Sinds het begin van de hiv-epidemie zijn condooms een hoeksteen van onze hiv-preventie-inspanningen – vaak gepromoot als de meest effectieve manier om de seksuele overdracht van het virus te voorkomen. In de afgelopen jaren is het aantal opties voor hiv-preventie echter toegenomen en sommige mensen zijn geïnteresseerd in nieuwere strategieën of gebruiken deze al. Als gevolg hiervan worden vooraanstaande dienstverleners uitdagende vragen gesteld: zijn condooms de meest effectieve strategie die beschikbaar is? Hoe verhouden ze zich tot andere strategieën? Dit artikel onderzoekt het bewijs over hoe effectief condooms hiv-overdracht voorkomen en de implicaties voor onze hiv-preventieberichten.

Condooms 101

Condooms zijn fysieke barrières die tijdens seks worden gebruikt om te voorkomen dat delen van het lichaam die kwetsbaar zijn voor HIV-infectie (zoals de penis, vagina, rectum en mond) in contact komen met vloeistoffen die mogelijk hiv en andere infecties bevatten. We hebben momenteel twee hoofdtypen condooms: het mannencondoom (ook bekend als het externe condoom) en het vrouwencondoom (ook wel het interne of inbrengcondoom genoemd).

Waar zijn ze van gemaakt? De meeste condooms voor mannen en vrouwen zijn gemaakt van nitril, latex, polyisopropeen of polyurethaan, die allemaal niet kunnen worden gepenetreerd door de virussen en bacteriën die seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) veroorzaken, waaronder hiv.1 Lamsvelcondooms, gemaakt van schaapdarmen, kan doordringen door bacteriën en virussen en mag daarom nooit gebruikt worden om de overdracht van HIV te voorkomen.

Glijmiddel of niet? Seksuele glijmiddelen worden vaak gebruikt in combinatie met condooms om het genot te vergroten. Het gebruik van glijmiddel wordt ook aanbevolen om wrijving te verminderen die breuk kan veroorzaken, vooral tijdens anale seks. Glijmiddelen op water- en siliconenbasis zijn veilig te gebruiken met alle condooms, maar glijmiddelen op oliebasis kunnen de integriteit van latex- en polyisopropeencondooms aantasten en het risico op condoombreuk vergroten.

Condooms correct en consistent gebruiken

Aangezien condooms ondoordringbaar zijn voor virussen, moeten we dan niet verwachten dat ze 100% beschermend zijn tegen HIV? Helaas is het niet zo eenvoudig. Zoals bij elke preventiestrategie, werken condooms alleen als ze correct en consistent worden gebruikt. Inconsistent gebruik kan hun vermogen om HIV-overdracht te voorkomen aanzienlijk verminderen.

Onjuist gebruik van condooms kan ook de effectiviteit ervan in gevaar brengen. Sommige mensen gebruiken bijvoorbeeld condooms die te klein of te groot zijn, beschadigd of verlopen; rol condooms uit voordat u ze omdoet; knijp niet in de punt wanneer u ze opzet; gebruik scherpe voorwerpen om condoomverpakkingen te openen; gebruik niet voldoende glijmiddel in combinatie met condooms of gebruik glijmiddel op oliebasis met condooms van latex of polyisopropeen; of houd de rand van het condoom niet vast bij het uittrekken. Al deze factoren kunnen mogelijk het risico op HIV-overdracht vergroten doordat een condoom kan breken, wegglijden of lekken.

Onjuist condoomgebruik kan ook de vorm aannemen van het laat omdoen van een condoom (nadat de geslachtsgemeenschap is begonnen), het condoom vroegtijdig verwijderen (voordat de ejaculatie heeft plaatsgevonden) of het condoom binnenstebuiten omdoen en vervolgens omdraaien voor gebruik. Als een condoom op deze manieren onjuist wordt gebruikt, kan hiv-overdracht plaatsvinden, zelfs als het condoom niet breekt, wegglijdt of lekt.

Een recent literatuuronderzoek van 50 onderzoeken heeft uitgewezen dat onjuist gebruik van mannencondooms is verrassend vaak.2 Bijvoorbeeld:

• Studies hebben uitgewezen dat 17 tot 51% van de deelnemers aangaf geen condoom om te doen totdat de geslachtsgemeenschap was begonnen.
• Sommige onderzoeken rapporteerden ook hoge percentages condoomproblemen, zoals breken (0 tot 33%), uitglijden (0 tot 78%) en lekken (0 tot 7%), wat kan leiden tot hiv-overdracht. Fouten bij het condoomgebruik kunnen gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor deze problemen. Zo meldde 24 tot 46% van de deelnemers dat ze niet in de punt van het condoom hadden geknepen en 16 tot 26% dat ze een condoom gebruikten dat niet met glijmiddel was behandeld.

Hoe vaak breken, glijden of lekken condooms wanneer ze op alle mogelijke manieren perfect worden gebruikt? We weten het niet en zullen het waarschijnlijk ook nooit doen. Maar als condooms correct worden gebruikt, is het aantal breuken, wegglijden en lekken waarschijnlijk vrij laag. Onderzoek toont aan dat opleiding en meer ervaring met het gebruik van condooms kan helpen om het aantal condoomfalen te verlagen.3 , 4

Dus hoe effectief zijn mannencondooms?

Het beste bewijs dat we hebben over de effectiviteit van mannencondooms is afkomstig van een analyse van 14 observationele onderzoeken waarin heteroseksuele serodiscordante stellen werden opgenomen (waarbij één partner is hiv-positief en de andere is hiv-negatief).5 De analyse vergeleek de mate van hiv-overdracht tussen stellen die zeiden dat ze altijd mannencondooms gebruikten met de frequentie onder stellen die zeiden dat ze nooit mannencondooms gebruikten. Uit de analyse bleek dat het percentage hiv-overdracht 80% lager was bij stellen die aangaven altijd condooms te gebruiken.

Voor veel mensen die zich met hiv-preventie bezighouden, kan een effectiviteitspercentage van 80% lager zijn dan je dacht of eerder hebt gedaan. vertelde klanten en patiënten. Het is echter belangrijk om bij het interpreteren van de resultaten rekening te houden met de beperkingen van deze analyse. Er zijn drie redenen waarom deze analyse ervoor kan zorgen dat condooms er minder effectief uitzien dan ze kunnen zijn:

• Onjuist gebruik. De stellen die zeiden dat ze altijd condooms gebruikten, gebruikten wellicht condooms niet correct _._ Dit zou hun risico op HIV-overdracht hebben vergroot en de effectiviteit van condooms hebben verminderd.
• Inconsistent gebruik. De stellen die zeiden dat ze altijd condooms gebruikten, gebruiken ze in werkelijkheid misschien niet altijd! Sommige stellen hadden misschien moeite zich te herinneren hoe vaak ze condooms gebruikten of voelden zich ongemakkelijk door te zeggen dat ze geen condooms gebruikten. Dit zou hun risico op hiv-overdracht hebben vergroot en ervoor zorgen dat condooms minder effectief leken.
• Verschillen in gedrag. Het risicogedrag van de stellen die zeiden dat ze altijd condooms gebruikten, was mogelijk anders dan die van de stellen die zeiden dat ze nooit condooms gebruikten. Koppels die aangaven altijd condooms te gebruiken, hebben bijvoorbeeld mogelijk gedrag vertoond dat hun risico op hiv-overdracht vergroot, zoals vaker seks hebben of seks met een hoger risico. Als dit het geval was, zouden deze gedragingen hun risico op hiv-overdracht hebben vergroot, waardoor condooms minder effectief lijken te zijn. Het is ook mogelijk dat mensen die aangaven nooit condooms te hebben gebruikt gedrag vertonen waardoor ze een lager risico op hiv-overdracht lopen, zoals minder vaak seks hebben of alleen seks met een lager risico (zoals orale seks). Als dit het geval was, zou het lijken alsof er minder verschil was in de overdrachtssnelheid van hiv tussen de twee groepen en zouden condooms minder effectief lijken.

Gezien deze beperkingen geeft de schatting van 80% waarschijnlijk niet weer hoe effectief condooms kunnen zijn bij het voorkomen van heteroseksuele hiv-overdracht. Bij consequent en correct gebruik is de effectiviteit van condooms waarschijnlijk veel hoger.

Is hetzelfde waar voor mannen die seks hebben met mannen?

Zijn condooms voor mannen ook effectief in het verminderen van HIV-overdracht bij gebruik door homoseksuele mannen of andere mannen die seks hebben met mannen? Verschillende onderzoeken hebben deze vraag onderzocht en een vergelijkbare effectiviteit van 70 tot 80% geschat voor con sistent condoomgebruik tijdens anale seks.6-8 Deze onderzoeken hebben echter te maken met dezelfde drie beperkingen als onderzoeken met heteroseksuele stellen: onjuist gebruik, inconsistent gebruik en verschillen in gedrag. Dus het effectiviteitspercentage voor consistent en correct condoomgebruik tijdens anale seks is waarschijnlijk hoger.

Hoe zit het met vrouwencondooms?

Er zijn geen studies die de effectiviteit van vrouwencondooms bij het voorkomen van hiv-overdracht tijdens vaginale seks of anale seks. Onderzoek toont echter aan dat ze net zo effectief zijn als mannelijke condooms bij het voorkomen van andere soa’s.9-11

The Expanding HIV Prevention Toolkit

In het afgelopen decennium is het aantal beschikbare opties voor hiv-preventie om het risico op hiv-overdracht te verminderen. Sommige van deze strategieën zorgen voor veel opwinding omdat ze een optie kunnen bieden aan mensen die geen condooms willen of kunnen gebruiken. Deze omvatten het volgende:

• Antiretrovirale behandeling – die het risico op HIV-overdracht met 96% verminderde onder heteroseksuele serodiscordante paren in een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) .12
• Profylaxe vóór blootstelling (PrEP) – die het risico op hiv-overdracht met 40 tot 70% verminderde voor homomannen13 en heteroseksuele mannen en vrouwen14,15 in RCT’s. Verdere analyse suggereerde dat PrEP het hiv-risico met wel 90% kan verminderen onder degenen die altijd hun pillen slikten.13,14
• Post-exposure profylaxe (PEP) – waardoor het risico op hiv werd verminderd overdracht tot 80% in een observationele studie van gezondheidswerkers die zijn blootgesteld aan hiv op de werkplek.16
• Observationele studies suggereren dat gedragsstrategieën zoals serosortering, strategische positionering en En terugtrekking kan het risico op HIV-overdracht enigszins verminderen.17

Mensen die deze strategieën willen gebruiken of al gebruiken, willen misschien weten hoe effectief ze zijn vergeleken met condooms. Deze vragen kunnen moeilijk te beantwoorden zijn en het is belangrijk dat we in onze antwoorden geen appels en peren vergelijken. Het vergelijken van resultaten van verschillende soorten onderzoeken kan bijvoorbeeld problematisch zijn.Sommige van de nieuwe preventiestrategieën werden geëvalueerd met behulp van een RCT, terwijl condooms werden geëvalueerd met behulp van observationele studies. Het vergelijken van de resultaten van deze twee soorten onderzoeken kan om een aantal redenen problematisch zijn:

• In RCT’s worden de twee groepen gerandomiseerd om ervoor te zorgen dat er geen verschillen zijn tussen de groepen, behalve of ze de interventie al dan niet hebben ontvangen. Dit is belangrijk omdat we weten dat elke groep vergelijkbaar risicogedrag zou moeten hebben en dat geen van de groepen meer of minder kans zou moeten hebben op hiv. In observationele onderzoeken (zoals die welke worden gebruikt om condooms te beoordelen), zou een groep echter vaker seks kunnen hebben of risicovollere seks kunnen hebben. Dit kan de resultaten beïnvloeden en ervoor zorgen dat een strategie, zoals condooms, minder effectief lijkt dan ze in werkelijkheid zijn.
• RCT’s creëren ‘ideale’ omstandigheden waardoor een strategie effectiever kan lijken dan in de echte wereld.” Zo worden RCT-deelnemers ondersteund om ervoor te zorgen dat ze de strategie correct toepassen en krijgen alle deelnemers een uitgebreid pakket aan preventiediensten, waaronder soa-testen en -behandeling, gratis condooms en intensieve therapietrouw en risicovermindering. Observatiestudies daarentegen, zoals die welke worden gebruikt om condooms te evalueren, bieden de deelnemers doorgaans geen extra ondersteuning. Daarom zijn deze resultaten mogelijk niet direct vergelijkbaar met de resultaten van RCT’s.

Als het gaat om het vergelijken van de effectiviteit van twee preventiestrategieën, moeten we aandacht besteden aan het onderzoeksontwerp dat wordt gebruikt om die effectiviteit. De meeste nieuwe preventiestrategieën, zoals PrEP of behandeling als preventie, zijn geëvalueerd met behulp van RCT’s, die ons kunnen vertellen over de effectiviteit van de strategie onder ‘ideale omstandigheden’. Helaas weten we niet hoe effectief condooms zouden zijn onder de ideale omstandigheden van een RCT; we hebben echter goede redenen om aan te nemen dat ze meer dan 80% effectief zouden zijn als ze consistent en correct worden gebruikt.

Implicaties voor berichten over hiv-preventie

Hoewel er opwinding rond nieuwe hiv-preventiestrategieën, veiligere seksberichten en preventieadvies moeten benadrukken dat het juiste en consistente condoomgebruik de meest effectieve methode blijft om de seksuele overdracht van hiv te voorkomen (behalve onthouding en langdurige wederzijdse monogamie tussen twee mensen met dezelfde hiv-status).

Bij het beantwoorden van vragen over de effectiviteit van condooms, is het belangrijk om te benadrukken dat ze verschillende voordelen hebben ten opzichte van andere opties. Kernboodschappen zijn onder meer:

• Als een condoom correct wordt gebruikt en het “niet breekt, wegglijdt of lekt, dan is het vrijwel 100% beschermend. Er is echter nog steeds een mogelijkheid dat condooms zullen breken, wegglijden of lekken, zelfs als ze correct worden gebruikt. Condooms elimineren het risico van hiv-overdracht niet.
• De effectiviteit van condooms is niet afhankelijk van nauwkeurige kennis van de hiv-status van een persoon, in tegenstelling tot serosorteren , waarvoor nauwkeurige kennis van de hiv-status van beide partners vereist is – iets dat vaak moeilijk met zekerheid te zeggen is.
• Terwijl het doel van sommige andere strategieën – zoals PEP, PrEP of het hebben van een niet-detecteerbare virale belasting – is om het risico te verkleinen dat een blootstelling leidt tot een infectie, condooms voorkomen in de eerste plaats een blootstelling aan hiv.
• Andere preventie-opties kunnen minder effectief zijn als een van beide partners een soa heeft, een hogere viral load of andere biologische factoren die het risico op hiv beïnvloeden, terwijl de effectiviteit van condooms niet wordt beïnvloed ed door deze.
• Als ze niet breken, uitglijden of lekken, kunnen condooms het risico op HIV-overdracht voor zowel anale als vaginale seks tot hetzelfde niveau verminderen. Het risico op HIV-overdracht tijdens het gebruik van PrEP of wanneer de virale lading niet detecteerbaar is, kan echter hoger zijn bij anale seks dan bij vaginale seks. (Dit komt omdat anale seks een hoger risico op HIV-overdracht heeft dan vaginale seks.18)
• Condooms verminderen ook het risico op andere soa’s, zoals gonorroe, chlamydia, herpes en syfilis.19 Hoewel andere strategieën het risico op overdracht van hiv kunnen verminderen, maar het risico op overdracht van soa niet. Dit is belangrijk omdat soa’s iemands risico op hiv-overdracht kunnen verhogen.20
• Condooms kunnen het risico op onbedoelde zwangerschap verminderen.
• Condooms zijn minder duur, gemakkelijker verkrijgbaar en minder giftig dan strategieën die antiretrovirale medicatie gebruiken, zoals PEP en PrEP.

Ondanks de voordelen van condooms kunnen we “niet voorbijgaan aan de belangrijke rol die andere preventiestrategieën kunnen spelen om iemand te helpen het risico op HIV-overdracht te verkleinen. Condooms zijn niet zonder hun nadelen en deze kunnen het voor mensen moeilijk maken om ze consistent en correct te gebruiken.Condoomgebruik kan bijvoorbeeld moeilijk zijn om te onderhandelen, condooms kunnen seksueel genot en intimiteit verminderen, ze moeten beschikbaar zijn op het moment van geslachtsgemeenschap, ze kunnen moeilijk te gebruiken zijn onder invloed van alcohol of drugs, en ze zijn niet toegestaan. een vrouw om zwanger te worden. Om deze redenen kunnen sommige mensen ervoor kiezen om hun risico op hiv-overdracht op andere manieren te verminderen.

Conclusie

Hiv-preventie-inspanningen moeten gericht zijn op het helpen van mensen bij het toepassen van preventiestrategieën die geschikt zijn voor hun omstandigheden en zullen voor hen het meest effectief zijn. Als mensen problemen hebben met het gebruik van condooms of problemen hebben met het breken, wegglijden of lekken van condooms, kan counseling hen helpen condooms consequenter en correcter te gebruiken.

Tegelijkertijd alternatieve strategieën om het risico op HIV te verminderen transmissie moet mogelijk met deze klanten worden besproken. Bij het onderzoeken van andere preventiemogelijkheden is het belangrijk om duidelijk hun beperkingen uit te leggen, factoren die hun effectiviteit kunnen verminderen en hoe iemand het risico op hiv-overdracht zo laag mogelijk kan houden tijdens het gebruik van deze strategieën. Geen strategie – inclusief condooms – is 100% effectief, ze hebben allemaal hun beperkingen en kunnen op verschillende manieren falen Aangezien condooms minder dan 100% bescherming bieden, zal het gebruik van andere strategieën in combinatie met condooms het algehele risico van hiv-overdracht helpen verminderen. Als een cliënt of patiënt echter het condoomgebruik verlaagt ten gunste van een minder beschermende strategie, kan het algehele risico op hiv-overdracht toenemen.

Bronnen

AIDSMAP – Werken condooms?

CATIE News – Hoge prevalentie van fouten en problemen met condoomgebruik – implicaties voor berichten over hiv-preventie

Canadian HIV / AIDS Legal Network – HIV-geheimhouding en het strafrecht: implicaties van recente uitspraken van het Hooggerechtshof van Canada voor mensen met hiv : Vragen & Antwoorden

James Wilton is de coördinator van het Biomedical Science of HIV Prevention Project bij CATIE. James voltooit momenteel zijn master Public Health in Epidemiology aan de University of Toronto en heeft een undergraduate degree in Microbiology and Immunology aan de University of British Columbia.