Onderwerpen voor studie:

1. Inleiding (lees dit eerst)
2. Inferieure MI-familie
3. Anterieure Q-golf MI-familie
4. MI + Bundle Branch Block
5. Non Q-Wave MI
6. De pseudo-infarcten
7. Diverse QRS-afwijkingen

Inleiding tot ECG-herkenning van myocardinfarct

Wanneer de myocardiale bloedtoevoer abrupt wordt verminderd of afgesneden naar een deel van het hart, treedt een opeenvolging van schadelijke gebeurtenissen op, te beginnen met subendocardiale of transmurale ischemie, gevolgd door necrose en uiteindelijk fibrose (littekenvorming) als de bloedtoevoer niet binnen een geschikte tijdsperiode wordt hersteld. Ruptuur van een atherosclerotische plaque gevolgd door acute coronaire trombose is het gebruikelijke mechanisme van acuut myocardinfarct. De ECG-veranderingen weerspiegelen deze volgorde gewoonlijk een bekend patroon volgen afhankelijk van de locatie en de grootte van de MI. MI’s die het gevolg zijn van totale coronaire occlusie resulteren in meer homogene weefselschade en zijn meestal y gereflecteerd door een Q-golf MI-patroon op het ECG. MI’s die het gevolg zijn van subtotale occlusie resulteren in meer heterogene schade, wat kan worden aangetoond door een niet-Q-golf MI-patroon op het ECG. Tweederde van de MI’s die zich presenteren aan de eerste hulp, evolueert naar niet-Q-golf MI’s, de meeste hebben ST-segmentdepressie of T-golf-inversie.

De meeste MI’s bevinden zich in het linkerventrikel. In de setting van een proximale occlusie van de rechter kransslagader kan echter tot 50% ook een onderdeel van een rechterventrikelinfarct hebben. Rechtszijdige thoraxdraden zijn nodig om RV MI te herkennen.

In het algemeen geldt: hoe meer afleidingen van het 12-afleidingen ECG met MI-veranderingen (Q-golven en ST-elevatie), hoe groter de grootte van het infarct en hoe slechter de prognose. Extra afleidingen op de rug, V7-9 (horizontaal tov V6), kunnen worden gebruikt om de herkenning van echte posterieure MI te verbeteren.

De linker anterieure dalende kransslagader (LAD) en zijn takken leveren gewoonlijk de anterieure en anterolaterale wanden van de linker hartkamer en het voorste tweederde van het septum. De linker circumflex coronaire arterie (LCX) en zijn takken voeden gewoonlijk de posterolaterale wand van de linker hartkamer. De rechter kransslagader (RCA) levert de rechter hartkamer, de inferieure (diafragmatische) en echte achterwand van de linker hartkamer, en het achterste derde deel van het septum. De RCA ook geeft de AV-nodale kransslagader af bij 85-90% van de individuen; in de resterende 10-15% is deze slagader een tak van de LCX.

Gebruikelijke ECG-evolutie van een Q-golf MI; niet alle volgende patronen kunnen worden gezien: de tijd vanaf het begin van MI tot het uiteindelijke patroon is behoorlijk variabel en gerelateerd aan de grootte van MI, de snelheid van reperfusie (indien aanwezig) en de locatie van de MI.

1. Normaal ECG voorafgaand aan MI
2. Hyperacute T-golfveranderingen – verhoogde T-golfamplitude en -breedte; zie ook ST-elevatie
3. Gemarkeerde ST-elevatie met hyperacute T-golfveranderingen (transmuraal letsel)
4. Pathologische Q-golven, minder ST-elevatie, terminale T-golfinversie (necrose)
   • (Pathologische Q-golven worden meestal gedefinieerd als duur ≥ 0,04 s of ≥ 25% van de R-golfamplitude)
5. Pathologische Q-golven, T-golfinversie (necrose en fibrose)
6. Pathologische Q-golven, rechtopstaande T-golven (fibrose)

Inferieure MI-familie

(inclusief inferieure, echte posterieure en rechter ventrikel MI’s)

Inferieur MI

• Pathologische Q-golven en evoluerende ST-T-veranderingen in leads II, III, aVF
• Q-golven meestal het grootst in lead III, op één na grootste in lead aVF en het kleinst in lead II

Voorbeeld 1: Acute inferieure wand ST-segmentstijging MI (STEMI); let op ST-segmentverhoging in afleidingen II, III, aVF; ST-segmentdepressie in V1-3 vertegenwoordigt echte posterieure verwonding.

Voorbeeld # 2: oude inferieure Q-golf MI; let op de grootste Q in afleiding III, op een na grootste in aVF, en de kleinste in afleiding II (indicatief voor occlusie van de rechter kransslagader).

Ware posterieure MI

ECG-veranderingen worden gezien in anterieure precordiale leads V1-3, maar zijn het spiegelbeeld van een anteroseptale MI:

• Verhoogde R-golfamplitude en -duur (dwz een “pathologische R-golf” is een spiegelbeeld van een pathologische Q)
• R / S-verhouding in V1 of V2 > 1 (dwz prominente anterieure krachten)
• Hyperacute ST-T-golfveranderingen: dwz ST-depressie en grote, omgekeerde T-golven in V1-3
• Late normalisatie van ST-T met symmetrische rechtopstaande T-golven in V1-3

Echt posterieur MI wordt vaak gezien met inferieur MI (dwz “inferoposterieur MI”)

Voorbeeld 1: ECG met 15 afleidingen met acuut posterieur MI vanwege occlusie van de kransslagader van de linker circumflex. Let op ST-depressie in afleidingen V1-6, ST-segmentstijging in V8-9 (echte posterieure afleidingen) en lichte ST-segmentstijging in afleidingen I en aVL.ST-segmentdepressie in Lead V4R (rechterborstlead) duidt ook op occlusie van de linker circumflex.

Voorbeeld 2: oud inferoposterieur MI ; let op hoge R-golven in V1-3 (spiegelbeeld van posterieure Q-golven) en diepe Q-golven in afleidingen II, III, aVF. Resterende ST-T-golfafwijkingen zijn ook duidelijk.

Voorbeeld 3: oude posterolaterale MI (precordiale afleidingen): let op R-golven en rechtopstaande T’s in V1-3, en verlies van R in V6

Rechter ventrikel MI (alleen gezien met proximale rechter coronaire occlusie, dwz met inferieure familie MI’s)

• ECG-bevindingen vereisen extra leads op de rechterborst V1r naar V6r, zoals te zien is in de onderstaande afbeelding. Let op ST-segmentstijging in de rechterborst V3r tot V6r indicatief voor rechterventrikelletsel. Let ook op de klassieke bevindingen van acute inferieure STEMI in leads II, III, aVF.

  

• ST-elevatie, ≥ 1 mm, in afleidingen rechts op de borst, vooral V4R (zie hieronder)

Anterieure familie van Q-wave MI’s

Anteroseptale MI

• Q , QS- of qrS-complexen in leads V1-V3 (V4)
• Evoluerende ST-T-veranderingen

Voorbeeld: volledig ontwikkelde anteroseptale MI (let op QS-golven in V1- 2, qrS-complex in V3, plus ST-T-golfveranderingen)

Anterieure MI (vergelijkbare veranderingen, maar meestal is V1 gespaard; als V4-6 betrokken is, noem het “anterolateraal”)

Voorbeeld: Acuut anterieur of anterolateraal MI (let op Q “s V2-6 plus hyperacute ST-T-veranderingen)

Hoge laterale MI (typische MI-kenmerken te zien in leads I en / of aVL)

Voorbeeld: let op Q-golf, lichte ST hoogte en T-inversie in lead aVL

MI met Bundle Branch Block

MI + Right Bundle Zemelen ch Block

• Meestal gemakkelijk te herkennen omdat Q-golven en ST-T-veranderingen niet worden gewijzigd door de RBBB
• Voorbeeld # 1: Inferieure MI + RBBB (let op Q “s in II, III, aVF en rSR “in lead V1)

  

• Voorbeeld # 2: Anterieure MI met bifasciculair blok (RBBB + LAFB). Let op pathologische Q-golven in V1-4, late R-golf in V1, brede S-golven in afleiding I en afwijking van de linkeras (-80 graden).

  

MI + linker bundeltakblok

Vaak een moeilijke ECG-diagnose omdat in LBBB het rechterventrikel wordt als eerste geactiveerd en Q-golven van het linkerventrikelinfarct verschijnen mogelijk niet aan het begin van het QRS-complex (tenzij het septum erbij betrokken is).

• Aanbevolen ECG-functies, die niet allemaal specifiek zijn voor MI, zijn:
  • Q-golven van elke grootte in twee of meer afleidingen I, aVL, V5 of V6 ( Zie hieronder: een van de meest betrouwbare tekenen en duidt waarschijnlijk op een septuminfarct, omdat het septum vroeg wordt geactiveerd vanaf de rechterventrikelzijde in LBBB)

    

  • Omkering van de gebruikelijke R-golfprogressie in precordiale afleidingen (zie hierboven)
• Inkeping van de neergaande slag van de S-golf in precordiale afleidingen aan de rechterkant van de overgangszone (dwz voordat QRS verandert van een overheersend S-golfcomplex naar een overheersend R-golfcomplex); dit kan een Q-golf-equivalent zijn.
• Het inkerven van de opgaande slag van de S-golf in precordiale leidingen rechts van de overgangszone (nog een Q-golf-equivalent).
• rSR “-complex in leads I, V5 of V6 (de S is een Q-golf-equivalent dat voorkomt in het midden van het QRS-complex)
• RS-complex in V5-6 in plaats van de gebruikelijke monofasische R-golven die worden gezien in ongecompliceerde LBBB; (de S is een Q-golf-equivalent).
• ‘Primaire’ ST-T-golfveranderingen (dwz ST-T verandert in dezelfde richting als de QRS complex in plaats van de gebruikelijke “secundaire” ST-T-veranderingen die worden gezien in ongecompliceerde LBBB); deze veranderingen kunnen een acute, evoluerende MI weerspiegelen.

Non-Q Wave MI

• Herkend door evoluerende ST-T-veranderingen in de loop van de tijd zonder de vorming van pathologische Q-golven (bij een patiënt met typische pijnsymptomen op de borst en / of verhoging van myocardspecifieke enzymen)
• Hoewel het verleidelijk is om de niet-Q MI te lokaliseren door de specifieke afleidingen die ST-T-veranderingen laten zien, dit is waarschijnlijk alleen geldig voor het ST-segmenthoogtepatroon
• Evoluerende ST-T-veranderingen kunnen een van de volgende patronen bevatten:
  • Veranderende ST-T-veranderingen kunnen elk van de volgende omvatten gevolgpatronen:
    • Alleen convexe neerwaartse ST-segmentverlaging (vaak)
    • Alleen convexe naar boven of rechte ST-segmentverhoging (soms)
    • Alleen symmetrische T-golfinversie (vaak )
    • Combinaties van bovenstaande wijzigingen

Voorbeeld: Anterolaterale ST-T golfveranderingen

ECG-bewijs van acute occlusie van de linker kransslagader

De elektrocardiografische veranderingen die wijzen op een acute occlusie van de linker kransslagader zijn niet te missen!Deze omvatten ST-segmentverhoging in lead-aVR die groter is dan enige ST-segmentverhoging in lead V1 plus ST-segmentverlaging in 7 of meer andere leads. Deze worden geïllustreerd in de onderstaande afbeelding. Patiënten met deze bevindingen hebben dringend aandacht nodig in het hartkatheterisatielab.

The Pseudoinfarcts

Dit zijn ECG-condities die een myocardinfarct nabootsen door pathologische Q- of QS-golven te simuleren of door de typische ST-T-veranderingen van acute MI na te bootsen.

• WPW-preexcitatie (negatieve deltagolf kan pathologische Q-golven nabootsen)
• IHSS (septumhypertrofie kan normale septale Q-golven “dikker” maken en daardoor pathologische Q-golven nabootsen)
• LVH (kan een QS-patroon hebben of een slechte R-golfprogressie in leads V1-3)
• RVH (hoge R-golven in V1 of V2 kunnen echte posterieure MI nabootsen)
• Volledige of onvolledige LBBB (QS-golven of slechte progressie van R-golven in afleidingen V1-3)
• Pneumothorax (verlies van rechter precordiale R-golven)
• Longemfyseem en cor pulmonale (verlies van R-golven V1-3 en / of inferieure Q-golven met afwijking van de rechteras)
• Links anterior fasciculair blok (kan kleine q-golven zien in anterior ches t-afleidingen)
• Acute pericarditis (de ST-segmentverhoging kan acuut transmuraal letsel nabootsen)
• Ziekte van het centrale zenuwstelsel (kan een niet-Q-golf MI nabootsen door diffuse ST-T-golfveranderingen te veroorzaken )

Diverse afwijkingen van het QRS-complex:

De differentiële diagnose van deze QRS-afwijkingen hangt af van andere ECG-bevindingen en van klinische patiëntinformatie

Slechte R-golfprogressie – gedefinieerd als verlies van of geen R-toppen in afleidingen V1-3 (R £ 2 mm):

• Normale variant (als de rest van het ECG normaal is)
• LVH (zoek naar spanningscriteria en ST-T-veranderingen van LV “strain”)
• Complete of onvolledige LBBB (langere QRS-duur)
• Linker anterieur fasciculair blok ( zou LAD in frontaal vlak moeten zien)
• Anterieur of anteroseptaal MI
• Emfyseem en COPD (zoek naar R / S-verhouding in V5-6 < 1)
• Diffuse infiltratieve of myopathische processen
• WPW-preexcitatie (zoek naar deltagolven, korte PR)

Prominente voorste krachten – gedefinieerd als R / S ration > 1 in V1 of V2

• Normale variant (als rest van het ECG normaal is)
• Echt posterieur MI (zoek naar bewijs van inferieur MI)
• RVH (zou RAD in frontaal vlak en / of P-pulmonale moeten zien)
• Volledige of onvolledige RBBB (zoek naar rSR “in V1)
• WPW preexcitatie (zoek naar deltagolven, korte PR)

Test je kennis op les 9!