Wereldwijd

De diagnose CREST-syndroom brengt zowel fysieke als psychologische gevolgen met zich mee, dus een holistische benadering van patiëntenzorg moet worden gevolgd. Een evaluatie van de betrokkenheid van organen, voorlichting van de patiënt met betrekking tot het klinische beloop, ondersteuning van de patiënt en het gezin, en behandeling op basis van de ernst van de ziekte en orgaanbetrokkenheid zijn noodzakelijk.

Een pilotstudie van multidisciplinaire patiënteneducatie voor personen met systemische sclerose heeft aangetoond dat patiënten er baat bij kunnen hebben om anderen met de ziekte te ontmoeten, meer over de ziekte te weten kunnen komen en pijnstilling.

Depressie treft ongeveer 45% van de patiënten met systemische sclerose en 64% ontwikkelt ook angst; daarom wordt een vroege beoordeling en behandeling van deze psychologische problemen aanbevolen.

Europese onderzoekers hebben fase I en II studies uitgevoerd naar het gebruik van hematopoëtische stamceltransplantatie voor ernstige systemische sclerose, en er lopen gerandomiseerde studies. Alleen verder onderzoek en de tijd zullen uitwijzen of dit in de toekomst een nuttige therapie is voor ernstige sclerodermie.

Tamoxifen is onderzocht voor gebruik bij patiënten met sclerodermie en CREST-syndroom, maar het bleek niet effectief te zijn.

Calcinose

Er zijn geen grote, prospectieve, placebogecontroleerde onderzoeken uitgevoerd om de behandeling van calcinose te bestuderen. De literatuur bestaat voornamelijk uit rapporten en series. Houd er daarom rekening mee dat calcinose spontaan is verdwenen bij maar liefst 55% van de patiënten in sommige series, zoals opgemerkt door Fink en Cook in 1986. Eenvoudige chirurgische behandeling, waaronder curettage, is vaak voldoende bij een beperkte ziekte.

Behandeling met orale corticosteroïden wordt gewoonlijk niet als effectief beschouwd, maar volgens Hazen et al heeft intralesionale corticosteroïdtherapie is in verband gebracht met verbetering van calcinose.

Verschillende casusrapporten hebben de werkzaamheid van probenecide aangetoond.

Vroege casusrapporten suggereerden dat diltiazem geassocieerd was met regressie van kalkafzettingen en verbetering van symptomen. Een casusreeks uit 1998 van 12 patiënten door Vayssairat et al. Bevestigde deze bevindingen niet.

Een kleine gerandomiseerde placebogecontroleerde studie uit 1987 door Berger et al met gebruikmaking van een lage dosis warfarine verlaagde de urinespiegels van Gla-eiwit en verminderde extraskeletale opname op botscans bij 2 van de 3 patiënten na 18 maanden follow-upzorg. Bij deze patiënten werden geen veranderingen in gewone röntgenfoto’s of klinische beoordeling opgemerkt. Cukierman et al. Gebruikten een lage dosis warfarine bij 3 patiënten met systemische sclerose, en 2 van de patiënten, die nieuw gediagnosticeerde, diffuse en relatief kleine calcinotische laesies hadden, reageerden op behandeling met warfarine, waarbij de calcinose volledig was verdwenen. Zoals gerapporteerd in 1998, gebruikten Lassoued et al warfarine bij patiënten met uitgebreide calcinose en zagen geen voordeel. Een lage dosis warfarine kan nuttig zijn bij geselecteerde patiënten met een vroege of milde ziekte.

Verschillende casusrapporten hebben aangetoond dat aluminiumhydroxide nuttig kan zijn voor calcinose.

Behandeling met bisfosfonaten heeft slechts beperkt succes gehad. Etidronaat bleek calcinose te helpen bij één patiënt met sclerodermie; een andere studie meldde echter een mislukking. Alendronaat werd met succes gebruikt bij één patiënt met calcinose geassocieerd met juveniele dermatomyositis. De andere bisfosfonaten, pamidronaat, risedronaat, zoledronaat en ibandronaat, zijn niet onderzocht op calcinose.

In één casusreeks hadden 8 van de 9 patiënten met beperkte systemische sclerose een goede respons op een lage dosis minocycline.

Onderdrukking van intermitterende lokale ontstekingsreacties kan worden bereikt door een lage dosis colchicine.

Kalajian et al vonden intraveneuze immunoglobulinetherapie onbetrouwbaar.

Samenvattend lijkt er geen consistent betrouwbare farmacologische behandeling beschikbaar te zijn om calcinose te voorkomen of te elimineren. Een of een combinatie van de bovenstaande behandelingen kan van geval tot geval worden geprobeerd; er zijn echter grotere gerandomiseerde onderzoeken nodig om de werkzaamheid te bewijzen.

Raynaud-fenomeen

Adviseer alle patiënten met het Raynaud-fenomeen om goede hand- en lichaamsverwarmingstechnieken te gebruiken. Goodfield et al. Hebben aangetoond dat volgens laser-Doppler-flowmetrie, patiënten met een secundair Raynaud-fenomeen adequaat reageren op eenvoudige opwarmingstechnieken in vergelijking met controles. Versterk het dragen van handschoenen, een hoed en een jas buitenshuis en, indien nodig, binnenshuis. Het belang van het hoog houden van de lichaamstemperatuur en de temperatuur van de hand kan niet genoeg benadrukt worden.

Gedragstherapie, inclusief temperatuurbiofeedback en autogene training, is geëvalueerd bij de behandeling van met sclerodermie geassocieerde Raynaud fenomeen.In 1989 toonde Freedman een verbetering van de doorbloeding van de vingers en verhoging van de vingertemperatuur met biofeedbacktraining. Een grote, gerandomiseerde, gecontroleerde studie toonde echter geen klinisch voordeel met biofeedback op temperatuur; Dit is echter bekritiseerd omdat de patiënten mogelijk niet voldoende zijn opgeleid in de techniek. Deze onderzoekers beweren dat thermische biofeedback effectief is als de juiste handverwarmingstechniek wordt gebruikt.

Calciumkanaalblokkers zijn de steunpilaar van medische therapie voor het Raynaud-fenomeen. Kortwerkende calciumantagonisten zijn effectief geweest, maar gaan vaak gepaard met bijwerkingen (bijv. Hoofdpijn, blozen, duizeligheid, oedeem). In een recente studie van de Raynaud’s Treatment Study Investigators verminderde nifedipine met aanhoudende afgifte de aanvalsfrequentie met ongeveer 60% en werd het goed verdragen. Sommige literatuur suggereert dat calciumantagonisten minder effectief zijn bij met sclerodermie geassocieerd Raynaud-fenomeen dan bij primair Raynaud ziekte, maar Meyrick Thomas et al. toonden de effectiviteit van nifedipine in deze groep aan in een onderzoek van langere duur. Een meta-analyse uit 2005 van calciumkanaalblokkertherapie voor Raynaud-fenomeen door Thompson et al toonde een klein voordeel aan bij het verminderen van de ernst en frequentie van ischemische aanvallen (gemiddeld 2,8-5 aanvallen minder / week en een vermindering van 33% in ernst).

Topische nitroglycerine en topische glyceryltrinitraat zijn gebruikt bij patiënten met het fenomeen van Raynaud . Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat ze allebei de bloedstroom op de toedieningsplaats verhogen en kunnen helpen bij de symptomatische behandeling van vasospasmen.

Prostaglandine E1, prost acycline I2 en iloprost (een prostacycline-I2-analoog) zijn geëvalueerd voor de behandeling van het Raynaud-fenomeen. Prostaglandinen kunnen gunstig zijn vanwege hun vaatverwijdende en plaatjesremmende effecten. Geen van deze behandelingen is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van het fenomeen Raynaud. Het gebruik van deze middelen dient te worden voorbehouden aan patiënten bij wie het Raynaud-fenomeen heeft geleid tot ernstige ischemie of niet-genezende zweren.

Intraveneuze infusies van prostacycline I2 (epoprostenol) bij patiënten met een ernstig Raynaud-fenomeen aangetoond substantiële klinische verbetering. De frequentie en duur van aanvallen werden verminderd en er trad significante genezing op van digitale ulcera. Intraveneuze prostaglandine E1 (alprostadil) was gunstig in enkele kleine onderzoeken, vooral bij patiënten met sepsis of necrose. Intraveneus epoprostenol is ook gebruikt.

Orale iloprost-therapie vertoonde een trend in de richting van verbetering van de ernst en duur van aanvallen bij patiënten met sclerodermie. Intraveneuze iloprost verminderde de ernst, frequentie en duur van Raynaud-aanvallen; geholpen bij het genezen van zweren; en toonden een toename van de kwaliteit van leven.

Bloedplaatjestherapie heeft gemengde resultaten opgeleverd. Ticlopidine vertoonde in één geval voordeel en was in een ander onderzoek niet effectief. Clopidogrel is niet onderzocht bij het fenomeen van Raynaud. Cilostazol heeft enig voordeel aangetoond in open-label onderzoeken, en een recente dubbelblinde gerandomiseerde studie toonde aan dat het de gemiddelde diameter van de arteria brachialis significant vergrootte; de subjectieve symptomen van de patiënt leken echter niet te verbeteren. Recombinante weefselplasminogeenactivator produceert slechts een tijdelijke verbetering van de bloedstroom bij patiënten met digitale ischemie en wordt niet aanbevolen voor het fenomeen van Raynaud.

Een pilotstudie uit 2000 door Denton et al. suggereert dat laagmoleculaire heparine gunstig kan zijn voor het ernstige Raynaud-fenomeen; verdere evaluatie is echter noodzakelijk.

Enig bewijs heeft aangetoond dat plasma uitwisseling kan helpen bij de symptomen van het Raynaud-fenomeen; het is echter onwaarschijnlijk dat het het ziekteverloop beïnvloedt.

Van losartan, een angiotensine II-remmer, is in 2 onderzoeken aangetoond dat het de frequentie en ernst van vasospastische episodes. Een literatuuronderzoek concludeerde dat ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers een kleine verlichting kunnen bieden voor het fenomeen van Raynaud; het is echter niet bewezen dat het voordeel beter is dan de huidige voorkeursbehandeling, namelijk calciumkanaal bl ockers.

Casusrapporten hebben gesuggereerd dat de fosfodiësterase V-remmers, sildenafil en tadalafil, ook effectief kunnen zijn. Een open-label proefstudie met vardenafil was ook veelbelovend.

Alfa-adrenerge antagonisten hebben onlangs enige interesse gekregen als een nieuwe behandeling voor het fenomeen van Raynaud. Een experimentele selectieve alfa (2C) -adrenerge receptorblokker werd goed verdragen en verbeterde de digitale huidperfusie tijdens herstel van afkoeling bij patiënten met het Raynaud-fenomeen geassocieerd met sclerodermie. Eén casus beschrijft een patiënt die paradoxaal genoeg een verslechtering van het Raynaud-fenomeen ervoer tijdens het gebruik van de alfa-2-adrenerge antagonist yohimbine.Verder onderzoek is nodig voordat de werkzaamheid en veiligheid van deze klasse geneesmiddelen kan worden vastgesteld voor gebruik bij deze ziekte.

Bosentan, een oraal actieve competitieve endotheline-1-antagonist die de endothelinereceptoren, wordt gebruikt voor systemische sclerose-geassocieerde pulmonale arteriële hypertensie, en dit middel kan ook helpen vasospasmen te verlichten en digitale ulceratie te voorkomen; er moeten echter eerst klinische proeven worden uitgevoerd.

Een pilotstudie met fluoxetine en een casusrapport over paroxetine suggereren dat de selectieve serotonineheropnameremmers effectief kunnen zijn als nieuwe behandelingen voor het Raynaud-fenomeen.

De volgende therapeutische ladder wordt voorgesteld voor de behandeling van patiënten met het Raynaud-fenomeen:

• Verminder en verwijder risicofactoren en triggers. Stop met roken, vermijd bètablokkers en vermijd elke herstelbare onderliggende oorzaak (bijv. Gebruik van trilapparatuur).
• Leer hand- en lichaamsverwarmingsactiviteiten.
• Dien langwerkende formuleringen van calciumkanaalblokkers toe.
• Voeg indien nodig plaatselijke nitroglycerinepasta toe aan dit regime.

Slokdarmdysmotiliteit

De behandeling van oesofageale dysmotiliteit en gastro-oesofageale reflux bij sclerodermiepatiënten is hetzelfde als bij patiënten zonder sclerodermie . Systemische immunosuppressiva helpen niet.

Benadruk gedragsveranderingen (bijv. Gewichtsverlies; verhoging van het hoofdeinde van het bed; vermindering van cafeïne, tabak, alcohol, chocolade-inname en vermijding voorafgaand aan liggen; kleine maaltijden eten; 3-4 uur wachten na het eten alvorens te gaan liggen).

Toediening van H2-blokkers (bijv. ranitidine, famotidine, nizatidine) kan symptomen helpen, maar het gebruik van er moet een protonpompremmer worden ingesteld als erosieve oesofagitis aanwezig is. Motiliteitsbevorderende middelen kunnen helpen bij symptomen. Van cisapride is aangetoond dat het de lagere slokdarmdruk en de amplitude van slokdarmcontracties bij gezonde patiënten verhoogt en de slokdarmmotiliteit stimuleert met als resultaat symptomatische verbetering bij één patiënt met progressieve systemische sclerose.

Slokdarmverwijding kan helpen bij significante dysfagie of regurgitatie in aanwezigheid van een slokdarmvernauwing.

Sclerodactylie

Diverse behandelingsregimes, waaronder corticosteroïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, D-penicillamine, IFN-gamma, cyclosporine en cytostatica zijn met beperkt succes gebruikt bij sclerodermie.

Een open-label studie van calcitriol had veelbelovende resultaten; een recente dubbelblinde, placebogecontroleerde studie was echter te klein om conclusies te trekken. Nadat retrospectieve gegevens de voordelen van D-penicillamine voor huidveranderingen bij sclerodermie hadden aangetoond, voerden Clements et al de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie uit met D-penicillamine bij sclerodermie. In dit onderzoek werd een hoge dosis D-penicillamine (750-1000 mg / d) vergeleken met een lage dosis D-penicillamine (125 mg qod) bij patiënten met vroege diffuse cutane sclerodermie. De gemiddelde score van de huiddikte verbeterde in beide groepen gedurende 2 jaar behandeling en er werd geen voordeel gezien bij het gebruik van de hogere dosis D-penicillamine. Deze studie had geen placebogroep en de auteurs concludeerden later dat ze niet konden zeggen of een van de doses effectief of niet effectief was. D-penicillamine kan daarom niet worden aanbevolen totdat placebogecontroleerde onderzoeken zijn uitgevoerd om de effectiviteit aan te tonen.

Het natuurlijke beloop van diffuse dermale sclerose omvat huidverzachting na 4-5 jaar; daarom zijn placebogecontroleerde onderzoeken essentieel voor het bepalen van een effectieve therapie. Huidbetrokkenheid bij beperkte sclerodermie is doorgaans niet ernstig; daarom worden er gewoonlijk geen pogingen ondernomen om huidaandoeningen te behandelen.

Telangiëctasieën

Pulsed-dye laserbehandeling is effectief gebleken voor de behandeling van telangiectasia, maar dit is niet specifiek bestudeerd bij CREST-patiënten. Veel behandelingsmodaliteiten zijn met succes gebruikt om symptomatische GI-telangiëctasieën te behandelen (bijv. Medische behandeling met oestrogeen-progesteron of desmopressine, laserablatie, sclerotherapie).