Download PDF

Op de ochtend van 25 juli 2000 gingen passagiers aan boord van Air France-vlucht 4590 van Parijs naar New York en vestigden zich voor wat een lange vlucht zou worden in een supersonisch vliegtuig. Helaas duurde hun vlucht minder dan twee minuten. Net na de lancering crashte de supersonische jet in een hotel in Gonesse, Frankrijk, waarbij alle 109 mensen aan boord en nog eens 4 mensen op de grond omkwamen.

Vijf minuten voordat vlucht 4590 de landingsbaan opging, een continentale vlucht op weg naar Newark, via dezelfde landingsbaan, verloor een strip van titaniumlegering. Normaal protocol voor een Concorde-vlucht omvat een volledige baaninspectie voor het opstijgen; dit is niet voltooid (misschien omdat de vlucht al een uur vertraging had). Tijdens het opstijgen van vlucht 4590 sneed en scheurde een stuk van dit puin van de Continental-vlucht een van de linkerbanden van de Concorde. Toen het vliegtuig van baan 26R accelereerde, viel deze band uiteen en een stuk ervan raakte de onderkant van de vleugel, waar brandstoftank 5 zich bevond.

Een drukgolf in de tank zorgde ervoor dat hij voor de band staking. Brandstof stroomde uit de tank en ontstak. De Concorde had al een snelheid bereikt waarbij hij niet veilig kon stoppen aan het einde van de baan, dus hij steeg van de baan met vlammen die aan de linkervleugel hingen. Er zijn een aantal ongelooflijke foto’s die dit geweldige moment vastlegden, een moment dat het leven kostte aan 113 mensen, $ 125 miljoen, en de tot nu toe uitstekende reputatie van een werkelijk indrukwekkend vliegtuig.

Setting the Stage-Back Story of the Concorde Incident Root Cause Analysis

De geschiedenis van supersonische commerciële vliegreizen vindt zijn oorsprong in de jaren vijftig en zestig, dezelfde periode waarin de Amerikaanse en Sovjet-ruimtevaartrivaliteit uit de Koude Oorlog een man de ruimte in lanceerde. Terwijl de superkrachten van de Koude Oorlog jockeyden om de sterren te veroveren, richtten Groot-Brittannië en Frankrijk hun blik op de hemel met de ambitie om sneller te vliegen dan de geluidssnelheid – sneller dan commerciële vluchten ooit hadden gevlogen – een realiteit.

Eind jaren ’50 speelden de VS, Frankrijk, Groot-Brittannië en de Sovjet-Unie allemaal met het idee van supersonische vluchten. Britse en Franse bedrijven, grotendeels gefinancierd door hun regeringen, ontwikkelden ontwerpen die tegen het begin van de jaren 60 klaar waren om gebouwd te worden, maar de kosten van zo’n ambitieus project bleken te onbetaalbaar om alleen te realiseren. In 1961 kwamen daarom British Aerospace en France’s Aerospatiale samen om het project te produceren en te ontwikkelen, waarvan de ontwikkeling niet werd onderhandeld als een commerciële overeenkomst tussen de respectieve bedrijven, maar als een internationaal verdrag tussen de naties; het verdrag werd ondertekend in 1962. De Concorde ontleent zijn naam aan deze overeenkomst (het woord concorde in het Frans (concord in het Engels) betekent “overeenkomst, harmonie of unie”).

Twee prototypes begonnen met de bouw in 1965 en werden aan het publiek gepresenteerd in 1969, hetzelfde jaar als hun eerste testvlucht, op de Paris Airshow. In januari 1976 vierde de Concorde zijn eerste commerciële vlucht.

Zo indrukwekkend als deze prestatie op zichzelf was , voor de Fransen en de Britten stond het altijd voor iets groters. De Concorde was een symbool van nationale trots voor de post-imperiale landen, een manier om op gelijke voet te blijven met de twee supermachten die voor de twee uit de Tweede Wereldoorlog voortkwamen. naties die uit dat conflict kwamen in een wanhopige zoektocht naar nieuwe bronnen van identiteit in een wereld die hun grootste glorie had nagelaten. Beide naties, maar vooral Frankrijk, hadden een bron van nationale trots nodig. Het ‘beste uur’ van dapperheid van Groot-Brittannië tijdens de oorlog vervaagde in de geschiedenis, en zijn rijk was aan het afbrokkelen. Frankrijk van zijn kant was tijdens de oorlog vernederd en bezet.

Toen vlucht F-4590 neerstortte in de buurt van Parijs, was dat een enorme klap voor zowel het merk als voor de naties die hadden gekoesterd.

Bij het bespreken van incidenten van deze omvang die niet alleen het verlies van mensenlevens met zich meebrengen, maar ook uiterst geavanceerde en complexe technologie, is het vaak moeilijk om een incident zozeer op te splitsen dat iemand – niet alleen ingenieurs of mensen die in de industrie werken, kunnen ze begrijpen. Oorzaakanalyse is hiervoor een krachtig hulpmiddel. Zoals we hebben aangetoond in onze berichtgeving over soortgelijke incidenten tijdens ruimtevluchten, analyseert de Cause Mapping-benadering van de analyse van de hoofdoorzaak incidenten in termen van een gedetailleerde keten van oorzaak en gevolg, waardoor een beter algemeen begrip van de gebeurtenis wordt bevorderd, evenals meerdere mogelijkheden om oplossingen bedenken die voorkomen dat dergelijke rampen zich opnieuw voordoen.

Root Cause Analysis Concorde Incident Snapshot

Om een beter idee te krijgen van de oorzaak van de crash van de Concorde, hebben we onze eigen oorzaakkaart gebouwd – ThinkReliability’s root cause analysis tool – om te bestellen de oorzaken en koppel ze aan organisatiedoelen. Omdat Maps incidenten opsplitsen in hun individuele bijdragende elementen en dus fantastische hulpmiddelen zijn om rampen als deze (zie ruimtekaarten) volledig en diepgaand te begrijpen.

Onze momentopname van het Concorde-incident begint met een gedetailleerd beeld van het incident – wat is er gebeurd – voordat we ons afvragen waarom. Hieronder vindt u ons probleemoverzicht voor de Concorde-ramp, inclusief het probleem, de tijd en locatie en de branchedoelen die door de gebeurtenis werden beïnvloed.

Vertel me over je doelen, niet je problemen – Oorzaken definiëren tijdens de analyse van de hoofdoorzaak

Door een incident vanuit een doelperspectief te benaderen, worden verschillende problemen opgelost die je anders zou kunnen tegenkomen bij het uitkleden van een incident. Ten eerste voorkomt het een gratis analyse van de hoofdoorzaak die niet bij de wortels van het incident blijft. Focussen op problemen leidt eerder tot schuld en argumenten dan tot proactieve probleemoplossing.

Door op problemen te focussen, wordt het team dat de oorzaakanalyse uitvoert ook verwijderd van het belangrijkste doel van de discussie: een betere toekomst voor de organisatie en alle betrokkenen.

Dus in plaats van te vragen wat er mis is gegaan (dit kan een aantal antwoorden opleveren, sommige productiever dan andere), beginnen we met onze doelen zoals ze betrekking hebben op de ideale staat van de luchtvaartmaatschappij. Doden zijn natuurlijk slecht. Het verlies van hulpbronnen is ook slecht, maar de meeste mensen zijn het erover eens dat een organisatie die geld verliest maar geen levens is, dichter bij de ideale staat is dan een organisatie die geld bespaart maar levens verliest.

Het aantal dodelijke slachtoffers – 113 – is opgedeeld in twee afzonderlijke oorzaken van een incident met een veiligheidsdoel, omdat het voor ons nuttig is om te onthouden dat sommigen zijn omgekomen omdat ze in het vliegtuig zaten en sommigen waren gedood omdat ze in het hotel waren.

5 Waarom start je een kaart met oorzaken

Soms vragen we ons af “Waarom?” keer op keer kan geweldige resultaten opleveren als het gaat om het lokaliseren en oplossen van problemen. De 5-waarom-techniek is een manier om een analyse van de hoofdoorzaak op gang te brengen, omdat het onmiddellijk bouwstenen creëert voor uw oorzaakkaart.

Waarom deed hebben we dodelijke slachtoffers? Omdat de Concorde is gecrasht.

Natuurlijk lost het herzien van het “geen crashende vliegtuigen” -beleid ons probleem niet op. Dus we vragen “Waarom?” nog vier keer en eindig met zoiets als dit:

De 5 Whys-techniek is schoon en effectief omdat u hiermee onmiddellijk kunt beginnen met het uitwerken van de oorzaakkaart.

Door deze techniek te gebruiken in onze hoofdoorzaakanalyse, ontdekken we dat de crash van de Concorde werd veroorzaakt door het verlies van de twee motoren aan de linkerkant van het vliegtuig. Een stuk puin op de startbaan zorgde ervoor dat een van de banden aan de linkerkant uiteenviel. Toen de banden explodeerden, raakte een stuk de onderkant van het vliegtuig, waardoor er een kapot ging van de brandstofcellen iets voor de inlaten van de motoren 1 en 2. De brandstof, die ontstak, verstikte de twee motoren aan de linkerkant, en de Concorde stortte neer in een hotel in Gonesse, Frankrijk op slechts 5 km van de landingsbaan.

De oorzaakkaart gaat verder

Deze benadering van hoofdoorzaakanalyse is een uitstekende manier om elk probleem te benaderen vanwege de basisstructuur die het biedt. analyse gebruiken, kunnen we oorzaak en gevolg relaties links of rechts, tussen of verticaal van elk van de oorzaken op de oorzaakkaart toevoegen:

Aftermath

Air France-vlucht 4590 was het enige dodelijke ongeval van de Concord in zijn 31-jarige geschiedenis (geen enkel ander commercieel vliegtuig heeft dat record evenaren). Op dat moment, met een record van nul ongevallen per afgelegde kilometer vóór het ongeval, kwalificeerde de Concorde zich als het veiligste vliegtuig ter wereld. Niettemin betekende de crash van Air France-vlucht 4590 het begin van het einde van het mythische vliegtuig.

Zowel Continental Airlines als John Taylor, een van de monteurs, werden strafrechtelijk verantwoordelijk bevonden voor hun aandeel in de ramp in December 2010, maar hun veroordelingen werden in 2012 door een Franse rechtbank vernietigd, omdat de fouten die ze maakten geen strafrechtelijke aansprakelijkheid inhielden.

De eerste passagiersvlucht na het ongeval duurde tot de lucht op 11 september 2001, en landden net voor de aanslagen van het Wereldhandelscentrum waarvoor die datum beter wordt herinnerd.

Air France en British Airways kondigden de pensionering van de Concorde-vloot aan in april 2003, daarbij verwijzend naar lagere passagiersaantallen na de crash van Air France, nog verergerd door de algemene terugval in vliegreizen na 9/11 en gestegen onderhoudskosten.

Organisaties met hoge betrouwbaarheid – Snelle basisoorzaakanalyse over luchtvaartmaatschappijen

Luchtvaartmaatschappijen worden over het algemeen beschouwd als zeer betrouwbare organisaties omdat er alleen al in de Verenigde Staten meer dan 87.000 vluchten per dag zijn (volgens aan de National Air Traffic Controllers Association), maar we hebben sinds november 2001 geen fatale grote luchtvaartcrash in de Verenigde Staten gezien toen een vlucht van American Airlines A300 crashte in een woonwijk in Queens, New York, niet ver van de vertrekkende luchthaven . Doodde 5 op de grond, alle 9 bemanningsleden en 251 passagiers, en beschadigde verschillende huizen. Bij dat incident was het vliegtuig tijdens de vlucht kapot gegaan – nadat het zijn verticale stabilisator, het linker roer en de motoren had afgeworpen, draaide het vliegtuig uit de hand en landde op een huis.

Hoewel dergelijke incidenten door hun natuur dramatisch en dus breed gerapporteerd wanneer ze zich voordoen, de luchtvaart is over het algemeen een zeer betrouwbare – een veilige – industrie. Van de 34.434 verkeersdoden in 2011 hadden slechts 494 betrekking op de luchtvaart.

Een deel van de sleutel tot hoge betrouwbaarheid is het volgen van de procedure – elke keer weer. Soms, wanneer een organisatie lang genoeg gaat zonder incidenten, kunnen leden van de organisatie de procedure in twijfel trekken:

“We weten dit. Moeten we echt elke keer onze checklist doorlopen?”

Het antwoord vanuit het perspectief van een hoofdoorzaakanalyse?

Ja. Elke keer.

Bless the Checklist

Zonder checklist begint een organisatie orde ontbreekt. Zoals bij veel van wat we doen, zijn het de kleine dingen die tellen.

Organisaties met een hoge betrouwbaarheid ondergaan zelden een analyse van de hoofdoorzaken, omdat ze dat zelden nodig hebben. In plaats van de schuld aan individuen toe te wijzen in plaats van aan de organisatie beschouwen deze organisaties het incident in de context van organisatiedoelen. Op die manier kan de analyse van de hoofdoorzaak zich richten op oplossingen in plaats van op de schuld. Beschuldiging kan de verantwoordingsplicht in feite verminderen, op dezelfde manier waarop checklists het kunnen vergroten.

Crashing het hotel – Oorzaakanalyse Opmerkingen over onzekerheid

Net als bij alle andere aspecten van het leven, analyse van hoofdoorzaken is een plek waar we constant onzekerheid tegenkomen. Wanneer we onzekerheid tegenkomen bij het maken van een oorzaakkaart, gebruiken we gewoon een vraagteken of markeren we een causaliteitsvork met ‘OF’ om een ‘dit of dat’-verband tussen twee oorzaken aan te geven.

Als we alle van het benodigde bewijs wordt dit overbodig. Onzekerheid is alleen van belang als er geen bewijs is. Voor de meeste incidenten uit het verleden is er een ruime hoeveelheid bewijs om belangrijke vaststellingen te doen.

De complexiteit van de oorzaakkaart die we maken, is gebaseerd op wat voor ons nuttig zou zijn. In het geval van de Concorde-crash hoeven we niet te onderzoeken waarom het hotel is gebouwd waar het was, of waarom de beschermheren die helaas omkwamen, stonden waar ze waren op het moment van het incident.

Het zou ons eerder dienen om te erkennen dat er vaak onzekerheid en onkenbare doelen achter dingen schuilgaan, en dat veel ervan mogelijk niet bijdragen aan de analyse van de onderliggende oorzaak zelf, omdat het incident niet op een bruikbare manier wordt uitgelegd.

Concorde Oorzaakkaartposter – Analyse van hoofdoorzaken die aan uw muur past

Nu kopen

Omdat de Cause Mapping-benadering van oorzaakanalyse zijn kracht ontleent aan zijn kracht visueel aantrekkelijk en gemakkelijk te begrijpen, hebben we een poster van de Concorde Cause Map gemaakt met een fundamentele en gedetailleerde analyse van het ongeval. Terwijl de basisoorzakenkaart begint met vijf waarom-vragen, bevat de gedetailleerde analyse van het Concorde-ongeval meer dan 100 oorzaak-gevolgrelaties. De oplossingen uit het eigenlijke onderzoek bevinden zich boven de specifieke oorzaak die het controleert en worden bovendien samengevat in een genummerde tabel. Klik hier om uw eigen Concorde incidentposter te bestellen.