CONCLUSIES

Voetproblemen bij diabetes blijven een uitdaging vormen voor de clinici die voor deze patiënten zorgen. Ze worden niet alleen in verband gebracht met morbiditeit en invaliditeit, maar ze leiden ook tot een aanzienlijke vermindering van de kwaliteit van leven (5). Hoewel een hoge mortaliteit goed is gedocumenteerd bij patiënten met diabetische voetproblemen na amputatie, zijn er maar weinig studies die de mortaliteit op lange termijn hebben beoordeeld bij patiënten met nieuw beginnende diabetische voetulcera (6).

De onderzoeksopzet omvatte alleen patiënten met recent ontstane voetulcera, waardoor een overschatting van de ernst van de ziekte die kan optreden wanneer de meest voorkomende gevallen worden meegerekend, wordt vermeden. We gebruikten eenvoudige klinische tests om PVD en neuropathie te diagnosticeren. Deze kunnen eenvoudig worden uitgevoerd in elk ziekenhuis of voetkliniek in de gemeenschap. We beschouwen onze resultaten als robuust, aangezien een groot aantal patiënten met voetulcera gedurende een substantiële periode werd gevolgd. De sterftecijfers zijn waarschijnlijk bijzonder nauwkeurig, aangezien we podotherapiegegevens, ziekenhuisgegevens en informatie uit het districtssterfteregister hebben opgenomen. De exacte doodsoorzaak kan echter alleen worden vastgesteld als de patiënt in ons ziekenhuis is overleden.

Observationele studies suggereren dat 6-43% van de patiënten met diabetes en een voetulcus uiteindelijk tot amputatie overgaat (7-9 ). Ramsey et al. (10) rapporteerde amputatiepercentages van 11,2% bij patiënten met nieuw opgekomen voetulcera gedurende een periode van 4 jaar. Dit is in overeenstemming met de ruwe amputatiesnelheden (16%), 5-jaars amputatiesnelheden (19%) en de gemiddelde tijd tot amputatie (58 maanden) in onze serie. Het ontbreken van perifere pulsen is vastgesteld als een risicofactor voor daaropvolgende amputaties (11-16). In onze studie had 59% van de patiënten met amputaties PVD. De amputatiepercentages van vijf jaar (27%) waren hoger en de tijd tot amputatie (53 maanden) was korter (P < 0,05) bij deze patiënten. Prevalentie van perifere neuropathie kwam niet significant vaker voor bij geamputeerden. De tijd tot amputatie was inderdaad groter bij patiënten met neuropathie dan bij patiënten zonder (tabel 2). Wij zijn van mening dat degenen die ulcera ontwikkelden zonder klinische neuropathie, meer kans hadden op PVD als verstorende variabele.

Patiënten met voetulcera bleken in onze studie hoge sterftecijfers te hebben (gemiddelde overlevingsperiode 50 sterftecijfer na 5 jaar 44%). Boyko et al. (17) rapporteerde een relatief risico op overlijden van 2,39 bij diabetespatiënten die nieuwe voetulcera ontwikkelden en merkte op dat de algehele hoge mortaliteit in alle subtypen van ulcera suggereert dat diabetische voetulcera kan dienen als een marker van nog onbekende aandoeningen die de mortaliteit verhogen. De meeste auteurs hebben een hogere mortaliteit gevonden bij diabetespatiënten met eerdere amputatie (8,11,18). In onze serie was de mortaliteit na vijf jaar onder geamputeerden (47%) niet significant groter dan onder degenen zonder amputatie (43%). Net als wij, Ramsey et al. (10) vonden geen hogere mortaliteit onder 80 patiënten die amputaties hadden ondergaan in een groep van 514 patiënten met diabetische voetulcera.

Er zijn maar weinig studies die de kwestie van overleving onder patiënten met verschillende soorten diabetische voetulcera hebben aangepakt. In een cohort van diabetespatiënten die een lokale voetoperatie ondergingen, overleefde slechts 11% van degenen met arteriopathie, versus 58% van degenen zonder PVD, na een mediane follow-up van 92 maanden (19). Vergelijkbare resultaten werden genoteerd in een onderzoek aan King’s College, Londen (20). In onze studie hadden patiënten met ischemische ulcera een hogere mortaliteit na 5 jaar (56%) dan degenen met neuropathie (45%; P = 0,01). Bij gepaarde vergelijkingen in onze en de meeste andere series is de aanwezigheid van PVD inderdaad significant geassocieerd met een verminderde overleving bij patiënten met voetulcera (17-20). Dit is waarschijnlijk het gevolg van een geassocieerde atherosclerotische vaatziekte in de coronaire en cerebrale circulatie. De gemiddelde leeftijd bij de presentatie van patiënten met ischemische ulcera was echter ongeveer 8 jaar hoger dan die van patiënten met neuropathie, en op basis van het multinominale regressieanalysemodel bleek alleen toenemende leeftijd de mortaliteit te voorspellen. De hogere leeftijd van patiënten met ischemische ulcera fungeert dus als een verstorende variabele.

Driejaars sterftecijfers en amputatiepercentages van respectievelijk 23% en 22% werden opgemerkt bij patiënten die geen neuropathie of PVD hadden. . Het is waarschijnlijk dat deze patiënten onderliggende PVD of neuropathie hadden die niet door de klinische criteria werd gedetecteerd. Hoe dan ook, onze resultaten bewijzen dat elke patiënt met een diabetische voetulcus een hoog risico loopt op amputatie en overlijden, ongeacht de onderliggende etiologie, en een agressieve behandeling verdient.

Samenvattend bevestigt deze studie de hoge mortaliteit van patiënten met diabetische voetulcera naast de daarmee gepaard gaande substantiële morbiditeit en invaliditeit. De mortaliteit lijkt onafhankelijk te zijn van factoren die het risico op ulcera verhogen, d.w.z. neuropathie en PVD, bij patiënten met vastgestelde diabetische voetulcera.Een agressieve multidisciplinaire benadering is niet alleen gerechtvaardigd om voetproblemen bij dergelijke patiënten te beheersen, maar ook om het risico op overlijden door andere comorbide aandoeningen te herkennen en te verminderen om zowel ledematen als leven te redden.