Samenvatting

Inleiding. Het geval na blootstelling aan intense traumatische gebeurtenissen vertoont tekenen en symptomen van dissociatieve amnesie met een dissociatieve fuga en schizofrenie. De psychotische symptomen die we in dit geval vonden, waren erg gecompliceerd en bootsten primaire psychotische stoornissen na. Daarom zou dit een goed forum kunnen zijn voor de wetenschappelijke wereld om uit dit casusrapport te leren hoe psychotische stoornissen naast dissociatieve stoornissen bestaan, aangezien de literatuur op dit gebied te zeldzaam is. Belangrijkste symptomen en / of belangrijke klinische bevindingen. Dit casusrapport richt zich op het geval van dissociatief geheugenverlies met dissociatieve fuga en psychose bij een 25-jarige Ethiopische vrouw die haar echtgenoot en drie kinderen tegelijkertijd verloor tijdens het nabijgelegen etnische conflict. Ze werd geassocieerd met geheugenverlies en verloor volledige autobiografische informatie, en ze had ook psychotische symptomen zoals wanen en auditieve hallucinaties die verband houden met de traumatische gebeurtenis waarmee ze te maken kreeg. De belangrijkste diagnoses, therapeutische interventies en resultaten. De diagnose dissociatieve amnesie met een dissociatieve fuga comorbide met schizofrenie werd gesteld, en zowel farmacologische als psychologische interventies werden aan de patiënt gegeven. Na de ingreep had patiënte een lichte verbetering wat betreft psychotische symptomen, maar haar geheugenprobleem was niet hersteld. Conclusies. De observatie in dit casusrapport brengt naar voren dat personen met dissociatief geheugenverlies met dissociatieve fuga psychotische symptomen kunnen hebben en dat het langer duurt om te herstellen van geheugenstoornissen.

1. Inleiding

Dissociatie is een verstoring, onderbreking en / of discontinuïteit van de normale, subjectieve integratie van mogelijk elk aspect van ervaring en cognitie, inclusief gedrag, geheugen, identiteit, bewustzijn, emotie, perceptie, lichaamsrepresentatie, en motorische controle die voornamelijk verband houdt met traumatische en / of overweldigende ervaringen (1). Volgens DSM-5 zijn dissociatieve stoornissen dissociatieve identiteitsstoornis, dissociatieve amnesie, depersonalisatie / derealisatiestoornis, andere gespecificeerde dissociatieve stoornissen en niet-gespecificeerde dissociatieve stoornissen (2). Dissociatieve amnesie met dissociatieve fuga is de ‘doelbewuste reis of verbijsterd ronddwalen dat wordt geassocieerd met geheugenverlies voor identiteit of voor andere belangrijke autobiografische informatie, waaronder besef van tijd, bewustzijn van zichzelf en het vermogen om mentaal het zelfbestaan in de tijd te vertegenwoordigen (3, 4) De geheugenstoornis bij dissociatieve amnesie is meestal van retrograde aard en beperkt zich vaak tot het episodisch-autobiografische domein (4).

Dissociatie is een zeldzame aandoening waarvan de prevalentie wordt geschat op 0,2% (1, 4) Het begin van deze stoornis is meestal plotseling en wordt bepaald door traumatische of stressvolle gebeurtenissen in het leven, zoals fysiek trauma en / of psychologisch stressvolle gebeurtenissen, zoals natuurrampen (bijv. Aardbevingen en overstromingen), onenigheid in het huwelijk, fysiek geweld, persoonlijke bedreigingen, en oorlogs- of militaire activiteiten (5).

Patiënten met traumagerelateerde stoornissen kunnen psychotische symptomen hebben die lijken op die met een primaire psychotische stoornis (6, 7). zijn casus laat zien hoe een psychotisch symptoom zich voordoet bij patiënten met de diagnose dissociatieve amnesie met een dissociatieve fuga.

2. Case Presentatie

2.1. Patiëntinformatie

Mevr. S, een 25-jarige Ethiopische vrouw, werd door haar broer en haar moeder naar ons ziekenhuis gebracht. Ze had geen voorgeschiedenis van psychische aandoeningen en ziekenhuisopname.

2.2. Casusgeschiedenis

Ze werd binnengebracht met een voornaamste klacht over haar onvermogen om haar familie te herkennen en te beweren dat ze haar vijanden waren. Tijdens haar presentatie was ze erg prikkelbaar, gestoord en fysiek agressief tegenover haar broer en moeder. Ze had weinig zelfzorg, onopgemaakt haar en was ongeorganiseerd gekleed. Zoals haar broer meldde, werd ze drie dagen voor haar presentatie op straat gevonden terwijl ze schreeuwde en probeerde anderen in de stad te verslaan. Toen haar broer haar te pakken kreeg, claimde ze hem als haar vijand en gooide ze een steen naar hem waarvoor andere mensen hem hielpen haar onder controle te houden. Haar broer zei dat hij haar veertien maanden nadat ze haar geboortedorp had verlaten, had gevonden. Vijftien maanden geleden kreeg ze te maken met een ernstige traumatische gebeurtenis na het etnische conflict in haar dorp, waar ze haar man en drie kinderen verloor tijdens dat conflict.

Haar broer meldde dat ze tijdens het conflict in een ander nabijgelegen dorp was. , en toen ze terugkwam bij haar huis, zag ze hoe haar man en haar drie kinderen (vijfjarige zoon, driejarige dochter en tweejarige zoon) werden afgeslacht en al haar bezittingen werden vernietigd. Ze zag ook andere mensen een foto maken van het lijk van haar man en de verminkte lichaamsdelen van kinderen.Gedurende die tijd schreeuwde ze overdreven, maar kon ze zelfs geen hulp vinden om ze te begraven. Ze belde ook haar oudere zus die in een andere stad woonde en vertelde haar dat haar man en kinderen waren vermoord.

Aangezien het conflict ter plaatse was, namen de politieagenten iedereen in het dorp mee, inclusief mevrouw S. haar tante naar een intern ontheemd gemeenschapskamp in een andere stad en ze nam niet deel aan de begrafenisceremonie van haar man en kinderen. In het vluchtelingenkamp ontmoette ze haar oudere zus die ze aan de lijn belde. De eerste drie weken van haar verblijf in het kamp van de intern ontheemde gemeenschap huilde ze voortdurend, sliep een paar uur per dag (minder dan normaal) en bracht ze meer tijd alleen door. Maar na drie weken begon ze te beweren alsof haar man en kinderen niet waren overleden en alsof ze ergens anders waren. Ze begon ook te weigeren maaltijden van haar zus te nemen door te beweren dat ze haar wilde vergiftigen. Ze werd wantrouwend tegenover haar zus en haar tante, weigerde de hele nacht te slapen en probeerde uit het kamp te ontsnappen. Daarom werd ze vastgehouden met een metalen ketting en kreeg ze onbekende traditionele medicatie. Ze begon ook te beweren dat ze zwanger was en ze riep de naam van haar eerstgeboren zoon en zei alsof hij in haar baarmoeder zat. Ze ontkende volledig de dood van haar man en haar kinderen en zei dat ze nooit een kind had gehad. Nadat ze ongeveer zes weken in het kamp had verbleven, ontsnapte ze daar ’s nachts en was ze niet in de stad te vinden. Vanaf de dag dat ze uit het kamp ontsnapte, wist niemand haar verblijfplaats en haar familie dacht dat ze was overleden. Veertien maanden later (3 dagen voor haar presentatie aan onze kliniek), vond haar broer haar onverwachts in een andere stad die ongeveer 1000 km ver verwijderd is van het intern ontheemde gemeenschapskamp waar ze uit was ontsnapt. Toen hij haar vond, kon ze hem niet herkennen en claimde ze hem als haar vijand.

Tijdens haar presentatie vroeg ze vaak om een keizersnede om te bevallen en ze geloofde zeker dat ze zwanger was en niet kon bevallen door spontane vaginale bevalling omdat ze geloofde dat haar vijanden haar baarmoeder sloten en het kind dun werd in haar baarmoeder omdat ze geloofde dat haar vijanden haar bloed zuigen door een mobiele telefoon te gebruiken, zodat het kind niet genoeg bloed van haar kon krijgen. Ze zei dat ze van stad tot stad aan het dwalen was op zoek naar een dokter die haar kon helpen bij de bevalling. Zoals ze meldde, heeft ze niemand gebaard, alsof het haar eerste zwangerschap was. Ze beweerde dat ze vreedzaam van haar man was gescheiden en meldde alsof hij ergens anders was, en dat de naam die ze zich herinnerde niet de echte naam was van haar overleden echtgenoot.

Ze wist niet meer waar ze was geboren, groeide op up, en algemene informatie met betrekking tot haar achtergrond. En ze herinnerde zich ook niet hoe ze meer dan 1000 km verwijderd was van haar geboortedorp. In plaats daarvan kreeg ze een nieuwe naam en reageerde ze niet als ze werd gebeld met haar vorige naam, geboorteplaats en familieachtergrond. Anders had ze geen familiegeschiedenis van psychische aandoeningen en medische geschiedenis.

2.3. Bevindingen van lichamelijk onderzoek (PE)

Er werd geen abnormale bevinding gedetecteerd.

2.4. Resultaten van pathologische tests en andere onderzoeken

Urine HCG en abdominale echografie lieten geen zwangerschap zien. Laboratoriumonderzoeken zoals volledig bloedbeeld, schildklierfunctietest, leverfunctietest, nierfunctietest, lipidenprofiel en serumelektrolyten bevonden zich in het normale referentiebereik. Er werd ook een CT-scan van het hoofd en de nek gedaan om elke biologische oorzaak uit te sluiten, en dat was normaal. De gemiddelde schaal van dissociatieve ervaringen (DES) was 66%.

3. Diagnose

De diagnose van dissociatieve amnesie met dissociatieve fuga comorbide met schizofrenie werd overwogen op basis van de klinische bevindingen en volgens de DSM-5 diagnostische criteria van dissociatieve amnesie en schizofrenie.

4. Differentiële diagnose

Dissociatieve identiteitsstoornis, posttraumatische stressstoornis en depressieve stoornis met psychotische kenmerken werden in dit geval beschouwd als een differentiële diagnose.

5. Therapeutische interventie

5.1. Tijdlijn en voortgang van de patiënt op de intramurale afdeling

Tijdens de eerste week van haar verblijf op de intramurale afdeling was ze gestoord, had ze moeite met vallen en in slaap te blijven, schreeuwde ze vaak door te beweren dat iemand haar foto aan het maken was in de afwezigheid van externe prikkels, en vroegen clinici vaak om een keizersnede.

De eerste maatregel die we namen, was de patiënt kalmeren en haar veiligheid verzekeren. Om deze reden kreeg ze risperidon 2 mg PO BID, diazepam 10 mg PO ’s avonds later. Risperidon werd langzaam getitreerd tot 8 mg per dag en diazepam werd getitreerd tot 20 mg PO per dag. De reden voor het titreren van risperidon was om psychotische stoornissen van de patiënt onder controle te houden, en diazepam werd toegevoegd om in te grijpen bij slaapproblemen.

Daarnaast hebben ergotherapeuten de cliënt geraadpleegd en geëvalueerd. Ze nam deel aan dagelijkse routine-activiteiten, zoals koffie zetten en deelnemen aan gesprekken en toneelstukken. Hoewel de patiënte soms kalm werd, was het moeilijk om haar haar autobiografische informatie te laten onthouden. Elke poging om te praten over de traumatische gebeurtenis waarmee ze te maken kreeg, maakte haar erg geïrriteerd en ze verliet vaak de verhoorkamer. Soms werd ze gestoord en huilde ze door te beweren dat we haar weigerden haar te helpen bij de bevalling via een keizersnede. Ze beweerde ook dat ze zelfmoord zou plegen, tenzij we dat doen. Haar medicatie (risperidon) werd ook veranderd in olanzapine omdat risperidon niet beschikbaar was, maar de psychotische ervaringen van de patiënte, zoals waanvoorstellingen, waanvoorstellingen en somatisch waanidee waren aanhoudend en er was geen verbetering. Later, nadat ze zes weken antipsychotica had gebruikt, stopten we ermee en gaven haar alleen fluoxetine en diazepam. Vervolgens laten we, met een samenwerkingsverband met klinisch psychologen, de patiënt praten met anderen en deelnemen aan sociale activiteiten. Aanvankelijk was ze terughoudend om actief deel te nemen aan sociale activiteiten. Ze kreeg ook papieren en kleuren om tekeningen te maken en te schrijven wat ze wilde, maar ze weigerde dat te doen, ook al had ze tot de achtste klas opgeleid. Een door medicijnen ondersteund interview werd ook geprobeerd met fenobarbital 25 mg getitreerd tot 200 mg per dag omdat amobarbital niet beschikbaar was. Bovendien werd het dagelijkse schema van hypnose met verschillende technieken uitgeprobeerd, maar het was moeilijk om de patiënt in de suggestieve toestand te laten komen. De patiënte raakte echter enigszins geïnteresseerd, vooral tijdens de hypnotische techniek, ondersteund door muziek, en haar interactie met clinici en anderen verbeterde. De psychotische ervaringen en gedragsstoornissen van de patiënt, zoals schreeuwen, huilen en frequente zelfmoordgebaren, hielden aan. Om deze reden werd het voorschrijven van antipsychotica (olanzapine 10 mg getitreerd tot 20 mg PO per dag) gecombineerd met geplande psychologische interventies heroverwogen. Omdat de patiënte weigerde orale medicatie in te nemen, werd bovendien langwerkende fluphenazine-decanoaat 25 mg IM-injectie voor haar gegeven. Verder gebruikten we overtuigingskracht en suggestieve technieken en probeerden we een gevoel van veiligheid en zekerheid te geven. We laten de patiënt meer deelnemen aan dagelijkse activiteiten, zoals het wassen van de kleren van haar moeder en haar, koffie zetten, de kamer schoonmaken en nog veel meer. Daarna werd ze gedragsmatig kalm en coöperatief voor het doen van activiteiten die voor haar waren gegeven, ze begon te zorgen voor haar 6-jarige neef die ze eerder als haar vijand had opgeëist. Ze begon ook andere patiënten te helpen en haar relatie met haar moeder en haar broer verbeterde ook al geloofde ze niet dat zij haar families waren. Ze meldde dat ze niet langer haar vijand waren en dat ze soepel met hen kon leven. De patiënt werd na een verblijf van vijf maanden in het ziekenhuis ontslagen en aangesteld voor nauwgezette follow-up. De algemene autobiografische herinneringen van de patiënt zijn nog niet volledig teruggevonden, en we volgen haar voor verdere interventies door haar in de gemeenschap te houden.

De samenvatting van de vorderingen van de patiënten op de klinische en poliklinische afdeling wordt hieronder beschreven in Tabellen 1 en 2.

6. Discussie

Dit artikel beschrijft de patiënt die leed aan gegeneraliseerd retrograde amnesie voor haar volledige autobiografische informatie, die zogenaamd het gevolg was van een ernstige traumatische gebeurtenis die ze heeft meegemaakt als gevolg van etnische conflicten en het verlies van haar man en haar drie kinderen tijdens de conflict. De geheugenstoornis van de patiënt is het autobiografische geheugensysteem (8) en het behoud van sociale vaardigheden, ook al was de patiënt terughoudend om deel te nemen aan sociale activiteiten. Ze verloor algemene informatie met betrekking tot haar identiteit, waaronder de namen van haarzelf en ouders, geboortedatum en geboorteplaats, en ze had geen informatie over het trauma dat haar was overkomen. Ze wist niet meer hoe ze meer dan 1000 km van haar geboortedorp af reisde en zelfs ze ontkende of ze deze hele reis had afgelegd en zei dat ze hier was geboren.

De patiënte werd erg prikkelbaar terwijl er naar haar werd gevraagd alle informatie over haar vorige identiteit en in plaats daarvan had ze een nieuwe naam met goed geformuleerde informatie over haar nieuwe identiteit. Dit kan te wijten zijn aan een ernstig en lastig trauma dat haar familie is overkomen en dat is vreselijk om te onthouden. De patiënte had ook psychotische ervaringen zoals waanvoorstellingen, een waanvoorstelling van zwangerschap en auditieve en visuele hallucinaties, en de patiënte meldde dat de stem die ze hoorde van binnenuit kwam en dit kon worden opgevat als dissociatief in plaats van psychotisch en ondersteund door eerdere studies ( 7, 9). Maar haar gedachtevorm was coherent en logisch verbonden. Ze had ook een depressieve bui en huilde af en toe. Fysieke en neurologische onderzoeken sloten andere somatische problemen uit die verband hielden met organisch geheugenverlies (10). Malingering is onwaarschijnlijk vanwege een gebrek aan begrijpelijke beloning die ze zo lang uit simulatie zou kunnen krijgen (11, 12). Posttraumatische stressstoornis (PTSD) is een van de psychiatrische stoornissen die een psychologische reactie op een dergelijk ernstig trauma zou kunnen zijn (13). de traumatische gebeurtenis; ze vergat eerder alles wat met die traumatische gebeurtenis te maken had, niet alleen het belangrijke aspect van de traumatische gebeurtenis; Daarom hebben we de posttraumatische stressstoornis niet als primaire diagnose gesteld. Een andere belangrijke differentiële diagnose was de dissociatieve identiteitsstoornis, omdat ze terugkerende hiaten heeft in het herinneren van alledaagse gebeurtenissen, belangrijke persoonlijke informatie en / of traumatische gebeurtenissen die niet consistent zijn met het gewone vergeten, wat een van de diagnostische criteria is, maar ze voldeed niet aan andere DID-criteria. zoals het hebben van twee of meer verschillende identiteiten, dus we beschouwden het niet als de belangrijkste diagnose. En ook voldeed ze niet aan de diagnostische DSM-criteria van depressieve stoornis, zelfs niet als ze enkele klinische manifestaties had zoals slaapstoornissen, terugkerende zelfmoordgedachten en af en toe huilen in verband met het waanidee dat ze had.

Het kenmerk van dissociatieve Symptomen bij deze patiënt waren het onvermogen om belangrijke autobiografische informatie terug te roepen die verband hield met een traumatische gebeurtenis die te uitgebreid is om te worden verklaard door gewone vergeetachtigheid, en het was algemeen geheugenverlies voor identiteit en levensgeschiedenis en plotselinge en ongeplande reizen weg van het kamp. Ook had ze meer dan een jaar volledige psychotische symptomen, zoals uitgelegd in de casuspresentatie. Hierdoor stelden we de diagnose dissociatieve amnesie met dissociatieve fuga comorbide met schizofrenie.In eerdere studies was er echter een controverse over de vraag of de psychotische ervaringen te wijten kunnen zijn aan bekering en verdediging tegen onderliggend verontrustend trauma of een onafhankelijk psychotisch fenomeen.

Het retrograde geheugenverlies van deze patiënt werd vermoedelijk veroorzaakt door een ernstige traumatische gebeurtenis als gevolg van een etnisch conflict waarbij meer dan duizend mensen zijn omgekomen, waaronder haar man en haar drie kinderen, en ongeveer 1,5 miljoen ontheemden. Psychotherapeutische interventies worden aanbevolen voor de behandeling van dissociatieve amnesie en er werden positieve resultaten gerapporteerd (14-16), en er was een verbetering in gedragsstoornissen zoals agressiviteit en suïcidaal gedrag voor deze specifieke patiënt na elke dag geplande hypnose en sociale betrokkenheid bij sociale vaardigheidstraining. Deze patiënt had psychotische stoornissen, en atypische antipsychotica kunnen nuttig zijn bij de behandeling van complexe traumagevallen met psychotische symptomen (10), en in dit specifieke geval werden risperidon en olanzapine geprobeerd en omdat ze zich niet aan PO-medicatie hielden; ze kreeg maandelijks 25 mg IM, en ook antidepressiva en benzodiazepines om de emotionele en dissociatieve symptomen te verlichten. Ze kreeg enige verbetering, ook al zijn de psychotische symptomen niet volledig verdwenen. Vooral haar waanideeën van de zwangerschap bleven bestaan, en de vorige studie suggereert dat het langer kan duren voordat waanideeën over de zwangerschap verdwijnen (17).

De patiënte heeft een ander soort bijwerkingen ervaren, waaronder door neuroleptica geïnduceerde pseudo- Parkinson hield verband met het gebruik van die antipsychotische medicatie, mogelijk vanwege het gebruik van hoge doseringen en de beschikbaarheid van quetiapine in onze opzet, de voorgestelde antipsychotische medicatie voor patiënten met dissociatie in eerdere onderzoeken met lage bijwerking en hoge werkzaamheid (18) . We begrepen dat het gebruik van antipsychotica noodzakelijk is om de patiënt te kalmeren en de psychotische symptomen te behandelen, maar om bijwerkingen van de medicatie te vermijden door de risico-batenverhouding van het gebruik van een lage dosering antipsychotische medicatie te meten, verdient de voorkeur naast verschillende psychologische interventiemodaliteiten.

Patiënten met dissociatieve amnesie kunnen hun verloren geheugen vroegtijdig terugkrijgen, en voor sommigen van hen kan het enkele jaren duren om te herstellen (5, 14, 19). In dit geval is het op dit moment moeilijk te voorspellen of ze haar identiteit en objectieve feiten in verband met haar levensgeschiedenis terugkrijgt.

7. Conclusies

Deze patiënte leed aan langdurige retrograde amnesie van haar leven met een verminderde zelfidentificatie die geassocieerd is met ernstige psychotische stoornissen. Het komt zelden voor dat dissociatieve amnesie wordt geassocieerd met psychotische symptomen, en dit is een uitzonderlijk geval.

Daarom moeten clinici op de hoogte zijn van en de nodige aandacht besteden aan het vinden van dergelijke stoornissen bij de patiënt die zich presenteerde met geheugenverlies en ernstige traumatische aandoeningen. ervaringen.

Ten slotte is het belangrijk om de mogelijke relatie tussen medicatie, dissociatieve symptomen en psychotische symptomen verder te onderzoeken in vervolgonderzoeken die bepaalde details zouden kunnen verklaren.

8. Kracht en beperkingen van het casusrapport

Bijdrage van multidisciplinaire teams in dit casusrapport en het toelaten van de patiënt op een psychiatrische afdeling om elk teken en elke symptomen te volgen, waren de kracht van het casusrapport, terwijl er in dit geval een gebrek aan literatuur was. probleem en het ontbreken van standaardrichtlijnen voor het omgaan met patiënten met dissociatie en psychose waren de belangrijkste beperkingen die we in dit casusrapport hebben vastgesteld.

9. Patiëntperspectief

Ze meldde dat ze verbetering heeft gezien met betrekking tot haar slaap, eetlust en kalm gedrag en dat ze de behandeling ondersteunt en bereid is om samen medicijnen te nemen.

Afkortingen

CBC:	Volledig bloedbeeld
BOD:	Bis in die of tweemaal daags
DES:	Dissociatieve ervaringen
HCG:	Humaan choriongonadotrofine
IM:	Intramusculair
LFT:	Leverfunctietest
Noct:	Nachtelijk of nachtelijk
PTSD:	Posttraumatische stressstoornis
RFT:	Nierfunctietest
SAS:	Simpson Angus-schaal
TSH:	Schildklierstimulerend hormoon.

Beschikbaarheid van gegevens

Gegevens delen is niet van toepassing op dit artikel aangezien er geen datasets zijn werden gegenereerd of geanalyseerd tijdens het huidige onderzoek.

Ethische goedkeuring

Ethische goedkeuring werd verkregen van de ethische beoordelingsraad van Jimma University Institute of Health.

Toestemming

Schriftelijke en ondertekende toestemming verkregen van de patiënt om de informatie te publiceren.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen hebben.

Bijdragen van auteurs

“JT, ET, LA , TB, SA en MM analyseerden en interpreteerden de patiëntgegevens. JT en TB leverden een belangrijke bijdrage bij het schrijven van het manuscript. Alle auteurs lazen en keurden het definitieve manuscript goed. “

Dankbetuigingen

We willen de patiënt en haar broer en moeder bedanken die de zaak hebben gebracht en alle informatie hebben gegeven. We erkennen Jimma University, afdeling psychiatrie, voor de toestemming voor het schrijven van dit casusrapport. We willen ook alle medewerkers van de afdeling psychiatrie voor hun deskundige behandeling van de patiënt.