Maagpoliepen

Maagpoliepen omvatten de volgende typen:

• Hyperplastische poliepen
• Adenomateuze poliepen
• Fundic klierpoliepen
• Inflammatoire fibroid poliepen

Endoscopische excisie van maagpoliepen biedt een minimaal invasieve benadering van diagnose en behandeling. Poliepen kleiner dan 2 cm worden gemakkelijk gestrikt. Grotere poliepen of ongesteelde poliepen kunnen het beste operatief worden verwijderd om een duidelijke marge en volledige verwijdering te verkrijgen. Af en toe kan gefaseerde stukje endoscopische verwijdering worden uitgevoerd bij patiënten met ernstige comorbiditeit.

Brede, lokale of segmentale resectie van de maag kan worden uitgevoerd voor meerdere poliepen, afhankelijk van hun histologie en locatie. Gastrectomie is gerechtvaardigd bij patiënten met een diffuse betrokkenheid van de maag door poliepen, wat de detectie van een synchrone focus van kanker kan bemoeilijken.

Hyperplastische poliepen zijn verreweg het meest voorkomende histologische type , en ze kunnen variëren in locatie, aantal en grootte. De meeste zijn kleiner dan 2 cm. Hoewel deze poliepen geen maligniteit hebben, kunnen ze gepaard gaan met atrofische gastritis, die het niet-polypoïde slijmvlies vatbaar maakt voor maligne transformatie. Bij de ziekte van Ménétrier worden meerdere hyperplastische poliepen aangetroffen. De histologie van deze poliepen verschilt van die van colorectale poliepen doordat het submucosaal oedeem en faveolaire hyperplasie vertoont.

Adenomateuze poliepen (tubulair en villus) zijn meestal solitaire laesies in het antrum . Ze hebben atypische cellen en worden geassocieerd met adenocarcinoom van de maag. Deze associatie is het sterkst bij poliepen met een diameter groter dan 2 cm. De totale incidentie van complete maligne transformatie in adenomateuze poliepen is ongeveer 3,4%.

Fundic klierpoliepen bevatten microcysten die zijn bekleed met pariëtale en hoofdcellen van het fundic-type, en ze zijn gelokaliseerd in de fundus en het lichaam van de maag. Ze komen veel voor bij familiaire polyposesyndromen en hebben geen kwaadaardig potentieel.

Inflammatoire fibroid-poliepen zijn goedaardige spoelceltumoren die worden geïnfiltreerd door eosinofielen, maar ze zijn niet geassocieerd met een systemische allergie. reactie of eosinofilie. Excisie van inflammatoire fibroid-poliepen is geïndiceerd vanwege hun neiging om te vergroten en obstructie te veroorzaken.

Polyposesyndromen

Soms worden poliepen in de maag geassocieerd met polyposesyndromen . Deze syndromen omvatten juveniele polyposis, Gardner-, Peutz-Jeghers- en Cronkhite-Canada-syndromen.

Juveniele polyposis en het Cronkhite-Canada-syndroom leiden zelden tot maagkanker.

Bij het Peutz-Jeghers-syndroom zijn gastrische hamartomateuze poliepen betrokken. De maagbetrokkenheid is over het algemeen minder dan die waargenomen in de dunne darm. Deze poliepen kunnen bloeden of het antrum verstoppen en moeten dienovereenkomstig worden behandeld. Hoewel patiënten met het Peutz-Jeghers-syndroom af en toe maagkanker kunnen krijgen, komen andere niet-gastro-intestinale kankers vaker voor.

Adenomateuze poliepen van de maag en twaalfvingerige darm ontwikkelen zich in 50% van de gevallen van familiaire polyposis en Gardner-syndroom. Poliepen zijn meestal veelvoudig en kunnen het beste endoscopisch worden behandeld. Meerdere behandelingen om de 3-4 maanden kunnen nodig zijn voor volledige uitroeiing. Routinematige surveillance-endoscopie moet worden ingesteld als een levenslang programma. Patiënten met het Gardner-syndroom ontwikkelen adenomateuze poliepen in de twaalfvingerige darm en in de maag en moeten routinematige oesophagogastroduodenoscopie (EGD) ondergaan.

Niet-mucosale intramurale tumoren

Leiomyomen omvatte voorheen de meest voorkomende submucosale tumoren van de maag. Veel tumoren die formeel werden aangeduid als leiomyomen (en leiomyosarcomen), worden nu geclassificeerd als GIST’s en worden verondersteld voort te komen uit interstitiële cellen van Cajal in plaats van uit gladde spieren op zich. De totale incidentie van GIST’s is ongeveer 4 per 1 miljoen in de algemene bevolking. Deze laesies kunnen overal in het maagdarmkanaal (GI) worden aangetroffen, van de slokdarm tot het rectum; de maag is echter de meest voorkomende plaats.

De meeste patiënten met GIST’s zijn asymptomatisch, maar anemie en acute gastro-intestinale bloeding door tumorulceratie kunnen optreden.

Er is een spectrum van goedaardig tot kwaadaardig. Histologische kenmerken, zoals het aantal mitotische figuren, tumornecrose en cellulariteit, zijn indicatoren voor maligniteit. De enige betrouwbare indicator van maligniteit bij deze en andere GIST’s is het bewijs van extragastrische verspreiding. Lymfeverspreiding is zeldzaam, maar hematogene verspreiding naar de lever en de longen komt vaker voor.

Deze tumoren kunnen symptomen veroorzaken door obstructie, ulceratie en bloedverlies of door het samendrukken van aangrenzende organen .Ze verschijnen als grote submucosale laesies bij endoscopie, en endoscopische biopsieën zijn steevast niet diep genoeg om enige diagnostische waarde te hebben.

Zoals gedefinieerd door de GIST Consensus Conference, is het doel van de behandeling moet een volledige resectie zijn van zowel zichtbare als microscopische ziekten, waarbij tumorruptuur wordt vermeden en negatieve marges worden verkregen. Vanwege de toereikendheid van een kleine resectiemarge, is er grote belangstelling geweest voor de ontwikkeling van operatietechnieken die effectieve tumorresectie bewerkstelligen, maar de morbiditeit minimaliseren, het maagparenchym behouden en de medische kosten verlagen.

Minimaal invasieve chirurgie is effectief gebleken voor GIST-resectie, met kortere ziekenhuisopnames en vergelijkbare operatiekamertijd en bloedverlies in vergelijking met open technieken. De GIST-consensusconferentie beval laparoscopische resectie aan voor tumoren van minder dan 2 cm, en uit verschillende onderzoeken bleek dat laparoscopische behandeling veilig en effectief is bij tumoren van gemiddeld 4,4 cm. Het pathologische fenotype en vooral de tumor-mitose correleren significant met de overleving van de patiënt, zelfs als de gereseceerde tumorgrootte relatief klein was.

Voor GIST’s in de fundus, langs de grotere kromming, kan een laparoscopische maagwigresectie nuttig zijn. Tumoren in de mindere kromming worden minder vaak effectief gereseceerd via laparoscopie vanwege de beperkte mobiliteit van de maag in dit gebied. Voor oesofagogastrische junctietumoren kan de laparoscopische transgastrische procedure met succes worden gebruikt.

Endoscopische resectie lijkt een effectieve en veilige methode te zijn voor kleinere (≤ 4,0 cm) GIST’s afkomstig van de muscularis propria; voor sommige GIST’s met een gemiddeld of hoog risico kan adjuvante therapie of aanvullende chirurgische ingrepen nodig zijn om het risico op herhaling of metastase te verminderen.

Patrzyk et al. rapporteerden een verhoogde tevredenheid van de patiënt over het uiteindelijke cosmetische uiterlijk na resectie met één poort met behulp van een laserondersteunde diaphanoscopie.

Lipomen zijn zeldzame submucosale tumoren die soms niet te onderscheiden zijn van GIST’s. Ze vertegenwoordigen afzettingen van vetweefsel in de maagwand, meestal in de submucosa. Ze kunnen symptomen veroorzaken wanneer ze groter zijn dan 2 cm. De standaardbehandeling is chirurgische resectie, maar endoscopische behandeling is voorgesteld voor laesies kleiner dan 2 cm.

Fibroom en fibromyoom worden meestal waargenomen als kleine intramurale of subserosale laesies tijdens een niet-gerelateerde operatie. Verwijdering is gerechtvaardigd om hun goedaardige aard te bevestigen.

Buitenbaarmoederlijke pancreas kan af en toe symptomen veroorzaken door de pylorus te blokkeren of door te bloeden. Karakteristieke bevindingen bij endoscopie zijn onder meer een tepelachtig uiterlijk en een centrale ductale opening. Histologische evaluatie kan acute en chronische pancreatitis en cystische dilatatie van het kanaal aan het licht brengen. Asymptomatische laesies behoeven geen verdere behandeling. Lokale excisie over de volledige dikte van de maagwand is voldoende voor volledige verwijdering.

Cystische tumoren kunnen mucocele of intramucosaal zijn en ze zijn de meest voorkomende goedaardige cysteuze laesie van de maag. Ze ontwikkelen zich als gevolg van obstructie van slijmafscheidende klieren. Duplicatiecysten zijn aangeboren laesies die een gemeenschappelijke wand met de maag delen, maar niet communiceren met het lumen. Ze worden groter door opgesloten secreties, wat resulteert in symptomen van obstructie. Behandeling van duplicatiecysten is operatieve excisie.