Vanuit het perspectief van een arts van een zorgvuldige diagnose en juiste behandeling, kan bacteriële vaginose de meest onschuldig genegeerde en onjuist beheerde vaginale infectie zijn . Bij de diagnose wordt rekening gehouden met microbiologische, cytologische, klinische en chemische factoren. 95 procent van de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg houdt nooit rekening met de meest gevoelige chemische parameter (abnormaal verhoogde pH). In tegenstelling tot andere soorten vaginitis, is een eenvoudige microscopische herkenning van een uniek pathogeen bevestigt geen bacteriële vaginose-infectie.

Niemand weet wat de oorzaak is van de virtuele verbanning van Lactobacillus acidophilus uit de vagina en het overwicht van een diverse mix van opportunistische micro-organismen in de vagina. Omdat de ware etiologie van bacteriële vaginose blijft bestaan onbekende, therapeutische middelen zijn niet universeel effectief als gevolg van onnauwkeurigheid Bij een op ely gerichte behandeling (dwz de behandeling van de expressie van bacteriële vaginose en niet de exacte oorzaak), komt het terugkeren van bacteriële vaginose-infectie buitengewoon vaak voor.

Toch laten gegevens uit studies van zwangere vrouwen met bacteriële vaginose substantiële of een groter verhoogd risico op ernstige complicaties, waaronder vroeggeboorte, zuigelingen met een laag geboortegewicht, vroegtijdige breuk van de vliezen, vruchtwaterinfectie, chorioamnionitis en post-keizersnede en postpartum endometritis. Hoewel is aangetoond dat bacteriële vaginose een onafhankelijke risicofactor is voor deze complicaties, beschouwen veel zorgverleners bacteriële vaginose nog steeds als meer hinderlijk dan als een echte foetale maternale bedreiging. Hoewel wijdverspreide educatieve inspanningen misverstanden met betrekking tot zwangerschapsuitkomst en bacteriële vaginose zouden moeten rechtzetten, blijven veel andere kritische vragen over dit onderwerp onbeantwoord. Moeten asymptomatische zwangere vrouwen met bacteriële vaginose worden behandeld? Is er een rol weggelegd voor het screenen van zwangere vrouwen op bacteriële vaginose? Welke antibiotica verminderen effectief het risico op zwangerschapsgerelateerde complicaties van bacteriële vaginose?

Het is duidelijk dat een nonchalante benadering van zwangere vrouwen met symptomen of klinische tekenen van bacteriële vaginose onterecht lijkt. Symptomatische zwangere vrouwen met bevestigde bacteriële vaginose moeten worden behandeld.1 Of asymptomatische zwangere vrouwen een therapie verdienen en er baat bij zouden hebben, is minder goed gedefinieerd. Meer dan de helft van alle vrouwen met bacteriële vaginose heeft geen symptomen van het onderste genitale kanaal; niettemin worden ze nog steeds gekweld. Men zou gemakkelijk kunnen stellen dat een behandeling voor zwangere vrouwen moet worden geïmplementeerd vanwege de verhoogde kans op ernstige complicaties, ongeacht de afwezigheid van symptomen.

Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat behandeling van bacteriële vaginose bij zwangere vrouwen de kans op ernstige complicaties vermindert. van vroeggeboorte.2,3 Hauth en collega’s2 toonden aan dat zwangere vrouwen die bacteriële vaginose hadden en een verhoogd risico op vroeggeboorte hadden (voorgeschiedenis van vroeggeboorte of laag gewicht van minder dan 50 kg voorafgaand aan de zwangerschap), en die metronidazol (Flagyl) en erytromycine-therapie, had significant lagere tarieven van vroeggeboorte in vergelijking met vrouwen die placebo kregen (39 procent versus 57 procent). Morales en collega’s3 toonden aan dat orale metronidazol-therapie het aantal vroeggeboorten bij zwangere vrouwen met bacteriële vaginose en een voorgeschiedenis van vroeggeboorte verminderde in vergelijking met vrouwen die een placebo kregen (18 procent versus 39 procent).

Of bijzonder belangrijk is het feit dat beide onderzoeken2,3 therapeutische werkzaamheid lieten zien voor alleen zwangere vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte. Het is niet duidelijk of zwangere vrouwen met een laag risico zonder onderliggende verhoogde risicofactoren voor vroeggeboorte even goed zouden profiteren van de behandeling van bacteriële vaginose. Evenzo zijn beweringen over baat bij behandeling van asymptomatische zwangere vrouwen met bacteriële vaginose niet goed onderbouwd. Recente richtlijnen van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bevelen de behandeling van asymptomatische zwangere vrouwen met een hoog risico met bacteriële vaginose aan.4 Het kan ook verstandig zijn om symptomatische zwangere vrouwen met een laag risico en bacteriële vaginose te behandelen om hun symptomen te elimineren.4

De effectiviteit van het screenen van patiënten om mogelijk ernstige gevolgen te voorkomen, hangt af van de prevalentie van de aandoening bij de risicopopulatie, direct beschikbare en nauwkeurige diagnostische tests, gevolgen van de onbehandelde aandoening, effectieve therapie en de algehele kosteneffectiviteit van een dergelijke tussenkomst.Ter ondersteuning van het screenen van zwangere vrouwen op bacteriële vaginose zijn de volgende factoren: de aandoening komt buitengewoon vaak voor (een prevalentie van maximaal 30 procent); redelijk betrouwbare tests zijn beschikbaar; de mogelijke gevolgen van het niet behandelen van bacteriële vaginose zijn ernstig voor de moeder en de foetus; en matig effectieve therapie is beschikbaar. Hoewel deze factoren screening versterken, bestaan er veel vragen over het screenen van zwangere vrouwen op bacteriële vaginose.

Als screening wordt uitgevoerd, wanneer moet deze dan plaatsvinden, tweede of derde trimester?

Het lijkt erop dat infectie met bacteriële vaginose tijdens de vroege zwangerschap (tweede trimester) brengt een groter risico op complicaties met zich mee dan infectie met bacteriële vaginose tijdens de late zwangerschap.5 Een positieve test op bacteriële vaginose tijdens de vroege zwangerschap kan echter een slechte voorspeller zijn voor de ontwikkeling van vroeggeboorte, vroegtijdige bevalling en voortijdige breuk van de vliezen (positief voorspellende waarden: 4 procent tot 11 procent) .6 Op basis van een verhoogd risico bevelen de huidige CDC-richtlijnen screening aan in het begin van het tweede trimester.4

Moeten alle zwangere vrouwen gescreend, of alleen vrouwen waarvan wordt aangenomen dat ze een verhoogd risico lopen op foetale-maternale complicaties?

Terwijl de behandeling van risicovolle zwangere vrouwen met bacteriële vaginose het risico op foetale-maternale complicaties vermindert, 2,3 Er zijn geen gegevens beschikbaar om de behandelingsresultaten van bacteriële vaginose te vergelijken voor zowel vrouwen met een laag risico als voor vrouwen met een hoog risico op foetale-maternale complicaties. Daarom mogen momenteel alleen vrouwen waarvan is vastgesteld dat ze een hoog risico lopen op vroeggeboorte, in aanmerking komen voor screening op bacteriële vaginose.1,4

Hoe moet screening worden uitgevoerd – met behulp van eenvoudige klinische evaluatie en de criteria van Amsel, Gramkleuring, gas-vloeistofchromatografie (GLC) of fibronectine-assay?

Screening volgens de criteria van Amsel (drie van de vier bevindingen: pH van meer dan 4,5, aminegeur bij toevoeging van KOH, aanwezigheid van aanwijzingscellen, aanhangende gebroken witte vaginale afscheiding) is direct beschikbaar voor alle clinici, maar is ook de minst nauwkeurige methode om bacteriële vaginose te diagnosticeren. De andere tests zijn aanzienlijk duurder en zijn niet direct beschikbaar, maar ze bieden een nauwkeurigere diagnose of beoordeling van een verhoogd risico op mogelijke complicaties. Of screening kosteneffectief zou zijn, is controversieel, 7,8 omdat gegevens gebaseerd op uitkomsten van gerandomiseerde gecontroleerde screeningsonderzoeken niet beschikbaar zijn. Screeningsrichtlijnen kunnen voortkomen uit de BV / TV-onderzoeken die worden gesponsord door de National Institutes of Health, maar de eerste gegevens zullen pas in 1999 beschikbaar zijn. Als zodanig bevelen momenteel geen richtlijnen universele screening van zwangere vrouwen op bacteriële vaginose aan.

Er zijn enkele beperkte gegevens beschikbaar om clinici te helpen bij de selectie van antibiotica voor bacteriële vaginose bij zwangere vrouwen. Topische clindamycine-vaginale crème is niet effectief in het verminderen van het aantal vroeggeboorten.9,10 In feite verhoogt een dergelijke behandeling de aanwezigheid van vaginale Escherichia coli, een organisme waarvan bekend is dat het het risico op vroeggeboorte verhoogt. Topische metronidazol-gel (Metrogel) is niet geëvalueerd in de context van bacteriële vaginose tijdens de zwangerschap. Topische antibiotica roeien gewoonlijk lokale bacteriële vaginose-infectie uit, maar verminderen de gevolgen van prematuriteit niet vanwege het gebrek aan toegang tot het bovenste genitale kanaal. Daarom zijn waarschijnlijk systemische antibiotica nodig om het risico op zwangerschapsgerelateerde complicaties adequaat te verminderen.

Van orale metronidazol en metronidazol in combinatie met erytromycine is aangetoond dat ze zwangerschapscomplicaties verminderen die gepaard gaan met bacteriële vaginose.2,11 Maar omdat metronidazol gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het eerste trimester, alleen vrouwen in de midden tot late zwangerschap mogen met het medicijn worden behandeld. Als alternatief zou oraal clindamycine (Cleocin) kunnen worden gebruikt, maar er zijn beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik ervan 12, vooral in de context van de behandeling van vrouwen zonder huidige of vroegere voorgeschiedenis van zwangerschapsgerelateerde complicaties. Een evaluatie van de genezing één maand na de behandeling van bacteriële vaginose kan nuttig zijn omdat het falen van de behandeling vaak voorkomt.4,13

Samenvattend moeten vrouwen met bacteriële vaginose tijdens de zwangerschap agressief worden geëvalueerd en effectief worden behandeld. Dit geldt met name voor vrouwen met een hoog risico op zwangerschapsgerelateerde complicaties. Asymptomatische zwangere vrouwen met bacteriële vaginose kunnen ook baat hebben bij therapie. Systemische antibiotica lijken zowel een effectieve behandeling van bacteriële vaginose te bieden als het minimaliseren van zwangerschapsgerelateerde complicaties.

Universele screening van zwangere vrouwen op bacteriële vaginose wordt momenteel niet aanbevolen, maar vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte kunnen baat hebben bij vroege tweede trimester screening op bacteriële vaginose. Toevallige klinische herkenning van bacteriële vaginose bij asymptomatische zwangere vrouwen zou een juiste diagnose en behandeling moeten veroorzaken.Hoewel zwangere vrouwen met bacteriële vaginose duidelijk een verhoogd risico hebben op zwangerschapsgerelateerde complicaties, is het niet bekend of therapeutische interventie de frequentie van specifieke foetale-maternale problemen voor alle zwangere vrouwen vermindert. Op bewijs gebaseerde richtlijnen voor de juiste behandeling van zwangere vrouwen met bacteriële vaginose wachten op de resultaten van klinische onderzoeken die momenteel worden uitgevoerd.