De Affordable Care Act (ACA) in 2010 zorgde voor een voortdurende inspanning om gezondheidszorgkosten terwijl wordt gestreefd naar verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg. Een duw in de richting van betalen voor waarde met een focus op klinische resultaten, prikkels en verplichte rapportage, heeft geleid tot grotere inspanningen op het gebied van kostenbeheersing. De bedoeling is om de kwaliteit en de algehele volksgezondheid te verbeteren en tegelijkertijd verspilling te verminderen door de manier waarop betalingen worden ontvangen en de manier waarop gezondheidszorg wordt verleend, te veranderen.

Gecapiteerde zorg verschuift de rol van het beheren van de hoeveelheid, vorm en kosten van zorg naar de zorgverleners. Dit wijkt af van het traditionele fee-for-service-model, waarbij voor elke service een vast tarief wordt gehanteerd. Dit kan aanbieders in staat stellen te investeren in kwaliteitsverbeteringen om hun efficiëntie te vergroten, en hen de mogelijkheid te geven om financiële beloningen te ontvangen terwijl ze het risico van mogelijke verliezen delen.

Wat is Capitation?

Capitation betaling is een vergoedingsmodel waarbij de aanbieders een vast bedrag per patiënt ontvangen. Dit wordt vooraf betaald, voor een bepaalde tijd, of het lid nu zorg zoekt of niet. Idealiter zullen patiënten die weinig worden gebruikt op natuurlijke wijze in evenwicht komen met de patiënten die een hoger gebruik hebben. Kapitaalvergoedingen worden ontwikkeld op basis van het aantal patiënten, het verwachte gemiddelde gebruik van de gezondheidszorg voor elke patiënt gedurende een specifiek tijdsbestek, en kunnen variëren op basis van het geografische gebied.

Als een op waarden gebaseerde terugbetalingsstrategie omvatten hoofdbetalingen kwaliteitsmaatregelen en normen om te ontmoedigen behandeling in te houden voor financieel gewin. De arts, een netwerk van ziekenhuizen en artsen, of een eerstelijnsnetwerk, komen overeen om specifieke preventieve diensten te verlenen die op kantoor kunnen worden uitgevoerd en die gewoonlijk een focus hebben op:

• Preventie en behandeling
• Toediening van voorgeschreven injecties en immunisaties
• Uitvoeren van poliklinische laboratoriumtests
• Gezondheidsvoorlichting en counseling
• Routinematig zicht en gehooronderzoek

Een paar voordelen van capitatie

Het kan voor artsen een uitdaging zijn om de verschillende gegevens te verzamelen en analyseren voor het meten van klinische en financiële elementen die nodig zijn voor op waarde gebaseerde betalingen. De beschikbaarheid van actuele gezondheidsgegevens door het gebruik van elektronische medische dossiers (EPD) kan de arts een beter vermogen geven om het hoofdrisico te beheren. Dit kan hun kansen op succes vergroten met capitatievergoeding door de mogelijkheid te bieden om kosten- en gebruikspatronen sneller en gemakkelijker te identificeren en patiëntgegevens met andere aanbieders te verbinden. Dit kan een beter beeld geven van de algehele zorgervaring en behandeling van de patiënt.

Andere mogelijke voordelen van hoofdbetalingen zijn:

• De vermogen om kosteneffectieve zorgprocessen te verkennen die de beste resultaten opleveren, in plaats van te vertrouwen op persoonlijke diensten om een rekening voor diensten te genereren
• Een meer voorspelbare cash stroom, minder behoefte aan een groot intern factureringspersoneel en een kortere wachttijd voor terugbetaling
• Een grotere stimulans voor het aanmoedigen en verlenen van preventieve zorg
• Een grotere verantwoordelijkheid van de arts, waardoor onnodige zorg of dure procedures kunnen worden beperkt, en de eigen onkosten van de patiënt kunnen worden verminderd

Potentiële nadelen van capitulatie

Patiëntbezoeken zijn gecompliceerder geworden als gevolg van verschillende regels met gevarieerde gezondheidsplannen voor wat betreft de diensten die de arts kan verlenen, welke medicijnen zijn goedgekeurd en welke autorisaties vereist zijn. Het kan moeilijk zijn om aan deze vereisten te voldoen en kwaliteitsmaatregelen te beheren door de benodigde gegevenselementen handmatig te verzamelen en te analyseren. Het gebruik van EPD kan nuttig zijn om te helpen bij het identificeren van diensten, patiëntenpopulaties en een beter begrip van de kosten en goedgekeurde vergoedingen.

Voor het verkrijgen van hoofdbetalingen is een evenwicht nodig met het leveren van hoogwaardige gezondheidszorg. Hoewel sommigen zich nog steeds zorgen maken over het inhouden of rantsoeneren van artsen, zorgen voor financiële gewin of het potentieel om bonussen te ontvangen voor conservatieve maatregelen.Andere mogelijke nadelen, of zorgen met betrekking tot capitatie, zijn onder meer dat het:

• kan stimuleren om een groot aantal patiënten in te schrijven, wat kan resulteren in langere wachttijden en kortere tijd , voor individuele patiëntbezoeken
• Beperk de keuze van de patiënt door te eisen dat patiënten binnen het netwerk blijven.
• Zet meer financieel risico voor de arts voor patiënten met aanzienlijke medische problemen
• Mogelijk burn-out artsen die overweldigd worden door pogingen om de wijzigingen in regelgeving, rapportagevereisten en toegenomen patiëntbehoeften bij te houden

Bevordering van kwaliteitszorg

Capitated care streeft ernaar de kosten van de gezondheidszorg en het gebruik van medische middelen te beheersen en tegelijkertijd prikkels te creëren voor preventieve gezondheidszorg en het verstrekken van kwaliteitszorg. Deze inspanning om de ervaring van de patiënt en de arts te verbeteren, waarbij de verantwoordelijkheid voor de zorg van de patiënt in handen van de arts wordt gelegd, kan financiële risico’s en voordelen met zich meebrengen tijdens de zoektocht naar betere algemene gezondheidsresultaten.

Bronnen:

• Hoe Capitated Payments Betaler, Provider Innovatie stimuleren
• Hoe Capitation-betalingssystemen in de gezondheidszorg werken
• De argumenten voor Capitation
• Begrijpen Capitation

Personeel in de nieuwe economie

Houd uw personeel gefocust op patiëntervaringen

Download ons gratis e-book