Upstream-factoren: de structurele determinanten van gezondheidsongelijkheden

De structurele determinanten van gezondheidsongelijkheden zijn de sociale, economische en politieke mechanismen die ongelijkheden in de sociale klassen in de samenleving veroorzaken.8 Dit zijn factoren op macroniveau die van invloed zijn op grote aantallen mensen. Voorbeelden van structurele gezondheidsdeterminanten zijn onder meer de mate waarin de overheid gezondheidszorg of onderwijs subsidieert; beslissingen over vervuiling, inclusief minimumnormen of waar giftige stoffen worden opgeslagen of vrijkomen; en beslissingen over de gebouwde omgeving, die gemeenschappen ten goede kunnen komen of schaden. Deze dragen allemaal bij aan ongelijkheden tussen sociale klassen. Jim Crow-wetten en redlining zijn meer specifieke voorbeelden. Deze wetten en het bedrijfsbeleid legden segregatie vast, beperkte de toegang tot goede huisvesting van zwarte Amerikanen en verminderde hun vermogen om overheidsbeslissingen te beïnvloeden of in een gezonde buurt te wonen. Dit had een aanzienlijke negatieve impact op de gezondheid van zwarte Amerikanen. Uit gegevens bleek dat de levensverwachting en kindersterfte voor zwarte Amerikanen verbeterden nadat dit beleid was afgeschaft.24,28

Stroomafwaartse factoren: kansen en beperkingen voor gezondheidsbevorderende middelen

Sociale factoren zijn ook van invloed op de gezondheid door mensen mogelijkheden te bieden of te beperken om toegang te krijgen tot middelen die een betere gezondheid bevorderen. Personen met een lage sociaaleconomische status zijn minder geneigd om gezondheidszorg, voedzaam voedsel, goede onderwijskansen, veilige huisvesting of veilige ruimtes voor lichaamsbeweging te krijgen.29 Negatief gezondheidsgedrag, zoals tabak, alcohol of expliciet drugsgebruik, is vaak alomtegenwoordig in achtergestelde gemeenschappen. Dit soort gedrag wordt vervolgens sociaal gevormd bij kinderen, die hun vermogen om rationele beslissingen te nemen nog niet volledig hebben ontwikkeld.30 Deze factoren worden gevormd door meer upstream-factoren.

Chronische stress en belichaming

De factoren stroomopwaarts en stroomafwaarts bepalen de omstandigheden waaronder mensen leven. Verschillen in leefomstandigheden en mogelijkheden om gezonde beslissingen te nemen, resulteren in verschillen in blootstelling en chronische stress. Belichaming is ‘een concept dat verwijst naar hoe we letterlijk, biologisch, de materiële en sociale wereld waarin we leven opnemen …’ 31 Sociale factoren worden belichaamd doordat individuen worden blootgesteld aan herhaalde en chronische stress.32 Het autonome zenuwstelsel, de hypothalamus- hypofyse-bijnieras en het cardiovasculaire, metabolische en immuunsysteem beschermen het lichaam door te reageren op interne en externe stress. Na verloop van tijd kan chronische stress de allostatische belasting verhogen, of de ‘slijtage’ die zich na verloop van tijd op het lichaam ophoopt . Deze ‘slijtage’ heeft schadelijke effecten voor de gezondheid.32,33 Historisch achtergestelde groepen blijken een grotere allostatische belasting en meer ‘slijtage’ te ervaren dan meer bevoordeelde groepen.34 Belichaming en allostatische belasting worden verondersteld te verklaren waarom sociale factoren gekoppeld aan bijna elke maatstaf van gezondheidsstatus door de tijd heen.31,33

Call to Action

De AAFP dringt er bij haar leden op aan om beter geïnformeerd te worden over de impact die SDoH heeft op gezondheid en gezondheidsongelijkheden , en om tastbare volgende stappen te identificeren die ze kunnen nemen om de SDoH van hun patiënten aan te pakken en ongelijkheden op gezondheidsgebied binnen hun bereik te verminderen. De AAFP dringt er ook bij ziekenhuizen en gezondheidszorgsystemen op aan om de SDoH in hun strategische plannen in overweging te nemen en hun personeel, inclusief huisartsen, de gelegenheid te bieden om namens hun gemeenschap in contact te komen met en te pleiten om gezondheidsgelijkheid te bevorderen. Daarnaast dringt de AAFP er bij zorgverzekeraars en zorgverzekeraars op aan om passende betalingen te doen ter ondersteuning van gezondheidszorgpraktijken om SDoH te identificeren, monitoren, beoordelen en aanpakken.35 Ten slotte, aangezien ongelijkheden op gezondheidsgebied ontstaan buiten de zorgsector, dringt de AAFP er bij financiers op aan, waaronder de federale overheid, om voldoende financiering te verstrekken om de SDoH aan te pakken en ongelijkheden op gezondheidsgebied te verminderen. Naast andere interventies omvat dit robuuste financiële steun voor de volksgezondheidsinfrastructuur van het land ter ondersteuning van hun inspanningen om sectoroverschrijdende gemeenschapssamenwerking, strategische planning voor gezondheid, Health in All Policies en de kernfuncties van de volksgezondheid te vergemakkelijken.36

De rol van huisartsen bij het verminderen van gezondheidsongelijkheden

Huisartsen kunnen een belangrijke rol spelen bij het aanpakken van zowel de upstream als downstream SDoH. Ze bieden meer hoogwaardige gezondheidszorg aan achtergestelde bevolkingsgroepen dan andere medische specialismen.37 Huisartsen kunnen ook samenwerken met hun praktijkteams en leden van de gemeenschap om SDoH op een van de volgende manieren aan te pakken:

• Weten hoe patiënten worden beïnvloed door SDoH en helpen bij het vervullen van hun behoeften om hun gezondheid te verbeteren.
• Een praktijkcultuur creëren die gezondheidsgelijkheid waardeert door impliciete vooroordelen in uw praktijk aan te pakken en culturele vaardigheids- en gezondheidsgeletterdheidsnormen te gebruiken.
• Begrijpen welke gezondheidsongelijkheden er bestaan binnen uw gemeenschap en helpen de bekendheid van deze kwesties bij het publiek en beleidsmakers.
• Weten welke organisaties eraan werken om de gezondheidsgelijkheid in uw gemeenschap te verbeteren en wat de gezondheidsagenda van uw gemeenschap inhoudt.
• Pleiten voor openbaar beleid dat betrekking heeft op SDoH en verminder ongelijkheden op gezondheidsgebied.

De AAFP heeft middelen gecreëerd om huisartsen en hun zorgteams bij te staan bij The EveryONE Project Toolkit.

Beleidsaanbevelingen

De AAFP ondersteunt de volgende soorten overheidsbeleid vanwege hun vermogen om SDoH aan te pakken en ongelijkheden op gezondheidsgebied te verminderen.

• Toegang tot gezondheidszorg: de AAFP erkent dat gezondheid een fundamenteel mensenrecht is voor iedereen persoon en dat het recht op gezondheid u omvat universele toegang tot tijdige, aanvaardbare en betaalbare gezondheidszorg van de juiste kwaliteit.38 Alle mensen op de wereld, ongeacht hun sociale, economische of politieke status, ras, religie, geslacht of seksuele geaardheid, moeten toegang hebben tot essentiële gezondheidszorg. 39 De AAFP dringt er ook bij haar leden op aan persoonlijk betrokken te raken bij het verbeteren van de gezondheid van mensen uit minderheidsgroepen en sociaaleconomisch achtergestelde groepen. De AAFP ondersteunt: (1) samenwerking tussen huisartsen en gemeenschapsgezondheidscentra om de toegang tot zorg te vergroten; (2) regelgevings- en betalingsbeleid dat de oprichting en het succes van artsenpraktijken in achtergestelde gebieden aanmoedigt; (3) programma’s die het verlenen van diensten door artsen en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg in achtergestelde gebieden aanmoedigen en die voorzien in de unieke gezondheidsbehoeften van die gemeenschappen; en (4) openbaar beleid dat de toegang tot zorg vergroot en SDoH aanpakt. 40
• Gezondheid in alle beleidslijnen: de AAFP ondersteunt de goedkeuring van een Health in All Policies-strategie door alle bestuursorganen in de lokale, staats- en federale niveaus. De Health in All Policies-strategie heeft tot doel het beleidsvormingsproces te verbeteren door gezondheidsimplicaties, evidence-based informatie en input van de gemeenschap op te nemen. Dit is bedoeld om beleidsmakers te helpen informeren over hoe hun beslissingen over wetten, voorschriften en beleid de gezondheid en gezondheidsgelijkheid zullen beïnvloeden.41
• Federale voedingsprogramma’s: de AAFP ondersteunt federale voedingsprogramma’s als een kwestie van volksgezondheid. Toegang tot betaalbaar en gezond voedsel heeft een aanzienlijke invloed op de gezondheid, het onderwijs en de ontwikkeling van een persoon.42 Toegang tot voedsel ondersteunt ook medische behandelingen waarbij patiënten medicijnen met voedsel moeten innemen. In 2015 leefden meer dan 42 miljoen mensen in de VS in voedselonzekere huishoudens, waaronder meer dan 13 miljoen kinderen.43
• Armoedebestrijdingsprogramma’s: de AAFP ondersteunt programma’s die mensen uit de armoede halen en heeft publiceerde de position paper, Poverty and Health – The Family Medicine Perspective.44 Armoede is gedefinieerd als het onvermogen om goederen en diensten te verwerven die als noodzakelijk worden beschouwd om deel te nemen aan de samenleving en die een negatieve invloed heeft op bijna elke indicator van de gezondheidstoestand.12,45 armoedegrens in de VS was $ 12.752 voor een persoon jonger dan 65 en $ 25.094 voor een gezin van vier in 2017,46, waarbij 12,3% van de mensen in de VS van mening was dat ze in armoede leefden.47 Voorbeelden van beleid dat effectief is om mensen uit de armoede te halen omvatten: de inkomstenbelastingkrediet, sociale zekerheid, werkloosheidsverzekering en bijstandsprogramma’s voor verhuur.48,49
• Ondersteuning voor daklozen: de AAFP ondersteunt Housing First-programma’s die snelle toegang bieden tot duurzame, betaalbare huisvesting geïntegreerd met gezondheidszorg en ondersteunende diensten. Housing First is een model dat is gedefinieerd door het Amerikaanse ministerie van Huisvesting en Stedelijke Ontwikkeling (HUD) als een methode om “personen en gezinnen die dakloos zijn, snel en succesvol te verbinden met permanente huisvesting zonder voorwaarden en toegangsbelemmeringen …” , maar zijn niet beperkt tot vereisten voor nuchterheid, behandeling of deelname aan diensten.50 Huisvesting heeft invloed op de gezondheidszorg. Toegang tot veilige en betaalbare huisvesting is een SDoH. Dakloosheid kan bestaande gezondheidsproblemen verergeren en leiden tot de ontwikkeling van nieuwe gezondheidsproblemen. daklozen ervaren vaak gelijktijdig optredende ernstige lichamelijke, psychiatrische, middelengebruik en sociale problemen.51 Gezondheidszorg is effectiever wanneer een patiënt gehuisvest is, en het is waarschijnlijker dat de huisvesting behouden blijft wanneer er uitgebreide eerstelijnsgezondheidszorg beschikbaar is. thuisloosheid moet een oplossing bieden voor deze complexiteit van gezondheidsproblemen en handicaps waarmee personen worden geconfronteerd die a opnieuw dakloos.
• Burgerrechten en antidiscriminatie: de AAFP is tegen alle vormen van discriminatie in welke vorm dan ook, inclusief, maar niet beperkt tot, discriminatie op basis van feitelijk of vermeend ras, huidskleur, religie, geslacht, seksuele geaardheid, geslacht identiteit, etnische overtuiging, gezondheid, leeftijd, handicap, economische status, lichaamshouding of nationale afkomst.52
• Educatieve prestatie: de AAFP ondersteunt programma’s die de rechtvaardige toegang tot kwalitatief hoogstaand onderwijs en billijke onderwijsprestaties verbeteren. Onderwijs wordt in verband gebracht met veel gezondheidsgedragingen en heeft daarom invloed op de gezondheidstoestand. Personen met een lagere opleiding roken vaker, eten ongezond en bewegen niet.53 Ze hebben ook een lagere levensverwachting.54 Desondanks zijn de schoolfinanciering, de leerkracht-leerling-ratio en andere belangrijke indicatoren voor de onderwijskwaliteit. niet gelijkmatig verdeeld over staat en gemeenschap.55 Alle scholen zouden voldoende financiering moeten hebben om in de onderwijsbehoeften van hun leerlingen te voorzien en succes te bevorderen. Er moet speciale aandacht worden besteed aan scholen in de binnenstad en op het platteland, die vaak te weinig middelen hebben en mogelijk meer middelen nodig hebben om aan de behoeften van hun leerlingen te voldoen. Op basis van sterk bewijs dat verbeterde educatieve, sociale en gezondheidsgerelateerde resultaten aantoont (vooral in gemeenschappen met lage inkomens of raciale en etnische minderheden), ondersteunt de AAFP financiering voor centrumgebaseerd onderwijs voor jonge kinderen, 56 kleuterscholen voor een hele dag, 57 schoolprogramma’s.58 De AAFP ondersteunt ook de financiering van beurzen, beurzen en andere middelen van financiële ondersteuning voor studenten met een laag inkomen.
• Gebouwde omgeving: de AAFP ondersteunt verbeteringen aan de gebouwde omgeving , zoals het ontwerpen van beloopbare buurten, complete straten en bestemmingsplannen voor gemengd gebruik als middel om de gezondheid van de gemeenschap te verbeteren.59 De AAFP ondersteunt ook rechtvaardige verbeteringen aan de gebouwde omgeving, met een speciale nadruk op achtergestelde gemeenschappen, en de inbreng van de gemeenschap in deze beslissingen om ervoor zorgen dat de huidige bewoners niet worden ontheemd of anderszins negatief worden beïnvloed.60
• Programma’s voor thuisbezoek tijdens de zwangerschap en vroege kinderjaren: de AAFP ondersteunt gram tijdens de zwangerschap en vroege kinderjaren, waar getrainde professionals gezinnen bezoeken en informatie en training geven over gezondheid, ontwikkeling en zorg voor kinderen. Deze programma’s bieden gezinnen de nodige middelen en vaardigheden om kinderen op te voeden die fysiek, sociaal en emotioneel gezond zijn en klaar om te leren.61
• Alternatieve betalingsmodellen: de AAFP ondersteunt alternatieve betalingsmodellen die ervoor zorgen dat SDoH op de juiste manier wordt verantwoord voor in het betalings- en meetontwerp, zodat praktijken voldoende ondersteuning hebben om de kwaliteit en resultaten voor alle patiënten te verbeteren, gezondheidsverschillen weg te nemen en de kosten voor het gezondheidszorgsysteem te verlagen.35
• Medisch onderwijs: de AAFP ondersteunt onderwijs over SDoH en hun impact op de ongelijkheid op gezondheidsgebied, te integreren in alle niveaus van medisch onderwijs. Artsen moeten goed geïnformeerd zijn over de impact van SDoH en in staat zijn om met patiënten samen te werken om SDoH aan te pakken door de behandeling af te stemmen op de belemmeringen van patiënten voor een betere gezondheid.62

Conclusie

Sociale gezondheidsdeterminanten hebben een substantiële impact op de gezondheid van veel Amerikanen en zijn een belangrijke motor van ongelijkheden op gezondheidsgebied. Huisartsen spelen een belangrijke rol bij het aanpakken van zowel upstream als downstream SDoH en het verminderen van ongelijkheden op gezondheidsgebied door hoogwaardige gezondheidszorg te bieden aan de minderbedeelden en door te pleiten voor het vergroten van de aandacht voor gezondheidsongelijkheden bij het publiek en beleidsmakers. De AAFP dringt er bij haar leden op aan om met hun praktijkteams en gemeenschapsleden samen te werken om SDoH aan te pakken en dringt er bij de overheid, gezondheidszorgsystemen en volksgezondheidsorganisaties op aan om beleid en praktijken te ontwikkelen die SDoH aanpakken om ongelijkheden op gezondheidsgebied te helpen verminderen.

1. Amerikaanse Academie van huisartsen. Sociale determinanten van gezondheidsbeleid. Toegang tot 14 januari 2019.

2. Booske BC, Athens JK, Kindig DA, Park H, Remington PL. Working paper over de gezondheidsrangschikking van de provincie. Verschillende perspectieven voor het toekennen van gewichten aan gezondheidsdeterminanten. Toegang tot 14 januari 2019.

3. Gezondheidsranglijsten en routekaarten van de provincie. Verken gezondheidsranglijsten.Toegang tot 14 januari 2019.

4. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Sociale omstandigheden als fundamentele oorzaken van ongelijkheden op gezondheidsgebied: theorie, bewijs en beleidsimplicaties. J Health Soc Behav. 2010; 51 Suppl: S28-S40.

5. Link BG, Phelan J. Sociale omstandigheden als fundamentele oorzaken van ziekte. J Health Soc Behav. 1995; Spec. Nr. (1995): 80-94.

6. Nationale academies van wetenschappen, techniek en geneeskunde. Gemeenschappen in actie: wegen naar gezondheidsgelijkheid (2017). Toegang tot 14 januari 2019.

7. Woodward A. Waarom gezondheidsongelijkheden verminderen? J Epidemiol Community Health. 2000; 54 (12): 923-929.

8. Wereldgezondheidsorganisatie. Een conceptueel kader voor actie inzake de sociale determinanten van gezondheid. Toegang tot 14 januari 2019.

9. Braveman P. Een nieuwe definitie van gezondheidsgelijkheid om toekomstige inspanningen te sturen en vooruitgang te meten. Gezondheidszaken. Toegang tot 14 januari 2019.

10. Centrum voor ziektecontrole en Preventie. NCHHSTP sociale determinanten van gezondheid. Definities. Toegang tot 14 januari 2019.12.

11. Berkman LF, Kawachi I, eds. Sociale epidemiologie. New York, NY: Oxford University Press; 2000.

12. Oakes JM, Kaufman JS, eds. Methoden in sociale epidemiologie. San Francisco, Californië: Wiley; 2006.

14. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Werkelijke doodsoorzaken in de Verenigde Staten, 2000. JAMA. 2004; 291 (10): 1238-1245.

15. Miech R, Pampel F, Kim J, Rogers RG. Het blijvende verband tussen opleiding en sterfte: de rol van toenemende en kleinere ongelijkheden. Am Sociol Rev. 2011; 76 (6): 913-934.

16. López DB, Loehrer AP, Chang DC. Impact van inkomensongelijkheid op de gezondheid van het land. J Am Coll Surg. 2016; 223 (4): 587-594.

17. Kim D. De associaties tussen Amerikaanse staats- en lokale sociale uitgaven, inkomensongelijkheid en individuele sterfte door alle oorzaken en oorzaken: het nationale longitudinale sterftecijfer. Vorige Med. 2016; 84: 62-68.

19. Mathews TJ, Macdorman MF, Thoma ME. Statistieken over zuigelingensterfte uit de periode 2013 koppelden de gegevensset over geboorte / zuigelingensterfte. Nationale rapporten over essentiële statistieken. Jaargang 64, nummer 9. Geraadpleegd op 15 januari 2019.

20. Smith IZ, Bentley-Edwards KL, El-Amin S, Darity W. Vechten bij de geboorte: de zwart-witte kindersterfte wegwerken. Samuel DuBois Cook Center on Social Equity en Insight Center for Community Economic Development van Duke University. Toegankelijk op 15 januari 2019.

21. Cochran SD, Mays VM. Seksuele geaardheid en sterfte onder Amerikaanse mannen van 17 tot 59 jaar: resultaten van de nationale enquête over gezondheids- en voedingsonderzoek III. Am J Public Health. 2011; 101 (6): 1133-1138.

22. Jackson CL, Agénor M, Johnson DA, Austin SB , Kawachi I. Identiteitsverschillen op het gebied van seksuele geaardheid in gezondheidsgedrag, resultaten en dienstengebruik onder mannen en vrouwen in de Verenigde Staten: een transversaal onderzoek. BMC Public Health. 2016; 16 (1): 1-11.

23. Commissie voor gezondheidsproblemen met lesbiennes, homoseksuelen, biseksuelen en transgenders en hiaten in onderzoek en kansen. De gezondheid van lesbiennes, homoseksuelen, biseksuelen en transgenders: een basis leggen voor een beter begrip. Institute of Medicine of the National Academies Pers. Geraadpleegd op 16 januari 2019.

25. Robert Wood Johnson Foundation. Levensverwachting in kaart brengen. Korte afstand ces tot grote hiaten in de gezondheid. Toegang tot 16 januari 2019.

26. Smith M, Hosking J, Woodward A, et al. Systematisch literatuuronderzoek van de effecten van de gebouwde omgeving op fysieke activiteit en actief transport – een update en nieuwe bevindingen over gezondheidsgelijkheid. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017; 14 (1): 1-27.

27. Volksgezondheidskader voor het verminderen van gezondheidsongelijkheden. Gebruikt met toestemming van het Bay Area Regional Health Inequities Initiative (BARHII). Toegang tot 13 oktober 2020.

30. Marmot M, Wilkinson RG. Sociale determinanten van gezondheid. Deel 6. Oxford: Oxford University Press; 2005.

31. Krieger N. Embodiment: een conceptuele woordenlijst voor epidemiologie. J Epidemiol Community Health. 2005; 59 (5): 350-355.

32. Mcewen BS, Gianaros PJ. Centrale rol van de hersenen bij stress en aanpassing: verbanden met sociaaleconomische status, gezondheid en ziekte. Ann N Y Acad Sci. 2010; 1186: 190-222.

33. McEwen BS. Beschermende en schadelijke effecten van stressmediatoren: centrale rol van de hersenen. Dialogen Clin Neurosci. 2006; 8 (4): 367-381.

34. Geronimus AT, Hicken M, Keene D, Bound J. “Weathering” en leeftijdspatronen van allostatische belastingsscores onder zwarten en blanken in de Verenigde Staten. Am J Public Health. 2006; 96 (5): 826-833.

35. American Academy of Family Physicians. Bevordering van gezondheidsgelijkheid: principes om de sociale determinanten van gezondheid aan te pakken in alternatieve betalingsmodellen. Toegankelijk 16 januari 2019.

36. Desalvo KB, Wang YC, Harris A, Auerbach J, Koo D, O’Carroll P. Volksgezondheid 3.0: een oproep tot actie voor de volksgezondheid om de uitdagingen van de 21ste eeuw aan te gaan. Prev Chronic Dis. 2017; 14: 170017.

37. Grumbach K, Hart LG, Mertz E, Coffman J, Palazzo L. Wie zorgt voor de onderbedeelden? Een vergelijking van huisartsen en niet-artsen in Californië en Washington. Ann Fam Med. 2003; 1 (2): 97-104.

38. American Academy of Family Physicians. Gezondheidszorg is een recht. Toegang tot 16 januari 2019.

39. American Academy of Family Physicians. Gezondheidszorg. Toegang 16 januari 2019.

40. Amerikaanse Academie van huisartsen. Medisch onderbediend. Toegang tot 16 januari 2019.

41. Rudolph L, Caplan J, Ben-Moshe K, Dillon L. Health in All Policies. Een gids voor nationale en lokale overheden. American Public Health Association. Instituut voor de volksgezondheid. Toegang tot 22 januari 2019.

42. Azetsop J, Joy TR.Toegang tot voedzaam voedsel, sociaaleconomisch individualisme en volksgezondheidsethiek in de VS: een algemeen goede benadering. Philos Ethics Humanit Med. 2013; 8:16.

43. Coleman-Jensen A, Rabbitt MP, Gregory CA, Singh A. Voedselzekerheid voor huishoudens in de Verenigde Staten in 2015. Economc Research Service. Ministerie van Landbouw van de Verenigde Staten. Toegang tot 22 januari 2019.

44. Amerikaanse Academie van huisartsen. Armoede en gezondheid – het perspectief van de huisartsgeneeskunde (position paper). Toegang tot 22 januari 2019.

45. Mood C, Jonsson JO. De sociale gevolgen van armoede: een empirische test op longitudinale data. Soc Indic Res. 2016; 127: 633-652.

46. US Census Bureau. Armoededrempels. Toegang tot 22 januari 2019.

47. US Census Bureau. QuickFacts Verenigde Staten. Toegang tot 22 januari 2019.

48. Adler NE, Cutler DM, Fielding JE, et al. Maatschappelijke determinanten van gezondheid en gezondheidsverschillen aanpakken. Perspectieven. Deskundige stemmen in de gezondheidszorg & gezondheidszorg. Nationale Academie voor Geneeskunde. Toegang tot 22 januari 2019.

49. Trisi D. Economische veiligheidsprogramma’s hebben de armoede in de afgelopen 50 jaar bijna gehalveerd, blijkt uit nieuwe gegevens. Cijfers benadrukken de effectiviteit van de programma’s. Centrum voor budget- en beleidsprioriteiten. Toegang tot 22 januari 2019.

50. HUD-uitwisseling. Huisvesting eerste in permanente ondersteunende huisvestingsopdracht. US Department of Housing and Urban Development. Betreden 22 januari , 2019.

51. Drugsmisbruik en Mental Health Services Administration. Een behandelverbeteringsprotocol. Gedragsgezondheidsdiensten voor mensen die dakloos zijn. Center for Subtance Abuse Treatment. US Department of Health and Human Services. Toegang in januari 22 januari 2019.

52. American Academy of Family Physicians. Discriminatie, patiënt. Toegang tot 22 januari 2019.

53. Zajacova A, Lawrence EM. De relatie tussen onderwijs en gezondheid : verkleining van ongelijkheden door een contextuele benadering. Annu Rev Public Health. 2018; 39: 273-289.

54. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Verschillen in levensverwachting als gevolg van ras en onderwijsverschillen worden groter en velen zullen hun achterstand misschien niet inhalen. Health Aff. 2012; 31 (8): 1803-1813.

55. Baker B, Farrie D, Johnson M, Luhm T, Sciarra DG. Is de financiering van scholen eerlijk? Een nationale rapportkaart. Onderwijs Law Center. Rutgers Graduate School of Education. Toegang tot 23 januari 2019.

56. Taskforce Community Preventive Services. Aanbeveling voor voorschools onderwijs in het centrum om gezondheidsgelijkheid te bevorderen. J Public Heal Manag Pract. 2016; 22 (5): E9-E10.

57. Taskforce Community Preventive Services. Aanbeveling voor een kleuterschool voor een hele dag voor kinderen uit gezinnen met een laag inkomen en gezinnen met een ras / etnische minderheid. Ben J Vorige Med. 2014; 46 (3): 324-326.

59. Nationaal centrum voor milieugezondheid. Impact van de gebouwde omgeving op de gezondheid. Centrum voor ziektecontrole en Preventie. Afdeling van nood- en milieugezondheidsdiensten. Toegang tot 23 januari 2019.

60. Northridge ME, Freeman L. Stedelijke planning en gezondheidsgelijkheid. J Stedelijke gezondheid. 2011; 88 (3): 582-597.

61. Task Force on Community Preventive Services. Aanbevelingen om geweld te verminderen door huisbezoeken voor jonge kinderen, therapeutische pleegzorg en vuurwapenwetten. Ben J Vorige Med. 2005; 28 (2 Suppl 1): 6-10.

62. Siegel J, Coleman DL, James T. Integratie van sociale determinanten van gezondheid in afgestudeerde medische 1.

63. Amerikaanse Academie van huisartsen. Sociale determinanten van gezondheidsbeleid. Toegang tot 14 januari 2019.

(BOD april 2019)