De Plantaris-spierpees en zijn relatie met de achillespeesaandoening
Samenvatting
Doel. Hoewel de plantaris-spier (PM) rudimentair is bij mensen, speelt deze een significante klinische rol bij procedures zoals transplantatie. Recente rapporten suggereren echter dat het mogelijk betrokken is bij de tendinopathie van het middengedeelte van de achillespees. Het doel van de studie is daarom om de morfologische variatie van de PM te evalueren met betrekking tot zijn potentiële conflict met de achillespees. Materiaal en methoden. Klassieke anatomische dissectie werd uitgevoerd op 130 onderste ledematen (71 rechts, 59 links) gefixeerd in 10% formaline-oplossing. De morfologie van de PM werd beoordeeld op de relatie tussen het verloop van de plantarispees en de calcaneale pees. Resultaten. De PM was in 89,2% van de gevallen aanwezig. De bevindingen duiden op de aanwezigheid van een nieuw type PM-peesinsertie waarbij de pees wordt ingebracht in het tarsale kanaalflexorretinaculum, wat mogelijk de tendinopathie van de tibialis posterieure spier aantast. In 26 gevallen (22,4%) vermengde het inbrengen zich met de achillespees (type II), wat het risico op achillespeesopathie kan verhogen. Gevolgtrekking. De anatomische variatie van de PM-peesmorfologie kan een potentieel conflict veroorzaken met de achillespees en de tibialis posterieure pees, waardoor de kans op tendinopathie toeneemt.
1. Inleiding
De plantaris-spier (PM) wordt typisch gekenmerkt door een korte, slanke en spoelvormige spierbuik en een lange pees. De oorsprong van de spier bevindt zich op het popliteale oppervlak van het femur boven de laterale condylus en op het kniegewrichtskapsel. De lengte van de spierbuik varieert van 50 tot 100 mm en bevindt zich tussen de knieholte en de laterale kop van de gastrocnemius-spier. Terwijl het naar het mediale crurale gebied loopt, wordt de spierbuik een lange pees. In het begin bevindt de pees zich tussen de gastrocnemius-spier (GM) en de soleus-spier (SM), en bij het verlaten van dit gedeelte, in zijn distale loop, wordt de plantaris-pees typisch ingebracht in de calcaneale pees. Ondanks dit klassieke schema wordt het verloop van de PM-pees, en vooral de insertie ervan, gekenmerkt door een hoge morfologische variabiliteit. De plantaris-spier kan dubbel zijn, en in zeldzame gevallen kan deze afwezig zijn.
Een belangrijk klinisch probleem van de afgelopen jaren is de achillespees tendinopathie (ATT), die moeilijk te genezen is. Hoewel ATT zowel fysiek actieve als inactieve patiënten treft, wordt het vaker geassocieerd met hardlopen of springen: ATT wordt het meest waargenomen bij hardlopers (ultramarathons), tennissers, volleyballers en voetballers. Ondanks recente vorderingen wordt de pathogenese van deze ziekte nog steeds niet volledig begrepen. In de afgelopen jaren is de belangstelling voor de mogelijke betrokkenheid van de plantarispees bij Achilles tendinopathie toegenomen, en men neemt aan dat het verloop van deze pees de ontwikkeling van ATT kan beïnvloeden.
Het doel van deze studie was het bepalen van de anatomische relatie tussen het verloop van de plantarispees en de calcaneale pees met betrekking tot mogelijke conflicten geassocieerd met de pezen resulterend in tendinopathie.
2. Materiaal en methoden
In totaal werden 130 onderste ledematen gefixeerd in 10% formaline-oplossing (71 rechts, 59 links) verkregen uit volwassen kadavers. Toestemming voor het onderzoek werd gegeven door de Local Bioethics Commission (overeenkomst nr. RNN / 297/17 / KE).
Een dissectie van het crurale gebied en het voetgebied werd uitgevoerd met behulp van traditionele technieken. Bij dissectie werden de volgende morfologische kenmerken van de PM beoordeeld: (i) Verband tussen het verloop van de plantarispees en de calcaneale pees (ii) De locatie van de insertie van de plantarispees spier (iii) Morfometrische metingen (Figuur 1) (iv) De kenmerken van het extensiepunt (ExP) (breedte, dikte en afstand tussen dit punt en het inbrengen van de plantarispees). ExP is het punt waarop de distale pees begint uit te zetten voordat deze wordt ingebracht.
Voor alle metingen werd een elektronische digitale schuifmaat gebruikt (Mitutoyo Corporation, Kawasaki-shi, Kanagawa, Japan). Elke meting werd tweemaal uitgevoerd met een nauwkeurigheid tot op 0,1 mm.
3. Statistische analyse
De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van Statistica 12-software (StatSoft Polska, Krakau, Polen). Een waarde lager dan 0,05 werd als significant beschouwd. De resultaten worden weergegeven als gemiddelde en standaarddeviatie, tenzij anders vermeld. De Chi2-test werd gebruikt om de aanwezigheid van PM tussen seksen en lichaamszijden te vergelijken. Continue gegevens werden gecontroleerd op normaliteit met de Shapiro-Wilk-test.Omdat de gegevens niet normaal verdeeld waren, werd de Mann-Whitney U-test vervolgens gebruikt om de antropometrische metingen tussen de twee typen PM-loop te vergelijken. De soorten PM-insertie werden vergeleken met betrekking tot ExPs-afmetingen met behulp van de Kruskal-Willis ANOVA met speciale post-hoc-tests. De correlatie van continue variabelen werd beoordeeld met de rangcorrelatiecoëfficiënt van Spearman.
4. Resultaten
Onze huidige bevindingen dienen als een uitbreiding en aanvulling op de classificatie van eerdere studie.
4.1. Frequentie van voorkomen van de Plantaris-spier
De PM was aanwezig in 116 onderste ledematen (89,2%) en afwezig op 14 ledematen (10,8%). Hoewel de afwezigheid van een PM soms een aanwijzing is dat de spier is versmolten met de gastrocnemius of soleus, werd een dergelijke aandoening niet waargenomen in het huidige monster.
4.2. Evaluatie van insertie van de Plantaris-pees
De PM-insertie werd morfologisch onderzocht en geclassificeerd volgens de vijfvoudige classificatie van Olewnik et al.. . (i) Type I (51 gevallen, 44%) werd gekenmerkt door een brede, waaiervormige insertie in de calcaneale tuberositas aan de mediale zijde van de calcaneale pees (figuren 2 (a) en 2 (b)). (ii ) Type II (26 gevallen, 22,4%) werd gekenmerkt door insertie in de calcaneale tuberositas aan de mediale zijde, samen met de achillespees van de PT die in een parathendon met de calcaneale pees was gepareld (figuren 2 (c) en 2 ( d)). (iii) Type III (8 gevallen, 6,9%) werd gekenmerkt door inbrengen bij het calcaneale bot, anterieur aan de calcaneale pees (van 0,9 tot 2,3 mm; figuren 3 (a) en 3 (b)). ( iv) Type IV (4 gevallen, 3,4%) werd gekenmerkt door het inbrengen in de diepe crurale fascia; de insertie bevond zich niet in het calcaneale bot. De PT heeft geen directe “communicatie” met de calcaneale pees en de PT loopt 2,3 tot 2,4 mm naar voren (figuren 3 (c) en 3 (d)). (V) Type V (21 gevallen, 18,1%) was gekenmerkt door een zeer brede insertie rondom de posterieure en mediale oppervlakken van de calcaneale pees (figuren 4 (a) en 4 (b)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Bovendien, zes gevallen (5.2 %) presenteerde een type insertie dat nog niet eerder is beschreven: één die wordt gekenmerkt door insertie op een punt nabij het tarsale kanaalflexor retinaculum van het been (figuren 4 (c) en 4 (d)). Dit wordt voorgesteld als een nieuw type VI. Tabel 1 toont de morfologische kenmerken van ExP’s in bepaalde typen PM-insertie.
De breedte van de ExP verschilde significant tussen soorten PM-insertie (< 0.0001) met Type I is aanzienlijk breder dan Type II en VI; Type II is aanzienlijk smaller dan type I, IV en V; en Type VI is aanzienlijk smaller dan Type I en V. De afstand tussen de ExP en het PM-invoegpunt verschilde ook significant (= 0,0145), zodat de insertie significant dichter bij de calcaneus lag bij Type VI dan bij Type IV en V. dikte van de ExP verschilde niet significant (= 0,0524).
4.3. Evaluatie van varianten van het verloop van de plantarispees in relatie tot de calcaneale pees
Het verloop van de plantarispees werd ingedeeld in twee varianten op basis van Olewnik et al. .
In variant A (98 gevallen, 84,5%) was de pees aanvankelijk de ruimte tussen de gastrocnemius-spier en de soleus-spier (figuur 5) en liep vervolgens naar het mediale deel van het been; het bevond zich aan de mediale zijde van de calcaneale pees (Figuur 6 (a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
In variant B (18 gevallen, 15,5%) leek het aanvankelijke verloop op dat van variant A; Bij het verlaten van de ruimte tussen de GM en de SM, draaide het zich echter naar het mediale crurale gebied en liep direct anterieur naar de calcaneale pees (Figuur 6 (b)). De kenmerken van deze twee varianten met betrekking tot het intentietype worden weergegeven in Tabellen 2 en 3.
|
||||||||||||
5. Discussie
Een toenemend aantal achillespeesaandoeningen, waaronder tendinopathie, wordt geregistreerd. Het middengedeelte van de pees wordt het meest aangetast, goed voor 55-65% van de achillespeesgerelateerde pathologieën, gevolgd door insertionele tendinopathie, goed voor 20-25%. Midportion Achilles tendinopathie is erg moeilijk te behandelen en het mechanisme ervan wordt niet volledig begrepen.
De afgelopen jaren is er een toename geweest van het aantal onderzoeken naar PM en de mogelijke betrokkenheid ervan bij midportion Achilles tendinopathie.
Vijf soorten insertie en twee varianten van PT-cursus zijn eerder herkend. Onze bevindingen breiden deze classificatie uit met Type VI, dit is een PT die wordt ingebracht in het flexor retinaculum van het been, en laten zien dat de individuele typen insertie significant van elkaar verschilden. Invoegclassificaties, inclusief degene die in de huidige studie wordt voorgesteld, worden weergegeven in tabel 4.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interessant is dat noch Cummins en Anson, noch Van Sterkenburg et al.meld de mogelijkheid van inbrengen in het flexor retinaculum van het been: in zeldzame gevallen is dit gebied gevoelig voor tendinopathie en dislocatie van de tibialis posterior spier. Er moet worden overwogen of dit type insertie de patiënt vatbaar kan maken voor tendinopathie of dislocatie van de tibialis posterieure pees.
Alfredson en Spang merken op dat Achilles-tendinopathie in het middengedeelte vaker voorkomt bij mannen (65%) dan bij vrouwen. (35%). Bovendien ontdekten ze dat bij 41% van de patiënten de plantaris-pees zich dicht bij de mediale zijde van het middengedeelte van de achillespees bevond. Bovendien, van Sterkenburg et al. Merk op dat de nauwe verbinding tussen de calcaneale pees en de plantaris pees zich bevond op het niveau van de achillespees in het midden van de tendinopathie. Alfredson merkte op dat patiënten klagen over pijn tussen 2 en 7 cm boven de calcaneale tuberositas aan de mediale zijde.
De bevindingen van deze anatomische en klinische onderzoeken suggereren dat het type insertie en het verloop van de PM-pees kan het optreden van tendinopathie in het middengedeelte beïnvloeden. Variant A van het peesverloop en Type II van het inbrengen ervan kunnen een patiënt vatbaar maken voor deze aandoening, omdat de PT is voorzien van een parathendon met een achillespees. Bovendien, hoewel het minder waarschijnlijk lijkt, kunnen typen I, V en VI, die in nauw contact staan met de achillespees, ook de achillespees irriteren / samendrukken, wat vatbaar is voor tendinopathie.
In de huidige studie, de PM bleek afwezig te zijn in 14 onderste ledematen (10,8%). In deze gevallen werd de ledemaat zorgvuldig onderzocht om te bevestigen of de PM was versmolten met de omliggende spieren. Harvey et al. waargenomen afwezigheid van de PM in 19% van de gevallen, en Nayak et al. in 7,69%. Simpson et al. vond dat deze spier afwezig was tussen 7 en 20% van de gevallen. Toch meldden niet alle auteurs een dergelijke afwezigheid: Van Sterkenburg et al. en Aragão et al. merk op dat er geen gevallen van afwezigheid van de plantaris-spier zijn, wat de vraag doet rijzen of een tekort aan PM een significant effect kan hebben op de tendinopathie van de achillespees. Naar onze mening kan het geen invloed hebben op de middenportie Achilles tendinopathie, omdat er geen relatie bestaat tussen variant A van het PT verloop en Type II insertie. Aangezien de PM-peesbetrokkenheid echter niet volledig wordt begrepen, zijn meer klinische studies vereist.
Echografie en kleurendoppleronderzoek hebben betrouwbare diagnoses van pathologie in de calcaneale pees opgeleverd en zijn waardevol gebleken bij het evalueren van morfologische variatie in dit gebied. . Aangezien de ruptuur van de plantarispees symptomen kan veroorzaken die lijken op diepe veneuze trombose, lijkt echografie met een kleurendoppleroptie de eerste keuze te zijn bij het plannen van een operatie en het diagnosticeren van breuken of diepe veneuze trombose.
Een beperking van deze studie is dat het alleen speculeert over de mogelijke gevolgen van bepaalde anatomische varianten van PM peesverloop en insertie. Desalniettemin kan het dienen als een startpunt voor verdere klinische onderzoeken, inclusief die met patiënten met tendinopathie.
6. Conclusie
Onze bevindingen duiden op de aanwezigheid van een nieuw type PM-peesinsertie (Type VI) met een andere potentiële rol in tibialis posterior conflict. Het verloop van de plantarispees en het type insertie kunnen een significant effect hebben op het ontstaan van Achilles midportion tendinopathie.
Beschikbaarheid van gegevens
Neem contact op met de auteurs voor gegevensverzoeken (Ph.D. Ł. Olewnik, e-mailadres: [email protected]).
Ethische goedkeuring
Het protocol van de studie werd aanvaard door de bio-ethische commissie van de medische universiteit van Lodz ( resolutie RNN / 297/17 / KE). De kadavers behoren tot de afdeling Normale en Klinische Anatomie van de Medische Universiteit van Lodz. De Lokale Commissie voor Bio-ethiek heeft toestemming gegeven voor de studie (overeenkomst nr. RNN / 297/17 / KE). Dit artikel bevat geen onderzoeken met menselijke deelnemers of dieren die zijn uitgevoerd door een van de auteurs.
Openbaarmaking
Auteurs hebben geen financiële of persoonlijke relatie met een derde partij wiens belangen positief zouden kunnen zijn of negatief beïnvloed door de inhoud van het artikel. Dit onderzoek kreeg geen specifieke subsidie van financieringsinstanties in de publieke, commerciële of non-profitsector.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat ze geen conflicten hebben van belang.
Auteursbijdragen
Ł. Olewnik was verantwoordelijk voor projectontwikkeling, gegevensverzameling en -beheer, gegevensanalyse en het schrijven van manuscripten. G. Wysiadecki was verantwoordelijk voor het verzamelen van gegevens en het redigeren van manuscripten. M. Podgórski en professor M. Polguj waren verantwoordelijk voor gegevensverzameling, gegevensanalyse en manuscriptredactie. M. Topol was verantwoordelijk voor data-analyse en manuscriptredactie. Alle auteurs hebben het manuscript gelezen en goedgekeurd.
Dankbetuigingen
De auteurs willen hun dank betuigen aan allen die hun lichaam aan de medische wetenschap hebben geschonken.