Succesvolle behandeling van hand- en voetpsoriasis met infliximab
Vito Di Lernia MD, Elisa Guareschi MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Afdeling Dermatologie, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italië. [email protected]

Samenvatting

Hand- en voetpsoriasis is een invaliderende aandoening die gepaard gaat met aanzienlijke problemen met de kwaliteit van leven. Het wordt gekenmerkt door hyperkeratose en / of de ontwikkeling van terugkerende oogsten van steriele puisten met bijbehorend erytheem, fissuren en symmetrisch gelokaliseerde scaling op handpalm en voetzolen. Systemische conventionele therapieën omvatten retinoïden, psoraleen-UVA (PUVA), methotrexaat en cyclosporine. Tot dusverre ondersteunt slechts beperkt bewijs het gebruik van TNF-alfablokkers. Omdat er meldingen zijn van paradoxale inductie van pustuleuze psoriasis na gebruik of stopzetting van infliximab en andere TNF-remmers, is het gebruik van deze middelen bij palmoplantaire psoriasis gewaarschuwd. De auteurs beschrijven de klinische kenmerken en evolutie van 4 volwassen patiënten met ernstige palmoplantaire psoriasis die met succes werden behandeld met infliximab. Patiëntgegevens zijn beschikbaar voor minimaal 10 maanden en maar liefst 16. Een van hen met gelijktijdige HCV-infectie vertoonde geen verhoogde virale replicatie of progressie van leverziekte gedurende een follow-up van 10 maanden; daarna werd infliximab stopgezet vanwege een infusiegerelateerde urticaria. Alle andere patiënten vertoonden een goede klinische respons (≥PPPASI 50) en kregen dit regime bij de laatste observatie nog steeds. Dit rapport levert voorlopig bewijs ter ondersteuning van een voorzichtig gebruik van infliximab bij patiënten met palmoplantaire psoriasis.

Inleiding

Hand- en voetpsoriasis (HFP) is een invaliderende aandoening die kan optreden in een hyperkeratotische plaque-achtige, pustuleuze vorm of combinatie. Palmoplantaire pustulaire psoriasis (PPP) kan een aparte entiteit zijn in de epidemiologie en pathofysiologie omdat er een gebrek is aan associatie met de PSOR1-genlocus. Bovendien treft het vaak patiënten die elders op het lichaam geen psoriasis hebben. De hyperkeratotische variant maakt echter vaak deel uit van het algemene spectrum van psoriasis vulgaris en wordt in veel gevallen geassocieerd met klassieke plaques elders op het lichaam. De ernst van de palmoplantaire ziekte treedt onafhankelijk van de mate van betrokkenheid van het lichaamsoppervlak op. Hoewel de handpalmen en voetzolen slechts 4 procent van het totale lichaamsoppervlak vertegenwoordigen, kan aanzienlijke morbiditeit een slopende invloed hebben op de dagelijkse functies van de patiënt. Beperkte mobiliteit, pijn, handicap, pruritus en schaamte zijn veel voorkomende klachten. Hand- en voetpsoriasis is meestal een moeilijk te behandelen vorm van psoriasis. Topische behandeling met klassieke anti-psoriatica levert vaak onbevredigende resultaten op, deels omdat de verdikte hoornlaag van palmaire en plantaire epidermis leidt tot een verminderde biologische beschikbaarheid van de geneesmiddelen. Systemische behandelingsopties omvatten systemische retinoïden, psoraleen-UVA (PUVA) en een combinatie van beide, maar ze geven vaak geen overtuigende resultaten. Methotrexaat of cyclosporine worden gebruikt, maar ze vertonen vaak ook een onbevredigende therapeutische winst. Van de biologische geneesmiddelen bleek efalizumab effectief te zijn voor de behandeling van HFP in kleine casusreeksen, enkele casusrapporten en in een 12 weken durende fase IV, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie, maar slechts in bescheiden mate. Het was niet effectiever dan voor andere gebieden. Dit medicijn is echter niet langer beschikbaar na het besluit van het Europees Geneesmiddelenbureau om de opschorting van de vergunning voor het in de handel brengen aan te bevelen, gevolgd door de spontane intrekking op Amerikaanse markten vanwege een mogelijk risico voor patiënten op het ontwikkelen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie.

Onder TNF-alfa-remmers suggereren gerandomiseerde studies en casusrapporten dat etanercept succesvol kan zijn bij PPP.

Infliximab is effectief bevonden in gevallen van ernstige pustuleuze psoriasis von-Zumbusch-type door downregulatie van ziektebevorderende chemokinen zoals IL-8, Gro-alpha, MCP-1. Vergelijkbare positieve bevindingen werden gerapporteerd in gelokaliseerde recalcitrante PPP.

Hier presenteren we vier casestudies waarin patiënten met recalcitrante HFP bemoedigende resultaten lieten zien met infliximab.

Casusrapporten

De vier patiënten die hierin zijn opgenomen kleine casusreeksen waren alle patiënten met HFP die met infliximab werden behandeld. De belangrijkste kenmerken van onze vier patiënten met HFP zijn samengevat in tabel 1. In alle gevallen toonde het lichamelijk onderzoek hyperkeratose aan met kloven over ten minste 50 procent van een enkel palmair of plantair oppervlak, waardoor hun dagelijkse activiteiten aanzienlijk werden beperkt. In één geval waren er extra terugkerende puisten. In alle gevallen was extra betrokkenheid van het lichaam aanwezig. Geen enkele patiënt leed aan artritis psoriatica.Bacteriologische en mycologische tests van de huidlaesies waren in alle gevallen negatief. Alle patiënten reageerden niet op verschillende lokale preparaten, ultraviolet-B en PUVA-fototherapie. Acitretine gaf alleen een matige en voorbijgaande verbetering bij patiënt 3, gevolgd door terugval. Acitretine was nooit overwogen voor patiënt 1 omdat zij een vrouw was in de vruchtbare leeftijd. Na behandeling met methotrexaat 15 mg / week, ondervonden patiënten 3 en 4 slechts gedeeltelijke controle van hun ziekte. Methotrexaat was nooit overwogen vanwege een matige alcoholische hepatopathie bij patiënt 1 en een gelijktijdige chronische HCV-infectie bij patiënt 2. In alle gevallen gaf ciclosporine een significante verbetering, maar de huidlaesies verslechterden tijdens de volgende maanden van de behandeling. Vanwege de duidelijke therapeutische problemen (gebrek aan werkzaamheid, intolerantie of contra-indicatie met systemische conventionele therapieën) werden de patiënten beschouwd als “hoge behoefte” aan biologische therapie met TNF-alfa-antagonisten.

Figuur 1	Figuur 2
Figuur 1. Patiënt 1, klinisch uiterlijk van de handen vóór aanvang van behandeling Figuur 2. Patiënt 1, handen na 12 maanden behandeling met infliximab monotherapie

Figuur 3	Figuur 4
Figuur 3. Patiënt 1, ernstig erytheem en schubben van de voeten vóór de behandeling Figuur 4. Patiënt 1, verwijdering van psoriasis op de voet na behandeling met infliximab

Voordat de behandeling werd gestart, werden een compleet laboratorium en aanvullende testx uitgevoerd, inclusief röntgenfoto’s van de borstkas, compleet bloedbeeld, creatinine, transaminasen, cholesterol, triglyceriden, antinucleaire antilichamen en urineanalyses. Er werden geen significante wijzigingen gevonden. De ernst van psoriasis werd beoordeeld door de Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI). De therapeutische respons werd beoordeeld met een verbetering van 75 procent op PPPPASI (PPPASI 75). De start van de behandeling (in week 0, 2 en 6) met infliximab in een dosis van 5 mg / kg werd gestart en daarna om de 8 weken gehandhaafd. Het klinische uiterlijk van de handen en voeten van patiënt 1 vóór aanvang van de monotherapie met infliximab en na 12 maanden behandeling wordt weergegeven in figuren 1 tot en met 4. Bloedonderzoeken werden herhaald na de eerste 4 weken en daarna om de 8 weken. Een aanzienlijke verbetering van hun huidlaesies werd in alle gevallen al binnen 8 weken na de eerste infusie van infliximab bereikt. In week 16 had 1 op de 4 patiënten 100 procent reductie in haar PPPASI-score bereikt, 2 patiënten hadden PPASI 75 bereikt en 1 patiënt PPPASI 50. In geval 2 werd de behandeling met infliximab stopgezet vanwege een infusiegerelateerde reactie gekenmerkt door urticaria na 46 weken behandeling; op dit punt werd ook een stijging van de PPPASI-score en een terugval van HFP bij deze patiënt gedocumenteerd.

Discussie

Ondanks het volledige scala aan therapeutische benaderingen, kan de behandeling van een patiënt met HFP een uitdaging zijn. Systemische therapieën vertonen soms een aanvankelijke werkzaamheid bij slechts een bepaald deel van de patiënten, terwijl andere patiënten resistent zijn tegen elke vorm van therapie.

TNF-alfa is een cytokine dat betrokken is bij de regulatie van de rekrutering van leukocyten naar plaatsen van evoluerende of aanhoudende ontsteking. Het induceert de expressie en uitscheiding van meerdere chemokinen die leukocyten naar plaatsen van zich ontwikkelende ontsteking leiden. Een sleutelrol van TNF-alfa bij de pathogenese van pustulaire psoriasis wordt verondersteld. Huidbiopten verkregen uit pustulaire psoriatische laesies (von Zumbusch-type) na toediening van infliximab lieten een onmiddellijke en effectieve neerwaartse regulatie zien van het neutrofiel-lokmiddel chemokine interleukine (IL) -8 en groeigerelateerd oncogen (Gro) -alfa evenals monocyt chemoattractant proteïne (MCP) -1. Op histologisch niveau werden 5 dagen na de eerste infusie van infliximab geen verdere vorming van micropustules en een sterk verminderde inflammatoire infiltratie waargenomen. Infliximab veroorzaakte echter slechts een voorbijgaande verbetering wanneer het werd toegepast als monotherapie of in combinatie met methotrexaat bij sommige patiënten met PPP die in de literatuur werden gemeld en die later reageerden op efalizumab. Bovendien is de ontwikkeling van paradoxale inductie van pustuleuze psoriasis na gebruik of stopzetting van infliximab of andere TNF-alfaremmers beschreven. Daarom is het gebruik van deze middelen in PPP gewaarschuwd.

Deze retrospectieve studie toont voorlopig bewijs ter ondersteuning van een voorzichtig gebruik van infliximab bij patiënten met refractaire HFP-psoriasis.Omdat 3 van onze 4 patiënten een hyperkeratotisch subtype van HFP vertoonden en slechts 1 patiënt een gecombineerde hyperkeratotische / pustuleuze vorm vertoonde, kunnen we niet uitsluiten dat de hyperkeratotische vorm beter reageert op infliximab dan het pustuleuze type. Inderdaad, het laatste type, als een aparte genetische entiteit, zou een andere reactie op de therapie kunnen vertonen. Daarom kan de beoordeling van de morfologie van psoriatische laesies op de handen en voeten belangrijk zijn, zoals gesuggereerd door Farley et al. , omdat verschillende subtypes van psoriasis de reacties op verschillende behandelingsmodaliteiten kunnen beïnvloeden. Omdat de duur van de behandeling in onze kleine casusreeksen 10 tot 16 maanden duurde, kunnen we de mogelijkheid van een verlies van respons na verloop van tijd niet uitsluiten. Verdere klinische ervaring zal helpen om de bruikbaarheid van infliximab bij HFP en de verschillende responsen ten opzichte van de fenotypische subtypen op te helderen.

1. Farley E, Masrour S, McKey J, Menter A. Palmoplantaire psoriasis: een fenotypische en klinische beoordeling met introductie van een nieuw instrument voor het beoordelen van de kwaliteit van leven. J Am Acad Dermatol 2009 juni; 60 (6): 1024-31.
2. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S et al. Genetische analyse van PSOR1 onderscheidt psoriasis guttata en palmoplantaire pustulose. J Invest Dermatol april 2003; 120 (4): 627-32.
3. Marsland AM, Chalmers RJ, Hollis S et al. Interventies voor chronische palmoplantaire pustulose. Cochrane Database Syst Rev 2006 25 januari; (1): CD001433.
4. Lassus A, Geiger JM. Acitetine en etretinaat bij de behandeling van palmoplantaire pustulose: een dubbelblinde vergelijkende studie. Br J Dermatol 1988 dec; 119 (6): 755-9.
5. Layton AM, Sheehan-Dare R, Cunliffe WJ. Een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie van actuele PUVA bij aanhoudende palmoplantaire pustulose. Br J Dermatol 1991 juni; 124 (6): 581-4.
6. Matsunami E, Takashima A, Mizuno N et al. Topische PUVA, etretinaat en gecombineerde PUVA en etretinaat voor palmoplantaire pustulose: vergelijking van therapeutische werkzaamheid en de invloeden van tonsillaire en tandheelkundige focale infecties. J Dermatol 1990; Februari; 17 (2): 92-6.
7. Fretzin S, Crowley J, Jones L et al. Succesvolle behandeling van hand- en voetpsoriasis met efalizumab-therapie. J Drugs Dermatol 2006 oktober; 5 (9): 838-46.
8. Leonardi C, Sobell J, Sofen H et al. Fase IV-studie om de veiligheid en werkzaamheid van efalizumab voor de behandeling van hand- en voetpsoriasis te evalueren. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (2): AB48.
9. Bissonnette R, Poulin Y, Bolduc C, Maari C, Provost N, Syrotuik J, Poulin-Costello CM, Nigen S. Etanercept bij de behandeling van pustolosis palmoplantaris. J Drugs Dermatol 2008 oktober; 7 (10): 940-6.
10. Weinberg JM. Succesvolle behandeling van recalcitrante palmoplantaire psoriasis met etanercept. Cutis 2003 nov; 72 (5): 396-8.
11. Benoit S, Toksoy A, Brocker EB, Gillitzer R, Goebeler M.Behandeling van recalcitrante pustulaire psoriasis met infliximab: effectieve vermindering van chemokine-expressie. Br J Dermatol 2004; 150: 1009-12.
12. Schmick K, Grabbe J. Recalcitrant, gegeneraliseerde pustuleuze psoriasis: snelle en blijvende therapeutische respons op antitumor necrosefactor alfa-antilichaam (infliximab). Br J Dermatol 2004; 150: 367.
13. Newland MR, Weinstein A, Kerdel F.Snelle respons op infliximab bij ernstige pustuleuze psoriasis van het type Zumbusch. Int J Dermatol 2002; 41: 449-52.
14. Wozel G, Vitéz L.Palmoplantaire pustuleuze psoriasis: succesvolle therapie met efalizumab na non-respons op infliximab. Acta Derm Venereol 2008; 88: 169-70.
15. Thurber M, Feasel A, Stroehlein J, Hymes SR. Pustuleuze psoriasis geïnduceerd door infliximab. J Drugs Dermatol 2004; 3: 77-9.