Discussie

De automatische CPAP-apparaten die in het huidige onderzoek zijn getest, hebben de AHI van patiënten met matige -tot ernstige obstructieve slaapapneu. Vergeleken met vaste CPAP was de AHI significant hoger bij alle automatische nCPAP-apparaten. Optimale behandeling, met een AHI van < 5 voorvallen · h − 1, algemeen aanvaard als normaal 18, werd bij alle patiënten gezien door gebruik van vaste CPAP en bij 10 van de 12 patiënten met de AutoSet- en Horizon-apparaten, maar bij slechts zes van de 12 patiënten met de Virtuoso. Met de automatische CPAP-apparaten werden Sa, O2, opwindingsindex en slaapstructuur aanzienlijk verbeterd op een manier die vergelijkbaar was met die met vaste CPAP. De gemiddelde CPAP-druk van de automatische CPAP-apparaten was 1,4–3,5 cm H2O lager dan bij vaste CPAP, wat significant was voor de AutoSet en Virtuoso. Bij alle autotitrerende CPAP-apparaten was de maximale druk die gedurende de nacht werd toegepast 0,6-3,4 cm H2O hoger dan bij vaste CPAP.

Voor de huidige studie werd een prospectief gecontroleerd gerandomiseerd crossover-ontwerp gekozen. Alle patiënten werden polysomnografisch bestudeerd gedurende zes opeenvolgende nachten. Hoewel alle patiënten een diagnostische studie op de eerste nacht en handmatige titratie van vaste CPAP op de volgende nacht ondergingen, was de volgorde waarin de drie automatische CPAP-apparaten en vaste CPAP werden toegepast gedurende de volgende 4 nachten gerandomiseerd en uitgebalanceerd. Zo werd elk sequentie-effect vermeden. In tegenstelling tot veel eerdere onderzoeken, werd het effect van automatische CPAP-apparaten vergeleken met effectieve vaste CPAP, terwijl in verschillende eerdere onderzoeken automatische CPAP-behandeling alleen werd vergeleken met de diagnostische nacht 19 of met de resultaten van de drukbepalingsnacht voor vaste nCPAP 13, 20.

De huidige studie bevestigt de significante vermindering van AHI die wordt verkregen met individuele automatische CPAP-apparaten 11, 14, 15, 21–26. Bovendien biedt het voor het eerst vergelijkende gegevens die aanzienlijke verschillen aantonen in de effectiviteit van verschillende automatische CPAP-apparaten en vaste nCPAP.

De grootste AHI-reductie van > 98% werd bereikt met vaste CPAP. In twee eerdere onderzoeken waren de resultaten met automatische CPAP beter dan die met vaste CPAP 12, 13, hoogstwaarschijnlijk vanwege het feit dat, in tegenstelling tot in de huidige studie, door deze auteurs geen poging werd gedaan om snurken te elimineren als een symptoom van aanhoudend gedeeltelijke obstructie van de bovenste luchtwegen. Een andere oorzaak van de relatief slechte resultaten met vaste CPAP in deze onderzoeken kan zijn dat de AHI van de handmatige titratienacht, met langere perioden van ineffectieve vaste nCPAP, werd vergeleken met de resultaten van automatische CPAP. Scharf et al. 27, met behulp van een onderzoeksopzet vergelijkbaar met die in de huidige studie, vonden ook een lagere AHI met vaste CPAP vergeleken met automatische CPAP (de Horizon), hoewel de resultaten van de twee behandelingsmodaliteiten niet significant verschilden.

Hoewel alle drie de bestudeerde automatische apparaten de AHI significant verminderden, werden aanzienlijke verschillen in effectiviteit aangetoond. Zowel de AutoSet als het Horizon-apparaat verminderden de AHI met > 90% en kwamen zo dicht bij het optimale resultaat dat werd bereikt met vaste nCPAP. Hoewel de AHI bij beide apparaten significant hoger was dan bij vaste CPAP, waren deze verschillen klein en hoogstwaarschijnlijk klinisch irrelevant. Met de Virtuoso was de gemiddelde AHI significant verminderd met > 80% vergeleken met de diagnostische nacht; de AHI bleef echter op > 10 events · h − 1 bij zes van de 12 onderzochte patiënten en de gemiddelde AHI met de Virtuoso was aanzienlijk hoger dan met vaste CPAP. Omdat de Virtuoso geen pneumotachograaf gebruikt, detecteert hij niet op betrouwbare wijze de obstructieve apneu met volledige occlusie van de bovenste luchtwegen die bij sommige patiënten plotseling optreden zonder eerder gesnurk. Omgekeerd reageert het systeem adequaat met een toename van de druk op gedeeltelijke obstructie van de luchtwegen, zoals obstructieve hypopneus en snurken. Sharma et al. 20 toonden een afname in AHI aan van 50,8 naar 6,1 events · h − 1 met de Virtuoso, maar tot ∼3 events · h − 1 met vaste CPAP. Net als in de huidige studie werd waargenomen dat de Virtuoso de druk niet verhoogde ondanks obstructie van de bovenste luchtwegen bij zeven van de 20 patiënten.

Normalisatie van slaapstadia werd waargenomen tijdens de behandelingsnachten. De langste duur van de langzame slaap werd gevonden met vaste CPAP, hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door de grootste afname van AHI en respiratoire opwindingsindex met dit apparaat.

In vergelijking met de andere drie apparaten werd behandeling met de Virtuoso geleid tot een aanzienlijk hogere totale opwindingsindex, die kan worden toegeschreven aan aanhoudende ademhalingsstoornissen.Zoals verwacht verschilde het aantal niet-respiratoire opwinding niet significant tussen vaste CPAP en een van de drie automatische nCPAP-machines in het huidige onderzoek, en ze kwamen zelfs minder vaak voor dan in een onderzoek bij gezonde proefpersonen 28. Opwinding na drukverhoging tijdens automatische CPAP verantwoordelijk voor < 7% van alle opwinding. Opwinding veroorzaakt door drukverhoging is dus geen relevant probleem in de geteste apparaten.

De gemiddelde behandelingsdruk van alle automatische CPAP-apparaten was lager dan die gebruikt voor vaste CPAP. Met de Autoset en Horizon was de gemiddelde druk lager (respectievelijk 27% en 14%) dan met vaste CPAP. Behandeling met deze twee apparaten was iets minder effectief dan met vaste CPAP. De laagste gemiddelde maskerdruk werd toegepast door de Virtuoso (34% lager). De Virtuoso slaagde er echter niet in de druk te verhogen als reactie op ademhalingsstoornissen, wat leidde tot de hoogste AHI en opwinding en de laagste Sa, O2 bij behandeling.

De maximale druk die werd toegepast tijdens automatische CPAP-behandeling was duidelijk hoger dan de gebruikte druk voor vaste CPAP, en patiënten besteedden tot 38% (de Horizon) van TST met een druk die hoger was dan met vaste CPAP; zo kan onnodig hoge maskerdruk worden uitgeoefend door autotitrerende apparaten.

Op basis van de huidige studie kan niet worden geconcludeerd dat automatische CPAP even effectief is in een onbeheerde situatie bij de patiënt thuis. gemaakt van de automatische CPAP-machines die per abuis de druk verhoogden als gevolg van maskerlekkage, en bij drie patiënten was dit de reden voor het intrekken van hun toestemming om het onderzoek voort te zetten. Daarom kan onbeheerde automatische nCPAP zonder een bovenste druklimiet patiënten afschrikken van nCPAP-therapie . Bovendien was het enige aspect van de start van CPAP-therapie dat door het automatische apparaat werd afgehandeld, de drukbepaling. Alle andere aspecten, zoals maskeraanpassing, voorkomen of verwijderen van lek en patiëntondersteuning, werden uitgevoerd door ervaren technici .

De huidige studie toont substantiële verschillen aan in de prestaties van automatische nCPAP-apparaten in de klinische omgeving. Naast bench-testen, klinische steek van de verschillende apparaten, zoals hier uitgevoerd, is essentieel voor de evaluatie van de prestaties en werkzaamheid van automatische CPAP bij routinematig gebruik. Apparaten die geen vermindering van ademhalingsstoornissen bereiken die vergelijkbaar zijn met die verkregen met vaste nCPAP, mogen niet worden gebruikt. Uit de huidige studie zijn de huidige auteurs tot de conclusie gekomen dat vaste nCPAP moet worden gebruikt in de eerste behandelingslijn. Als patiënten ongemak met vaste nCPAP melden, kan automatische CPAP met apparaten die leiden tot een preventie van ademhalingsstoornissen vergelijkbaar met die verkregen met vaste nCPAP een waardevolle aanvullende behandelingsoptie zijn.

Geconcludeerd wordt dat twee van de drie geteste automatische apparaten voor continue positieve luchtwegdruk behandelen patiënten met ongecompliceerde obstructieve slaapapneu effectief in het slaaplaboratorium en leveren behandelresultaten die vergelijkbaar zijn met die verkregen met een vaste continue positieve luchtwegdruk, de huidige standaardbehandeling. De huidige studie toont ook aan dat niet alle autotitrerende apparaten even effectief zijn. Het Virtuoso-apparaat werkte niet goed bij 50% van de patiënten en is daarom niet langer in de handel verkrijgbaar in Duitsland.