Spondylolisthesis is het wegglijden van een wervel ten opzichte van een aangrenzende wervel. Aangenomen wordt dat de slip die wordt waargenomen in de degeneratieve wervelkolom een voorwaartse verplaatsing is van de superieure wervel als gevolg van de lumbosacrale configuratie en de caudaal-ventrale vector van zwaartekracht en spierkrachten.1,2 Er is echter ook achterwaartse verplaatsing gevonden, en wordt retrolisthesis genoemd om het te onderscheiden van anterieure spondylolisthesis of anterolisthesis.3-5

Retrolisthesis komt voor in degeneratieve aandoeningen, 6,7 na verwonding8,9 en naast gefuseerde niveaus.10, 11 Hoewel talrijke studies anterolisthesis2,12-15 hebben aangepakt sinds de oorspronkelijke beschrijving door de Belgische verloskundige Herbinaux in 1782,16, is er weinig bekend over de epidemiologie, etiologie en klinische betekenis.

Spinopelvische morfologie en globaal sagittaal evenwicht zijn belangrijke factoren voor het begrijpen van de biomechanische pathogenese van sagittale onbalansstoornissen.17,18 Bekkenincidentie, bekkenkanteling, sacrale helling en lumbale lordose bleken elk sig aanzienlijk toegenomen in zowel ontwikkelings- als degeneratieve spondylolisthesis, 19,20 hetgeen suggereert dat spinopelvische morfologie patiënten vatbaar kan maken voor anterolisthesis. Bekkenincidentie (PI) wordt gedefinieerd als de hoek die wordt ingesloten door een lijn van het rotatiecentrum van de heup naar het middelpunt van de eindplaat van S1 en loodrecht op de eindplaat van S1 in het middelpunt. Sacrale helling (SS) wordt gedefinieerd als de hoek tussen de bovenste eindplaat van S1 en het horizontale vlak. Bekkenkanteling (PT) wordt gedefinieerd als de hoek tussen een lijn die het middelpunt van de bovenste eindplaat van S1 verbindt met het rotatiecentrum van de heup, en het verticale vlak (figuur 1).

Als een hoge PI patiënten vatbaar maakt voor anterolisthesis, kan retrolisthesis niet gepaard gaan met een hoge PI. Omgekeerd wordt gedacht dat retrolisthesis tracht te compenseren voor sagittale onbalans bij degeneratieve spondylolisthesis.5,21 Als retrolisthesis optreedt als gevolg van een degeneratieve anterolisthesis, zou dit gepaard moeten gaan met een hoge PI.

de huidige studie was om de spinopelvische morfologie en globale sagittale balans van degeneratieve retrolisthesis te onderzoeken, en om te bepalen of retrolisthesis het resultaat is van spinopelvische morfologie of een compensatiemechanisme van globale sagittale balans.

Patiënten en methoden

De ethische commissie van het ziekenhuis heeft de opzet van de studie beoordeeld en goedgekeurd. Tussen maart 2009 en juni 2012 werden in totaal 300 opeenvolgende patiënten met een spondylolisthesis (anterolisthesis of retrolisthesis) prospectief geëvalueerd. Spondylolisthesis werd gedefinieerd als een voorwaartse of achterwaartse slip ≥ 3 mm op een staande laterale lumbale röntgenfoto. Patiënten met andere spinale aandoeningen als gevolg van trauma, tumoren, scoliose > 10 °, isthmische lysis, heuppathologie, leeftijd < 40 jaar en ouder geschiedenis van spinale chirurgie (inclusief vertebroplastiek of kyphoplastie) werden uitgesloten (n = 31).

Hierdoor bleven in totaal 269 patiënten in het onderzoek (95 mannen en 174 vrouwen, gemiddelde leeftijd 64,3 jaar (sd 10,5; 40 tot 88)), die een staande laterale röntgenfoto van de hele wervelkolom ondergingen met de armen in de vuist-op-sleutelbeenpositie met hun knieën en heupen volledig gestrekt.22 Alle röntgenfoto’s werden gemaakt met een verticale film van 35,4 x 83,7 cm en een digitale radiografiesysteem (Fuji IP Longview-cassette; Fuji Photo Film Co., Tokio, Japan).

De bekkenparameters, inclusief PI, SS en PT, werden gemeten zoals beschreven door Legaye et al.23 De spinale parameters, waaronder lumbale lordose en thoracale kyfose, werden gemeten zoals beschreven door Berthonnaud et al.24 De wervelkolom werd beschouwd als drie verschillende anatomische gebieden (cervicaal, thoracaal en lumbaal), en het neutrale punt, d.w.z. het punt waarop de twee verschillende krommingen van richting veranderen, werd bepaald. De lumbale lordose werd bepaald door de methode van Cobb25 en gemeten tussen de sacrale plaat en de bovenste eindplaat van de meest hellende wervel bij de thoracolumbale overgang, overeenkomend met het neutrale punt waar de wervelkolom van lordose naar kyfose gaat. De thoracale kyfose werd gemeten tussen het neutrale punt van de thoracolumbale overgang en dat van de cervicothoracale overgang. De configuratie van de lumbale lordose werd geclassificeerd in vier typen zoals beschreven door Roussouly en Pinheiro-Franco26 (tabel I).

Globaal sagittaal saldo werd geëvalueerd door de C7 te meten / sacrofemorale afstand (SFD) ratio en spinosacrale hoek zoals beschreven door Roussouly en Pinheiro-Franco.26 In het kort wordt de SFD gedefinieerd als de horizontale afstand tussen het rotatiecentrum van de heup en een verticale lijn die door de achterste hoek van het heiligbeen loopt. . De horizontale afstand tussen de achterste hoek van het heiligbeen en het loodlijn C7 werd gemeten. De verhouding tussen deze meting en de SFD is berekend (C7 / SFD-ratio). De C7 / SFD-verhouding was gelijk aan 0 wanneer het loodlijn C7 precies op de achterste hoek van het heiligbeen lag en gelijk aan 1 wanneer het loodlijn C7 precies op de heupas lag. De verhouding was negatief wanneer het loodlijn C7 zich posterieur van het heiligbeen bevond en meer dan 1 wanneer het loodlijn C7 anterieur was aan de heupas. De spinosacrale hoek werd gedefinieerd als de hoek tussen de sacrale plaat en een lijn die loopt van het midden van C7 naar het midden van de sacrale plaat.

Er werd geen verdere informatie over overgangswervels verkregen. De onderste wervel die niet aan het heiligbeen was gefuseerd, werd beschouwd als L5. Alle radiologische metingen werden uitgevoerd door één spinale chirurg (JUP) met behulp van een beeldarchiverings- en communicatiesysteem (PiViewerSTAR; INFINITT, Seoul, Korea), dat was uitgerust met een geïntegreerde digitale meetfaciliteit.

Statistische analyse

Beschrijvende statistieken worden samengevat als frequenties en percentages voor categorische variabelen, en als gemiddelden en standaarddeviaties (sds) voor continue variabelen. Elke continue variabele tussen elke studiegroep werd vergeleken met behulp van eenrichtingsvariantieanalyse (ANOVA) met Tukey’s post-hocanalyse. Elke categorische variabele tussen elke studiegroep werd vergeleken met de exacte test van Fisher met de correctie van Bonferroni. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS v16.0-software (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

De kenmerken van de studiegroepen worden getoond in tabel II. Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen met betrekking tot de geslachtsverdeling of de gemiddelde mate van uitglijden in beide richtingen, maar de R-groep was significant jonger dan de A- en R + A-groepen (beide p < 0,001) (tabel II). Bij de 106 patiënten in groep R was het meest voorkomende niveau dat werd beïnvloed L3 / 4 (62 van 140 uitglijden, 44%) gevolgd door L2 / 3 (50 uitglijden, 36%). Bij de 130 patiënten in groep A was het meest voorkomende niveau dat werd aangetast L4 / 5 (79 van 133 uitglijden, 59%) gevolgd door L5 / S1 (39 uitglijden, 29%).In de R + A-groep was de meest voorkomende combinatie van niveaus retrolisthesis op L2 / 3 met anterolisthesis op L4 / 5 bij negen patiënten (27%), gevolgd door retrolisthesis en anterolisthesis op L1 / 2 en L4 / 5, respectievelijk (in vijf patiënten, 15%).

Tabel III geeft een overzicht van de metingen van de spinopelvische morfologie en globale sagittale balans van de studiegroepen. De R-groep had een significant lagere gemiddelde PI en SS dan de A-groep (beide p < 0.001) en de R + A-groep (beide p < 0,001), zonder verschil tussen de A- en R + A-groepen (respectievelijk p = 0,231 en 0,982) (tabel III). Er was alleen een significant verschil in bekkenkanteling tussen de R- en A-groepen (p = 0,010). De gemiddelde lumbale lordose in de R + A-groep was significant hoger dan die van de R- en A-groepen (respectievelijk p = 0,025 en p = 0,014). De gemiddelde thoracale kyfose van de A-groep was significant lager dan die van de R-groep (p = 0,039), maar niet significant verschillend van die van de R + A-groep (p = 0,191). De gemiddelde thoracale kyfosen van de R- en R + A-groepen waren niet significant verschillend (p = 0,995) (tabel III, figuur 3).

De configuratie van de lumbale lordose in de R-groep verschilde significant van die van de A-groep (p < 0,001) en R + A-groep (p = 0,030), hoewel er geen verschil was tussen de A- en R + A-groepen (p = 0,355).

Discussie

Hoewel er in de literatuur talrijke rapporten over spondylolisthesis bestaan, is er weinig aandacht besteed aan retrolisthesis omdat deze als een zeldzame en onbeduidende aandoening werd beschouwd.27 Recente studies hebben echter aangetoond dat het vaker voorkomt dan eerder werd aangenomen en met significante symptomen.2,21,27 Iguchi et al3 rapporteerden 83 gevallen (2,6%) van degeneratieve retrolisthesis onder 3259 poliklinische patiënten met lage rugpijn. Hun serie omvatte 39 patiënten met een retrolisthesis op één niveau, 25 met retrolisthesis op meerdere niveaus en 19 met een retrolisthesis gecombineerd met een anterolisthesis. Shen et al27 rapporteerden een incidentie van 23,2% van L5-retrolisthesis bij 125 personen met L5-S1-hernia.

In de huidige studie van 269 opeenvolgende patiënten met een degeneratieve spondylolisthesis, identificeerden we 106 patiënten (39,4%) met een zuivere retrolisthesis, 130 (48,3%) met een zuivere anterolisthesis en 33 (12,3%) met een gecombineerde retrolisthesis en anterolisthesis. Het aantal patiënten met een retrolisthesis was vergelijkbaar met het aantal patiënten met een anterolisthesis, wat impliceert dat degeneratieve retrolisthesis geen zeldzame aandoening is.

Er waren twee soorten degeneratieve retrolisthesis (type R en type R + A) ): beide typen retrolisthesis werden gevonden op de bovenste lumbale niveaus (meestal L2 of L3) met een vrijwel gelijke geslachtsverdeling. De gemiddelde hoeveelheid achterwaartse slip verschilde niet tussen de twee typen (p = 0,597). De gemiddelde leeftijd was echter significant hoger bij patiënten met gecombineerde voorwaartse en achterwaartse verplaatsing dan bij patiënten met een zuivere retrolisthesis (p < 0,001). Onze resultaten met betrekking tot de demografische kenmerken kwamen sterk overeen met die in een vorig rapport.3

We vergeleken de spinopelvische morfologie en globale sagittale balans in de twee soorten retrolisthesis. De spino-bekkenmorfologie bepaalt de mechanische spanning op de lumbosacrale overgang.28 Er werd gerapporteerd dat degeneratieve anterolisthesis een hogere PI, SS en lumbale lordose had.20,21,27 Daarentegen was degeneratieve retrolisthesis geassocieerd met een lagere lumbale lordose en SS .3,4 Onze hypothese was dat er een verschillende biomechanische oorzaak is voor de twee typen degeneratieve retrolisthesis; een mechanisme is het natuurlijke optreden van achterwaartse verplaatsing. Rothman et al6 stelden dat degeneratieve retrolisthesis in de eerste plaats een ziekte van de tussenwervelschijf is, terwijl anterolisthesis een ziekte van de posterieure gewrichten is. Wanneer de lumbale wervelkolom hyperlordotisch is, zal de contactkracht op de achterste gewrichten en de kanteling van de tussenwervels toenemen, waardoor de voorwaartse schuifkracht toeneemt.Daarentegen zal de contactkracht op de voorste tussenwervelschijf toenemen bij hypolordose, waardoor de tussenwervelschijfkanteling afneemt.18 Omdat hypolordose gerelateerd is aan een lagere SS en vervolgens een lagere PI 29,30 zou achterwaartse verplaatsing kunnen optreden bij patiënten met een lage PI om deze reden. Deze voorwaarde kan relevant zijn voor de R-groep in de huidige studie.

Het andere mechanisme van achterwaartse verplaatsing is als compensatie voor een kyfotische onbalansstoornis, waaronder degeneratieve spondylolisthesis.5,21 Bij kyfotische onbalansstoornissen beweegt de zwaartekrachtas anterieur. Om dit te compenseren, is er een vermindering van de thoracale kyfose, intervertebrale hyperextensie, retrolisthesis, bekkenrugkanteling, knieflexie en enkelextensie. PI.21 We suggereren dat deze aandoening relevant kan zijn voor de R + A-groep in de huidige studie.

De PI, SS en lumbale lordose waren significant lager in de R-groep dan in de R + A-groep. (respectievelijk p < 0.001, p < 0.001 en p = 0.025). De verdeling van de lumbale lordoseconfiguratie was ook significant verschillend tussen de twee groepen (p = 0,030). Aangezien de PI een morfologische constante is die tussen individuen varieert, kunnen we concluderen dat de twee verschillende biomechanische condities bestaan afhankelijk van de PI: de ene treedt spontaan op bij patiënten met een lage PI, en de andere treedt secundair op bij patiënten met een anterolisthesis en een hoge PI. Bovendien was de spino-sacrale hoek van de R-groep significant lager dan die van de A-groep (p < 0.001) en R + A-groep (p < 0.001). Aangezien de spinosacrale hoek ook een morfologische constante variabele van elk individu is, 26 kunnen we de verschillende spinopelvische morfologie tussen de natuurlijke en compensatoire retrolisthesis bevestigen.

We erkennen verschillende methodologische tekortkomingen in de huidige studie. Aangezien de radiologische beoordelingen niet longitudinaal in de tijd werden gevolgd, is er geen manier om onze hypothese te bewijzen. Klinische informatie zoals rugpijn, pijn in de benen, invaliditeit en behandelresultaten werden niet beoordeeld. Andere radiologische onderzoeken zoals magnetische resonantiebeeldvorming of dynamische röntgenfoto’s werden niet geanalyseerd. We verdeelden de degeneratieve retrolisthesis eenvoudig in twee soorten volgens de richting van de slip. Deze dichotome discriminatie kan een gunstige betrouwbaarheid hebben; de geldigheid van deze discriminatie werd echter niet exclusief bepaald. Bovendien werden door deze simpele discriminatie de verschillende subtypes van spinopelvische morfologie over het hoofd gezien. Aanvankelijk werd aangenomen dat de PI-waarde van anterolisthesis hoog was. Uit subtype-analyse bleek echter dat er anterolisthesiepatiënten zijn met een lage PI, wat een ander slippermechanisme suggereert.28 Er waren zes patiënten (5,7%) met een hoge PI (≥ 60 °) in de R-groep en vier patiënten ( 12,1%) met een lage PI (< 45 °) in de R + A-groep.

Concluderend impliceren onze bevindingen dat er twee soorten degeneratieve retrolisthesis: de ene treedt voornamelijk op als gevolg van degeneratie bij patiënten met een lage incidentie van het bekken, en de andere treedt secundair op als compensatiemechanisme bij patiënten met een anterolisthesis en een hoge incidentie van het bekken. Bijkomende studies die betrekking hebben op de klinische relevantie, het behandelresultaat en subgroepanalyse zijn gerechtvaardigd.

Er zijn geen voordelen in welke vorm dan ook ontvangen of zullen worden ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect verband houdt met het onderwerp van dit artikel.

Dit artikel is primair bewerkt door A. Ross en eerste proef bewerkt door G. Scott.