Perforatie van ulcus duodeni is een veel voorkomende chirurgische noodsituatie in ons deel van de wereld. Het totale gerapporteerde sterftecijfer varieert tussen 1,3 en bijna 20% in verschillende series, en recente studies hebben aangetoond dat dit rond de 10% ligt. Factoren zoals het ouder worden, bijkomende ziekte, preoperatieve shock, grootte van de perforatie, vertraging in presentatie en operatie, zijn alle door verschillende auteurs gedefinieerd als risicofactoren voor mortaliteit in een dergelijke situatie. Hoewel de grootte van een perforatie een belangrijke maatstaf is bij het bepalen van de uitkomst, heeft literatuuronderzoek geen enkele geaccepteerde definitie van kleine of gigantische perforaties van duodenumzweren opgeleverd. Evenmin konden we specifieke aanbevelingen tegenkomen met betrekking tot het beheer van gigantische / grote perforaties, waarvan wordt gezegd dat ze “moeilijk” te beheren zijn en anekdotisch geassocieerd zijn met hoge lekpercentages en mortaliteit. Dit is in tegenstelling tot de algemeen aanvaarde en gedocumenteerde definitie van gigantische ulcera van de twaalfvingerige darm (groter dan 2 cm), die al dan niet perforeren, maar meestal worden beschouwd als een indicatie voor een definitieve, electieve ulcusoperatie.

Gewoonlijk hebben perforaties van duodenumzweren een grootste diameter van minder dan 1 cm en kunnen ze als zodanig worden gesloten door omentopexie. Onze ervaring lijkt dit te bevestigen, en deze subset van “kleine” perforaties lijkt het beste resultaat te hebben. Het zijn de perforaties die groter zijn die de oorzaak zijn van veel verwarring in hun definitie en beheer. De grootte van dergelijke perforaties met ‘gigantische’ afmetingen is willekeurig door verschillende auteurs gedefinieerd als groter dan 0,5 cm, 1 cm of 2,5 cm in de grootste diameter, maar we hebben geen specifieke maat gevonden in de beschikbare Engelstalige literatuur waarbuiten we kunnen labelen deze perforaties als “reus”. Deze perforaties worden als bijzonder gevaarlijk beschouwd vanwege het uitgebreide weefselverlies van de twaalfvingerige darm en de ontsteking van het omliggende weefsel, waarvan wordt gezegd dat ze een eenvoudige sluiting met een omentale pleister onmogelijk maken, wat vaak resulteert in postoperatieve lekkage of obstructie van de maaguitgang. De neiging tot lekken kan verder worden verergerd door de hoge intraluminale druk, extrusie van het slijmvlies van de twaalfvingerige darm door de sluiting en autodigestie door de pancreasenzymen en gal, waardoor een reeds zieke patiënt nog meer in gevaar komt.

Onze gegevens lijkt te suggereren dat, op basis van de grootte, duodenale perforaties kunnen worden ingedeeld in drie hoofdgroepen (1) kleine perforaties die minder dan 1 cm groot zijn en het beste resultaat hebben; (2) grote perforaties, die een grootte hebben tussen 1 cm en 3 cm; en (3) gigantische perforaties die groter zijn dan 3 cm. Het gebruik van het woord ‘reus’ voor een duodenumperforatie moet worden beperkt tot zulke grote defecten, waarbij omentopexy als onveilig kan worden beschouwd en andere opties nodig zouden kunnen worden geacht.

Bij afwezigheid van specifieke definitie en richtlijnen met betrekking tot het beheer van dergelijke grote / gigantische perforaties in de literatuur, hebben verschillende auteurs van tijd tot tijd verschillende chirurgische opties aanbevolen, gebaseerd op hun ervaring en onderzoek. Deze omvatten resectie van de perforatie dragende twaalfvingerige darm en het maagantrum in de vorm van een partiële gastrectomie, met reconstructie als ofwel een Billroth I of II anastomose, of de meer morbide procedure van maagontkoppeling waarbij vagectomie, antrectomie, gastrostomie, laterale duodenostomie en het voeden van jejunostomie wordt uitgevoerd, met herstel van de intestinale continuïteit electief na 4 weken ontslag. Anderen hebben aanbevolen om de perforatie om te zetten in een pyloroplastiek, of het sluiten van de perforatie met behulp van een serosale pleister of een gesteelde graft van het jejunum, of het gebruik van een gratis omentale plug om het defect te herstellen, en zelfs het hechten van het omentum. naar de nasogastrische sonde. Proximale gastrojejunostomie en / of vagotomie kunnen aan deze procedures worden toegevoegd om respectievelijk afleiding en een definitieve zuurverminderende procedure te bieden. Het zal echter duidelijk zijn dat elk van deze procedures niet alleen de operatieduur verlengt, maar ook een niveau van chirurgische expertise vereist dat mogelijk niet beschikbaar is in een noodgeval. Bovendien heeft elk van deze procedures zijn eigen morbiditeit die aanzienlijk kan optellen om het uiteindelijke resultaat van de patiënt te veranderen, en wat nog belangrijker is, geen van hen is immuun voor het risico van lekken in de postoperatieve periode, wat de belangrijkste zorg tegen het uitvoeren van de omentale patch in grotere perforaties.

De resultaten van omentopexy in kleine en grote perforaties in de huidige serie geven statistisch vergelijkbare resultaten. De leksnelheid en mortaliteit van de twee groepen na omentopexie blijven vergelijkbaar, wat suggereert dat dit kan worden beschouwd als de voorkeursprocedure bij alle perforaties tot een grootte van 3 cm.De procedure is eenvoudig en gemakkelijk onder de knie te krijgen, en vermijdt de uitvoering van een grote resectie bij een patiënt die al gecompromitteerd is. In feite rapporteerden Sharma et al. Ook het succes van de omentale plug in perforaties van ulcera van de twaalfvingerige darm van meer dan 2,5 cm groot; alleen gaven ze er de voorkeur aan om een gratis transplantaat van het omentum te gebruiken in plaats van een gesteelde. We zijn van mening dat mobilisatie van het omentum op zijn pedikel vanuit de dikke darm, en plaatsing van hechtingen in de normale twaalfvingerige darm weg van de perforatie, de uitvoering van een omentale pleister veilig maakt, zelfs in de aanwezigheid van grote perforaties.

In In de huidige serie werden slechts 2 gevallen gedefinieerd als “gigantisch” volgens de grootte (meer dan 3 cm) die we hebben gedefinieerd – de ene onderging een antrectomie en Billroth II-reconstructie, de andere een jejunale serosale pleister. De eerste patiënt (antrectomie) bezweek op de allereerste dag na de operatie aan de aanhoudende bloedvergiftiging, maar de andere patiënt overleefde. Dit is de groep patiënten met echt gigantische perforaties die verder moeten worden geanalyseerd om de beste manier van handelen te bepalen, d.w.z. resectie versus niet-resectiechirurgie. Door het kleinere aantal patiënten in deze groep konden we echter geen definitieve conclusie trekken over hun ideale behandeling. Verder onderzoek is nodig om onze inspanningen voor deze doelgroep te optimaliseren.