De pylorus van de maag (op L1-niveau) leidt naar de twaalfvingerige darm, die de volgende 4 delen heeft:

• Het eerste (superieure) deel, of duodenale bulb of dop (5 cm), dat is verbonden met het onderoppervlak van de lever (porta hepatis) door het hepatoduodenale ligament (HDL), dat de juiste leverslagader, poortader en galbuis (CBD); de kwadraatkwab (segment IV) van de lever en de galblaas bevinden zich vooraan, terwijl de CBD, de poortader (PV) en de gastroduodenale slagader (GDA) zich achter het eerste deel van de twaalfvingerige darm bevinden.

• Het tweede (dalende) deel (10 cm), dat een bovenste en een onderste genu (buiging) heeft; de transversale mesocolon en transversale colon bevinden zich vooraan, en de rechter nier en inferieure vena cava (IVC) bevinden zich erachter; de kop van de alvleesklier ligt in de concaviteit van de duodenaal C ter hoogte van L2 wervel

• Het derde (horizontale) deel (7,5 cm) loopt van rechts naar links voor het IVC en de aorta, met de mesenterica superior (de ader aan de rechterkant en de slagader aan de linkerkant) ervoor

• Het vierde (oplopende) deel (2,5 cm) gaat verder als het jejunum

Het duodenojejunal (DJ ) kruising of buiging is een abrupte draai ter hoogte van de L2-wervel (zie de afbeelding hieronder); het wordt tijdens de operatie geïdentificeerd door de inferieure mesenteriale ader (IMV), die direct links ervan ligt. De DJ-verbinding is aan de achterste buikwand bevestigd door de ophangende spier van de twaalfvingerige darm of het ligament van Treitz; veel fossae (paraduodenaal, duodenojejunaal) worden rond dit knooppunt gevonden.

Maag en twaalfvingerige darm, coronale sectie.

Behalve het eerste deel is de twaalfvingerige darm grotendeels retroperitoneaal en daarom gefixeerd; het heeft geen mesenterium en wordt alleen aan het voorste oppervlak bedekt met peritoneum.

Het eerste deel van de twaalfvingerige darm verdeelt de CBD in supraduodenale (in de HDL), retroduodenale en infraduodenale (retropancreatische) delen; het terminale deel van het CBD is intraduodenaal (intramuraal) terwijl het de wand van de twaalfvingerige darm passeert om uit te komen in het lumen (zie Endoscopische anatomie).

Endoscopische anatomie

Het terminale deel van de CBD is verbonden door het terminale deel van het pancreaskanaal in de pancreaskop om een gemeenschappelijk kanaal te vormen (bij dilatatie de biliopancreatische ampulla genoemd), dat door de mediale duodenumwand loopt en uitkomt op de koepel van de belangrijkste duodenale papilla, een tepelachtige projectie op de mediale wand van het middensegment van het tweede deel (C-lus) van de twaalfvingerige darm. De plaats van de grotere duodenale papilla markeert de kruising van de embryologische voordarm en de middendarm.

Zowel ampulla als papilla zijn gelijknamig verwant aan Vater. De grotere duodenale papilla wordt aan de bovenzijde bedekt door een halfcirkelvormige kapachtige mucosale vouw. Een sluitspier van glad spierweefsel (van Oddi) is aanwezig rond het gemeenschappelijke kanaal van de CBD en het pancreaskanaal en voorkomt terugvloeiing van duodenaal sap in de 2 kanalen.

Bloedtoevoer

De twaalfvingerige darm (eerste deel) wordt geleverd door de rechter maagslagader en de rechter gastro-epiploïsche slagader.

De twaalfvingerige darm (C-lus) deelt zijn bloedtoevoer zeer nauw verbonden met de kop van de alvleesklier, die in zijn holte ligt.

De coeliakie stam (as) ontstaat als een tak van het voorste oppervlak van de abdominale aorta ter hoogte van van T12-L1. Het heeft een korte lengte (ongeveer 1 cm) en trifurceert in de gemeenschappelijke leverslagader (CHA), de miltarterie en de linker maagslagader (LGA). De CHA loopt naar rechts op de bovenste rand van het proximale lichaam. De mesenterica superior (SMA) komt los als de tweede voorste tak van de abdominale aorta (de inferieure mesenteriale slagader is de derde voorste tak) net onder de oorsprong van de coeliakie stam ter hoogte van L1 achter de pancreashals en daalt voor het derde (horizontale) deel van de twaalfvingerige darm om het mesenterium van de dunne darm binnen te gaan.

De GDA, een tak van de CHA, loopt naar beneden achter het eerste deel van de twaalfvingerige darm voor de nek van de pancreas en geeft de posterieure superieure pancreaticoduodenale slagader (PSPDA) af voordat deze zich splitst in de rechter gastroepiploïsche (gastroomentale) slagader (RGEA) en de voorste superieure pancreaticoduodenale slagader (ASPDA). De GDA geeft ook de kleine supraduodenale slagader (van Wilkie) af.

De inferieure pancreaticoduodenale slagader (IPDA) komt voort uit de SMA en splitst zich in de voorste en achterste takken.Anterieure en posterieure takken van de SPDA en IPDA voegen zich bij elkaar en vormen anterieure en posterieure pancreaticoduodenale arcades in de anterieure en posterieure pancreaticoduodenale groeven, die kleine takken naar het eerste, tweede en derde deel van de twaalfvingerige darm (vasa recta duodeni) en naar de hoofd en uncinate proces van de pancreas.

Aders begeleiden de SPDA en IPDA. Superieure pancreaticoduodenale aderen (SPDV’s) lopen af in de PV, en inferieure pancreaticoduodenale aderen (IPDV’s) lopen af in de SMV. ASPDV kan wegvloeien in de gastro-koliekstam (GCT) van Henle.

De SMV ligt rechts van de SMA voor het derde deel van de twaalfvingerige darm. De vereniging van de verticale SMV en de horizontale miltader (SV) vormt de PV) achter de nek van de pancreas. De IMV ligt direct links van de DJ-flexure en voegt zich bij de kruising van SV en SMV (of misschien SV of zelfs SMV). De PV ontvangt de SPDV, de rechter gastro-omentale ader (RGEV), de linker maagader (LGV) en de rechter maagader (RGV) en loopt (superieur) achter het eerste deel van de twaalfvingerige darm in de HDL) achter (posterieur van) de CBD aan de rechterkant en de juiste leverslagader (HA) aan de linkerkant. Het portaal veneuze systeem (SV, SMV en PV) heeft geen kleppen.

Zenuwen

De twaalfvingerige darm wordt gevoed met parasympathische zenuwen door hepatische en coeliakie takken van de voorste en achterste vagi, en met sympathische zenuwen door takken van de plexus coeliakie.

Lymfedrainage

Lymfevaten van de twaalfvingerige darm worden afgevoerd naar pancreaticoduodenaal , supra- en infrapylorische, mesenteriale, mesocolische en coeliakie lymfeklieren (LN’s).