In dieser Ausgabe von Klinische Infektionskrankheiten wird in einem wichtigen Artikel das serologische Ansprechen auf die Behandlung von Neurosyphilis untersucht. Marra et al. zeigen, dass die Normalisierung der Ergebnisse des Serumantikörpertests auf Cardiolipin (Rapid Plasma Reagin) ein starker Indikator für den Erfolg nach Behandlung der Neurosyphilis ist. Die meisten ihrer Patienten hatten eine HIV-Infektion, aber ihre Ergebnisse gelten wahrscheinlich auch für HIV-nicht infizierte Personen.

Dieser Artikel bietet Ärzten, die Patienten wegen sexuell übertragbarer Krankheiten behandeln, große praktische Hilfe. Die Durchführung einer Lumbalpunktion in einem klinischen Umfeld ist logistisch schwierig, und Patienten lehnen dies häufig ab. Es ist daher beruhigend zu erfahren, dass die Normalisierung des Serum-RPR-Titers ein gutes Ansprechen auf die Therapie in hohem Maße vorhersagt, obwohl dieser Befund für unbehandelte AIDS-Patienten etwas weniger wahrscheinlich ist.

Ein umfassendes Verständnis des Artikels von Marra et al. erfordert eine weitere Erörterung von zwei wichtigen Fragen – eine im Zusammenhang mit der Diagnose von Neurosyphilis und die andere im Zusammenhang mit der Behandlung. In der Prepenicillin-Ära wurde Neurosyphilis klinisch diagnostiziert; Die Diagnose wurde durch serologische Testergebnisse gestützt, die positiv auf Syphilis und den Nachweis von Antikörpern gegen Cardiolipin im Liquor waren (zunächst durch die Wassermann-Reaktion, dann durch die Hahn- und andere empfindlichere Modifikationen und schließlich durch den Labortest zur Erforschung von Geschlechtskrankheiten). Wenn das CSF-VDRL-Testergebnis negativ war, lieferte eine erhöhte WBC-Zahl oder Proteinkonzentration im CSF Laborunterstützung; außer bei Formen der Neurosyphilis, die heute selten sind, war dies entschieden ungewöhnlich. Eine asymptomatische Neurosyphilis wurde auf der Grundlage von CSF-VDRL-Testergebnissen diagnostiziert, obwohl gelegentlich andere CSF-Anomalien zusätzlich zu einem hohen Serum-RPR-Titer als diagnostisch angesehen wurden. Simpy erklärte, eine Diagnose der Neurosyphilis oder der Ausschluss dieser Diagnose hänge weitgehend vom Ergebnis des CSF-VDRL-Tests ab.

1972 stellten Hooshmand et al. berichteten über eine Reihe von Fällen, in denen sie Neurosyphilis auf der Grundlage von (1) suggestiven neurologischen Befunden diagnostizierten, zusätzlich zu einem positiven Serum-Fluoreszenz-Treponem-Antikörper-Absorptionstestergebnis (dieser hochempfindliche Test, der jetzt durch den äquivalent empfindlichen Mikrohämagglutinationstest Treponema pallidum ersetzt wurde , erkennt Antikörper gegen äußere Zellwandproteine von T. pallidum und sobald das Ergebnis positiv ist, bleibt es lebenslang) oder (2) ein positives CSF-Fluoreszenz-Treponem-Antikörper-Absorptionstestergebnis zusätzlich zu anderen CSF-Anomalien oder neurologischen Anomalien für welche anderen Ursachen waren ausgeschlossen worden. Nur 57% der Patienten in der Studie von Hooshmand et al. hatte ein positives CSF VDRL Testergebnis. Dieser Artikel wird häufig zitiert, um die Annahme zu stützen, dass ein reaktiver CSF-VDRL-Test kein reguläres Merkmal der Neurosyphilis ist.

Der MHA-TP-Test von CSF-Proben wird jedoch nicht als Diagnosewerkzeug akzeptiert, da dies der Fall ist übermäßig empfindlich; Die passive Diffusion von Plasmaproteinen mit positivem Serum-MHA-TP führt zu einem positiven Ergebnis, selbst wenn keine Neurosyphilis vorliegt. Einige europäische Behörden verwenden den CSF-MHA-TP-Assay, geben das Ergebnis jedoch nach Berechnung der Verhältnisse von CSF zu Serumproteinkonzentration und CSF zu Serum-MHA-TP-Titer an, um zu bestimmen, ob sein Nachweis die passive Diffusion aus Plasma oder die lokale Synthese von Antikörpern in widerspiegelt das ZNS. Hooshmand et al. gaben an, dass 100% ihrer Patienten positive Ergebnisse des CSF-Fluoreszenz-Treponem-Antikörper-Absorptionstests hatten, um den Leser von der Richtigkeit ihrer Diagnosen zu überzeugen. Tatsächlich war dies nie eine gültige Grundlage für die Diagnose von Neurosyphilis, und es überrascht mich immer wieder, dass dieser Artikel jemals in dieser Form veröffentlicht wurde. Wenn die Autoren die Neurosyphilis überdiagnostizierten, was meiner Meinung nach mit Sicherheit der Fall war, sollte der tatsächliche Prozentsatz der Patienten mit negativen CSF-VDRL-Ergebnissen viel niedriger sein.

Es gibt andere Gründe, die Schlussfolgerungen von Hooshmand et al . . Zum Beispiel geben sie an, dass 25% ihrer Patienten einen Anfall hatten. Klassische Abhandlungen über Syphilis, von denen keine von Hooshmand et al. Geben Sie an, dass Anfälle bei Neurosyphilis, außer bei fortgeschrittener Parese oder einigen besonders seltenen Formen der syphilitischen Meningitis, selten sind (ich erinnere mich nicht daran, Anfälle bei Erwachsenen gesehen zu haben, die auf Neurosyphilis zurückzuführen waren). Zusammenfassend war man sich in der umfangreichen Literatur vor der HIV-Ära einig, dass die Ergebnisse des CSF-VDRL-Tests in der überwiegenden Mehrheit der Fälle von Neurosyphilis positiv und die Ergebnisse des CSF-VDRL-Tests negativ waren, außer bei bestimmten derzeit seltenen Formen der Neurosyphilis , im Allgemeinen gegen die Diagnose.

Kurz vor der Erkennung von AIDS wurde bei jungen Erwachsenen, von denen viele kürzlich mit Benzathin-Penicillin behandelt worden waren, über eine Reihe von Fällen akuter syphilitischer Meningitis berichtet. Ehrlich hatte „Neurorecurrence“ beschrieben, bei dem Neurosyphilis bei jungen Erwachsenen auftrat, oft innerhalb eines Jahres, nachdem sie eine unzureichende Therapie erhalten hatten (zitiert in). Merritt et al. Stuften 5% aller Fälle von Neurosyphilis in diese Kategorie ein. Meine Kollegen und ich postulierten Diese unzureichende Behandlung in einem immunologisch normalen Wirt war analog zu einer angemessenen Behandlung in einem stark immunsupprimierten Wirt. Im Nachhinein waren diese Patienten wahrscheinlich mit HIV infiziert, bevor eine HIV-Infektion oder AIDS erkannt wurde.

HIV-infiziert Patienten mit früher Neurosyphilis weisen wahrscheinlich eine Beteiligung des Hirnnervs ⩾1 ohne andere Manifestationen auf, und diese Form der Syphilis ist eher mit einem nicht reaktiven CSF-VDRL-Test verbunden. Nur etwa drei Viertel der Patienten berichteten bis 1990 , einschließlich vieler, die nur Anomalien des Hirnnervs hatten, hatten reaktive CSF-VDRL-Tests und alle Patienten in einer kleinen Studie, an der Personen mit asymptomatischem Neurosyp beteiligt waren Hilis, die von Dowell et al. hatte auch reaktive CSF-VRDL-Tests. Ich bin jedoch weiterhin besorgt über eine Überdiagnose der Neurosyphilis in Fallserien, in denen < 60% aller Patienten ein positives CSF-VDRL-Ergebnis hatten. Wenn echte Fälle von Neurosyphilis mit Fällen kombiniert wurden, bei denen keine neurologische Erkrankung auftrat, ist die Normalisierung serologischer Maßnahmen im Zusammenhang mit nachgewiesener Neurosyphilis möglicherweise nicht so zuverlässig.

Das zweite Thema, das diskutiert werden sollte, ist die Behandlung . Marra und Kollegen geben an, dass „Benzathin-Penicillin G für Personen mit Neurosyphilis nicht empfohlen wird, da es Penicillin-Konzentrationen im Liquor liefert, die zu niedrig sind, um T. pallidum abzutöten.“ Die Neurosyphilis umfasste 3 intramuskuläre Dosen Benzathin-Penicillin (jeweils 2,4 Millionen U) in wöchentlichen Intervallen. Diese oder ähnliche Dosen verhinderten das Fortschreiten einer asymptomatischen Erkrankung und einer ausgerotteten aktiven Erkrankung, obwohl aufgrund von ZNS-Schäden eine fortgesetzte Entwicklung neurologischer Anomalien auftreten könnte.

n den späten 1970er und in den 1980er Jahren wurde großen Wert auf Studien gelegt, die zeigten, dass während der Therapie mit Benzathin-Penicillin die Wirkstoffspiegel im Liquor im Allgemeinen nicht nachweisbar waren. Dieser Befund wurde erwartet, da die Serumspiegel 0,1 μg / nicht überschreiten. ml- und CSF-Spiegel machen nur einen kleinen Prozentsatz der Serumspiegel aus. Aufgrund von Berichten über Neurosyphilis, die nach tre auftreten Bei der Behandlung mit Benzathin-Penicillin und dem Versäumnis, zu erkennen, dass dies eher ein Wirtsproblem als ein Antibiotikaproblem war, kamen einige Behörden zu dem Schluss, dass bei der Behandlung von Neurosyphilis nur auf große Dosen intravenösen Penicillins zurückgegriffen werden kann. Die Ironie ist, dass eine 2-wöchige Behandlung mit 24 Millionen U intravenösem Penicillin pro Tag nicht erforderlich ist, um die Neurosyphilis ohne HIV-Infektion zu heilen, dies jedoch bei Patienten, die mit HIV infiziert sind, möglicherweise immer noch nicht gelingt.

Welchen Unterschied macht das alles? Betrachten Sie den hypothetischen Fall eines älteren Mannes, der jetzt etwas wahnsinnig ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass er an Neurosyphilis leidet, wird als gering angesehen. Trotzdem hat er einen reaktiven Serum-RPR-Test (1: 1-Verdünnung), ein positives Serum-MHA-TP-Testergebnis und ein negatives HIV-ELISA-Ergebnis. Altern allein kann zu Demenz führen und eine geringe Reaktivität des RPR-Tests verursachen, und das Ergebnis des MHA-TP-Tests kann das verbleibende Überbleibsel jugendlicher Begeisterung und / oder Indiskretion sein.

Darf dieser Patient an Neurosyphilis leiden? Na sicher. Ist es wahrscheinlich? Braucht er einen Wirbelsäulenhahn? Selbst wenn ein Wirbelsäulenabgriff durchgeführt wird und die CSF-Probe normal ist, haben diejenigen, die glauben, dass das CSF-VDRL-Testergebnis nur in der Hälfte der Fälle positiv ist, die Diagnose einer Neurosyphilis nicht ausgeschlossen. Welche Behandlung sollte gegeben werden? Zwei Wochen intravenöses Penicillin erfordern eine stationäre Therapie im medizinischen Dienst. Aufgrund aller bisherigen Beobachtungen glaube ich, dass solche Patienten in wöchentlichen Abständen mit 3 Dosen Benzathin-Penicillin (2,4 Millionen U) behandelt werden können und dass eine Lumbalpunktion wahrscheinlich nicht durchgeführt werden muss. Ich habe versucht, diese Position während meiner zwei Amtszeiten im Ausschuss des Zentrums für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten beizubehalten, um Empfehlungen für die Therapie sexuell übertragbarer Krankheiten zu formulieren, aber meine Kollegen haben mich zutiefst überstimmt.

Eine kurze Anekdote wird angesprochen Eine ergreifende Ironie. Meine Kollegen und ich beendeten einen Artikel, an dem wir fast zwei Jahre lang gearbeitet hatten. Der Artikel befasste sich mit den klinischen Manifestationen der Neurosyphilis bei AIDS-Patienten. Wir wollten, dass der große Experte Dr. Rudolph Kampmeier den Artikel zuvor las Wir haben es eingereicht und vor allem aus diesem Grund das Manuskript weiter poliert und verfeinert.Als ich schließlich Dr. Kampmeiers Büro anrief, um ihm mitzuteilen, dass ich den Artikel verschicke, sagte mir seine Sekretärin, dass er ihn nicht lesen könne, weil er gerade einen schweren Schlaganfall erlitten habe. Daher müssen wir den älteren interpretieren Literatur ohne Anleitung von denen, die sie geschrieben haben.

Der Artikel von Marra et al. zeigt, dass eine serologische Reaktion, die sich in einer Normalisierung der Serum-RPR-Reaktion manifestiert, ein zuverlässiger Prädiktor für eine Heilung nach Behandlung von Neurosyphilis ist Trotz meiner Vorbehalte, ob alle in diese Serie einbezogenen Patienten tatsächlich Neurosyphilis hatten, war dies mit Sicherheit eine ausreichende Anzahl, und ich bin ziemlich zuversichtlich, dass die Schlussfolgerung gültig ist. Es bleibt noch viel über die Diagnose und Behandlung von Neurosyphilis zu lernen. Eine faszinierende und komplexe Krankheit. Junge Forscher haben ein fruchtbares, wenn auch felsiges Feld, wenn sie es bestellen möchten.

Danksagung

Mögliche Interessenkonflikte. DMM: Keine Konflikte.