinnene som kanskje ikke vet at de kan redusere graviditetsrisikoen ved å ta disse kosttilskuddene eller behandlingene tidlig i svangerskapet.

* Når Cochrane Review on vitamin D tilskuddsregimer under graviditet er publisert, vil denne bloggen bli oppdatert for å rapportere om bevisene.