Classificatie

Deze grote familie van granulomateuze aandoeningen omvat infecties, vasculitis, immunologische stoornissen, leukocytenoxidase defect, overgevoeligheid, chemicaliën, en neoplasie (tabel 1). Differentiële diagnose en behandeling vereisen een vaardige interpretatie van klinische bevindingen en histologie5 (tabel2).

(1) INFECTIES

Infecties zijn de meest voorkomende oorzaken van verspreide granulomateuze ziekten (tafel 2). Sommige deskundigen beschouwen een infectie als de hoofdoorzaak van al dergelijke aandoeningen, maar bij sommigen blijft het nog steeds onopgemerkt; In het afgelopen decennium hebben vorderingen in moleculaire diagnostische technieken de identificatie mogelijk gemaakt van causale organismen die voorheen niet werden herkend. Kattenkrabziekte is bijvoorbeeld het gevolg van Bartonella henselae en de ziekte van Whipple als gevolg van Tropheryma whippeli. Er worden infectieuze oorzaken vermoed, maar nog niet vastgesteld voor sarcoïdose, de ziekte van Crohn, primaire biliaire cirrose, de ziekte van Kikuchi, Langerhans-granulomatose en chronische granulomateuze kinderziekte. De etiologie, het beloop, de prognose en de behandeling van granulomateuze infecties zijn elders besproken.6 De huidige recensie vestigt de aandacht op enkele die momenteel aanleiding geven tot diagnostische verwarring.

Mycobacteriële infecties

Dit grote familie van mycobacteriën is verantwoordelijk voor granulomateuze aandoeningen van veel verschillende systemen (tabel 3). Het binnendringende organisme wordt opgewacht door een krachtige celgemedieerde overgevoeligheidsreactie waarbij macrofagen, Th1-lymfocyten en hun cytokinen betrokken zijn. De polymerasekettingreactie (PCR) heeft mycobacterieel DNA in sarcoïdweefsel blootgelegd en mycobacterieel RNA is geëxtraheerd uit sarcoïde milt door middel van vloeistoffase-DNA / RNA-hybridisatie, wat aanleiding gaf tot valse speculaties over de etiologie van sarcoïdose.

Zwembad (aquarium) mycobacterieel granuloom

Mycobacterium marinum veroorzaakt granuloom in het zwembad (aquarium). Hoewel de primaire huidinfectie onopvallend kan zijn, zijn de drainerende lymfeklieren uitgebreid betrokken en gevoelig. Een soortgelijk microscopisch beeld, met opvallende plasmacelinfiltratie, wordt geassocieerd met granulomen als gevolg van andere opportunistische mycobacteriën. Granulomen in aquariums ontwikkelen zich bij personen met lichte schaafwonden die hun handen in tropische aquariums onderdompelen. Gewoonlijk vormt zich een solitair granuloom, knobbel of puist, die kan zweren of etterend kan optreden; maar meerdere laesies kunnen zich uitstrekken langs de lijn van lymfevaten.

Biopsiespecimens die bij kamertemperatuur op Löwenstein-Jensen-medium worden gekweekt, leveren in 2-4 weken gepigmenteerde mycobacteriële kolonies op. De respons op de behandeling is wisselend en niet dramatisch. Antituberculeuze medicijnen, cotrimoxazol en hoge doses minocycline zijn bepleit.

De ontwikkeling en toepassing van moleculaire technieken zoals PCR kan in de toekomst een nauwkeurigere diagnose mogelijk maken.

Pas ook op voor granuloom van de zee-egel bij zwemmers en vissers die op zee-egels stappen.

Buruli-zweer

Mycobacterium ulcerans is de oorzaak van chronische, relatief pijnloze, cutane Buruli-zweren. De ziekte komt het meest voor in Afrika en Australië. Het organisme veroorzaakt uitgebreide ondermijnde zweren op het extensoroppervlak van de ledematen. De centra van de zweren zijn necrotisch en de randen zijn ondermijnd; de organismen bevinden zich meestal in de periferie, waar het granulatieweefsel het meest uitgebreid is. Hoewel het relatief eenvoudig is om Buruli-huidzweren te diagnosticeren op basis van klinische kenmerken en histologische bevindingen, kan microbiologische identificatie van de causale mycobacteriën soms vrij moeilijk zijn, waardoor lange kweekperioden nodig zijn. Nieuwere technieken zoals gasfasechromatografie worden nuttig voor de identificatie van de zuurvaste bacillen in subculturen met een laag aantal.

Granulomateuze mycosen

Granulomateuze schimmelinfecties bootsen sarcoïdose wereldwijd na. Het is belangrijk om schimmels te herkennen of uit te sluiten die gelokaliseerd zijn in één systeem of verspreid zijn; met name granulomateuze schimmelmeningitis moet door alle beschikbare technieken worden onderscheiden van sarcoïdose (tabel 4).

Ziekte van Whipple

Het enkele geval van George Hoyt Whipple rapport beschrijft een 37-jarige medische missionaris die koorts, polyartritis en steatorroe vertoonde.7 Het is een chronische multisysteemgranulomateuze aandoening die blanke mannen van middelbare leeftijd treft, met koorts, polyartritis, gewichtsverlies en diarree die zich ontwikkelt tot malabsorptie. Er kan sprake zijn van hepatosplenomegalie en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Biopsie van lymfeknopen, lever of dunne darm onthult foci van PAS die op alle plaatsen schuimige macrofagen kleuren. Het PAS-positieve materiaal in deze histiocyten komt overeen met lysosomen die bacilliforme lichamen bevatten. Elektronenmicroscopie onthult staafvormige bacillen, Whipple bacilli of T whippelii of Whipple-geassocieerd bacterieel organisme genoemd.8 De nucleïnezuren die zijn geëxtraheerd uit een endoscopisch biopsiespecimen van de proximale dunne darm van een patiënt met de ziekte van Whipple zijn onderworpen aan nucleotide-sequencing en amplificatie door de PCR. Het resulterende PCR-product van het bacteriële 16S ribosomale DNA werd vervolgens in een computerdatabase gezocht naar de rRNA-sequenties die er het meest op leken. Het toonde aan dat Whipple bacillen hoogstwaarschijnlijk behoorden tot de familie van Gram-positieve bacteriën van de rhodococcus-, streptomyces- en arthrobacter-genera, en zwakker verwant aan mycobacteriën. PCR-primers voor whippeli bieden nu een nuttige diagnostische techniek.9

Kattenkrabziekte

Kattenkrabziekte of koorts is ook bekend als goedaardige lymforeticulosis of regionale granulomateuze lymfadenitis. Het komt alleen voor bij mensen, vooral degenen die worden gekrast of gebeten door kittens en zich p regionale lymfadenitis proximaal van de plaats van letsel. Primaire betrokkenheid is die van de lymfeklieren, die eerst lymfoïde hyperplasie vertonen. Later komen verspreide granulomen met centrale gebieden van necrose samen om abcessen te vormen. B henselae is de verantwoordelijke Gram-negatieve bacil. Het wordt geïdentificeerd door PCR-hybridisatie en indirecte fluorescerende antilichaamtest.

De histopathologische kenmerken van kattenkrabziekte zijn niet diagnostisch en kunnen worden aangezien voor tularemie, lymphogranuloma venereum, syfilis, brucellose, atypische mycobacteriële infecties, schimmelinfecties, en toxoplasmose. Warthin-Starry-zilverkleuring wordt gebruikt om B-henselae te detecteren, die mogelijk aanwezig zijn in de vroege fase van de ziekte. Er is een huidtestantigeen gemaakt van lymfeklierpus. Het wordt intradermaal geïnoculeerd en de mate van verharding en erytheem wordt gemeten na 48 uur.

De kattenkrabantigeen-huidtest is positief bij ongeveer 90% van de patiënten waarvan klinisch wordt vermoed dat ze de ziekte hebben. Deze test wordt overbodig wanneer technieken voor het amplificeren van specifieke nucleotidesequenties met PCR algemeen worden gebruikt. Er is geen goed onderkende reactie op antibiotica, en herstel treedt meestal op zonder behandeling.

Ziekte van Kikuchi

Deze aandoening werd in 1972 beschreven door een Japanse patholoog en wordt gekenmerkt door het vertonen van lymfadenitis focale reticulumcelhyperplasie, nucleair afval en fagocytose.9 Klinisch is er gelokaliseerde gevoelige cervicale lymfadenopathie met een prodroom van de bovenste luchtwegen. De meeste gevallen komen voor bij vrouwen onder de 30 jaar. De ziekte van Kikuchi komt wereldwijd voor en wordt vaak verward met toxoplasmose, kattenkrabziekte, tuberculose, infectieuze mononucleosis en non-Hodgkin-lymfoom. Een virale etiologie wordt sterk vermoed op basis van klinische kenmerken, hoewel serologische en ultrastructurele studies nog geen infectieus agens hebben geïdentificeerd.10

(2) VASCULITIS

De familie van vasculitische granulomatosen omvat de granulomatose van Wegener, necrotiserende sarcoïdale granulomatose, syndroom van Churg-Strauss, lymfomatoïde granulomatose s, polyarteritis nodosa, bronchocentrische granulomatose, reuzencelarteritis en systemische lupus erythematosus. Ze kunnen af en toe worden verward met sarcoïdose en overgevoeligheidspneumonitis (extrinsieke allergische alveolitis), dus een zorgvuldige klinisch-pathologische synthese is essentieel (tabel 5).

Granulomateuze vasculitis is een kleine groep systemische aandoeningen met onbekende oorzaak en onduidelijke pathogenese. Er is lang van uitgegaan dat zowel humorale als cellulaire immuunmechanismen een rol spelen, en een cascade van cytokinen kan hun beloop beïnvloeden. Het toekomstige beheer kan inderdaad afhangen van manipulatie van dit cytokinenetwerk.

(3) IMMUNOLOGISCHE ABERRATIES

De veroorzaker of antigene insult wordt nog steeds niet herkend bij veel granulomateuze aandoeningen, dus worden ze onhandig op één hoop gegooid als een groep waarin een immunologische stoornis een grote rol speelt. Ze wachten tot de oorzaak wordt gevonden of het immuunproces beter wordt begrepen. Binnen deze categorie vallen sarcoïdose, primaire biliaire cirrose, hepatische granulomateuze ziekte, Langerhans “granulomatose, orofaciale granulomatose, de ziekte van Peyronie, het Blau-syndroom, hypogammaglobulinemie en immuuncomplexziekte.

Sarcoïdose

Sarcoïdose is een multisysteemaandoening met onbekende oorzaak (en) die het meest voorkomt bij jongvolwassenen, en die zich vaak presenteert met hilarische lymfadenopathie, pulmonale infiltratie, oog- en huidlaesies. De diagnose wordt het veiligst gesteld wanneer goed erkende klinisch-radiografische bevindingen worden ondersteund door histologische bewijs van wijdverspreide epithelioïde granuomen in meer dan één systeem. Multisysteem-sarcoïdose moet worden onderscheiden van lokale sarcoïdweefselreacties. Er is een onbalans van CDT4: T8-subgroepen, een instroom van Th1-helpercellen naar plaatsen van activiteit, hyperactiviteit van B-cellen en circulatie van immuuncomplexen. Markers van activiteit zijn onder meer verhoogde serumspiegels van angiotensineconverterend enzym en monocyten chemoattr actant proteïne-1; abnormaal calciummetabolisme; een positieve Kveim-Siltzbach-huidtest; intrathoracale opname van radioactief gallium; en abnormale fluoresceïne-angiografie.

Het verloop en de prognose correleren met de wijze van optreden. Een acuut begin luidt gewoonlijk een zelfbeperkt verloop van spontane resolutie in, terwijl een verraderlijk begin kan worden gevolgd door meedogenloze progressieve fibrose. Corticosteroïden verlichten de symptomen, onderdrukken de vorming van granulomen (waaronder Kveim-Siltlzbach-granulomen) en normaliseren beide niveaus van serum-angiotensine-converterend enzym en de opname van gallium. Een synthese van klinische kenmerken, radiologie, histologie, biochemische veranderingen en immunologische afwijkingen helpt om het te onderscheiden van niet-specifieke lokale sarcoïde weefselreacties.

Tumornecrosefactor alfa (TNF-α) is een pro-inflammatoire cytokine die veel erkend en betrokken bij ontstekingsaandoeningen waaronder sarcoïdose. Het wordt geremd door tumornecrosefactorreceptor (TNF-R), die wordt herkend in twee vormen p55- (CD120a) en p75- (CD1206) -receptoren. Deze TNF-TNF-R-balans ten gunste van remming kan een homoeostatisch mechanisme vertegenwoordigen dat de patiënt beschermt tegen overmatige TNF-productie bij sarcoïdose. TNF-R p55 is in stadium I meer verhoogd dan in stadium II / III sarcoïdose, wat suggereert dat homoeostase verantwoordelijk is voor een meer goedaardige uitkomst in dit vroege stadium van sarcoïdose.11

De ziekte van Crohn

De meest voorkomende oorzaak van granulomateuze ontsteking in het maagdarmkanaal is de ziekte van Crohn. Deze reactie lijkt zich te concentreren op de bloedvaten van de darmwand en veroorzaakt een multifocaal gastro-intestinaal infarct. Er kunnen geassocieerde longveranderingen zijn, waaronder pulmonale vasculitis, granulomateuze interstitiële lymfocytische infiltratie, alveolitis en interstitiële fibrose. Alveolaire macrofagen kunnen een verhoogde spontane productie van superoxide-anionen vertonen. Een toename van CD4-cellen wordt gevonden in bronchoalveolaire vloeistof en zelfs in sputum. Verhogingen van serumantilichamen omvatten antireticuline-antilichaam, antisaccharomyces cerevisiae-antilichaam (ASCA) en p-antineutrofiel cytoplasmatisch antilichaam (ANCA). Er is overeenstemming tussen ASCA en p-ANCA. ASCA komt voor bij tot 60% van de patiënten, in het bijzonder bij familiaire ziekte van Crohn; en ASCA komt voor bij 20% van de eerstegraads familieleden.51213

Primaire biliaire cirrose (PBC)

PBC is een chronische niet-etterende destructieve cholangitis14, waarbij epithelioïde granulomen nauw verband houden met de galwegen. Het overheerst bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en onderscheidt zich door de aanwezigheid van serum-mitochondriale antilichamen. Het is geclassificeerd als een auto-immuunziekte. ziekte en overlappingen met andere auto-immuunziekten, waaronder het syndroom van Sjögren, reumatoïde artritis, de calcinose Raynaud oesofagus scleroderma telangiectasia (CREST) syndroom, sclerodermie en systemische lupus erythematosus. op afwijkende expressie van het belangrijkste autoantigeen, de E2-subeenheid van het pyruvaatdehydrogenasecomplex. Er zijn aanwijzingen dat PBC met hoge titers van antinucleaire antilichamen langzamer vorderen en resulteren in een betere prognose dan die met lage titer of negatieve antinucleaire antilichamen.

PBC-histologie kan granulomateus of eosinofiel zijn. Zou dit het gevolg kunnen zijn van de overheersende invloed van ofwel de Th1-cytokinecascade die granulomen produceert of de Th2-cascade die een eosinofiele respons veroorzaakt?

De etiologie van PBC blijft onbekend.Er zijn overeenkomsten tussen Escherichia coli en mitochondriale componenten; kruisreactiviteit tussen de mitochondriën van de galwegen en bacteriën is een mogelijkheid. Bij PBC wordt een verhoogde incidentie van gramnegatieve urineweginfecties herkend. Het is vergeleken met de chronische transplantaat-versus-gastheer afstoting met vergelijkbare structurele verandering in de galwegen, traan- en pancreaskanalen, die een hoge concentratie van HLA klasse II-antigenen op het epitheeloppervlak hebben.

A differentiële diagnose van sommige hepatische granulomateuze aandoeningen is bijgevoegd (tabel 6).

Langerhans “celgranulomatose

De term Langerhans” celgranulomatose verwijst naar proliferatieve aandoeningen van histiocyten, voorheen histiocytose X genoemd. Het omvat een groep aandoeningen met onbekende etiologie die wordt gekenmerkt door granulomateuze infiltratie van de longen, botten, huid, lymfeklieren en hersenen.515 De klinische condities zijn bekend onder verschillende namen, gebaseerd op het type presentatie, plaatsen van betrokkenheid, snelheid van progressie. op, en mate van bijbehorende immuundisfunctie. Ze omvatten eosinofiel granuloom, de ziekte van Letterer-Siwe en de ziekte van Hand-Schüller-Christian. Het zijn verschillende uitdrukkingen van dezelfde fundamentele aandoening, waarbij de proliferatie van Langerhans “-cellen het gevolg is van verstoringen in de immunoregulatie.

Langerhans” -histiocyten zijn uit beenmerg afkomstige monocytmacrofaagcellen; ze omvatten Langerhans “epidermale cellen, Kupffer” s cellen in de lever, osteoclasten en alveolaire macrofagen. Het zijn humaan leukocytenantigeen DR-positief functionerende macrofagen die antigeen aan T-cellen presenteren en een rol spelen bij celgemedieerde immuniteit. In tegenstelling tot histiocyten kunnen Langerhans-cellen immunohistochemisch worden gekleurd voor S-100-eiwit en OKT-6.

Longbiopsie onthult een gemengd cellulair exsudaat, schuimcellen, eosinofielen en karakteristieke X-lichaampjes (Birbeck-korrels) in macrofagen . Langerhans- of X-lichamen zijn een ultrastructureel kenmerk bij 90% van de patiënten. Ze zijn identiek aan de korrels in de epidermale cellen van Langerhans en bestaan uit intracytoplasmatische staaf-, plaat- of komachtige pentalaminaire structuren. De aanwezigheid van deze ultrastructurele Birbeck-korrels in de vorm van een tennisracket is kenmerkend voor de aandoening. Ze hebben oppervlakte-adenosinetrifosfaatactiviteit die kan worden geïdentificeerd door goudfluorescentie. Deze diagnostische cellen worden gemakkelijk gevonden door bronchoalveolaire lavage, en deze techniek kan longbiopsie overbodig maken. Het kan ook een waarschijnlijke manier zijn om in de toekomst een mogelijke veroorzaker te detecteren.

Orofaciale granulomatose (Melkersson -Rosenthal syndroom)

Dit is een zeldzame granulomateuze aandoening van de mond en aangrenzende weefsels, waarbij het mondslijmvlies, het tandvlees, de lippen, de tong, de keelholte, de oogleden en de huid van het gezicht zijn betrokken.

Melkersson beschreef een verband tussen gezichtsoedeem en aangezichtsverlamming.16 Rosenthal voegde de kenmerken van lingua plicata of scrotumtong toe.17 Andere klinische kenmerken zijn onder meer granulomateuze cheilitis, oedeem van de tandvlees en hoofdhuid, disfunctie van de speekselklier, granulomateuze blefaritis, trigeminusneuralgie, het fenomeen van Raynaud en zelfs chronische hypertrofische granulomateuze vulvitis.1819 Patiënten met deze aandoening hebben geen veranderingen op de thoraxfoto, noch uveïtis; en de Kveim-Siltzbach huidtest is negatief. Deze zeldzame aandoening kan immunologisch gemedieerd zijn, want het T-celreceptor B (TCRVB) -repertoire is beperkt.20 Dit is duidelijk in orale mucosale lymfocyten en is geassocieerd met een lokale klonale expansie van T-cellen. Deze kenmerken suggereren een reactie van het vertraagde type als reactie op een onbekend antigeen. Lokale afgifte van cytokine kan verantwoordelijk zijn voor de granulomateuze reactie.

Blau’s syndroom

Edward Blau is een kinderarts uit Wisconsin die een multisysteemgranulomateuze ziekte van de huid, ogen en gewrichten beschreef, die lijkt op sarcoïdose bij kinderen.21 De histologie is misschien niet te onderscheiden, dus kinderartsen moeten zich bewust zijn van significante verschillen tussen de twee aandoeningen. De meest voorkomende manifestatie is zwelling van de polsen, vingers, enkels en ellebogen in het eerste decennium van het leven. Vanwege de granulomateuze histologie van synoviaal weefsel, kan het verkeerd worden gediagnosticeerd als tuberculose van bot. Er kan progressie zijn van flexiecontracturen van gewrichten (campodactylie) als gevolg van post-inflammatoire fibrotische littekens op de inbrengpunten van de vinger- en teenflexorpezen. Er is een granulomateuze rode papulaire eruptie van de huid met een vlinderverdeling op het gezicht. Het valt samen met exacerbaties van de granulomateuze iritis.

Het syndroom van Blau is een multisysteemaandoening bij ich er is geen longbetrokkenheid; dit kan een belangrijk verschil zijn met andere granulomateuze aandoeningen.

De granulomen van het Blau-syndroom zijn niet te onderscheiden van die van sarcoïdose door lichtmicroscopie of immunocytochemie. Asteroïde, Schaumann- en conchoïde lichamen, organismen, verkalking en kristallijne insluitsels, necrose en afzetting van fibrine zijn echter afwezig. / p>

Granulomateuze hypogammaglobulinemie

In zeldzame gevallen kan men zich afvragen of de patiënt hypogammaglobulinemie of sarcoïdose of beide heeft. Er ontstaat verwarring omdat beide aandoeningen kunnen samengaan met multisysteemgranulomen, hypersplenie en een slechte cellulaire immuniteit. hypogammaglobulinemie kan een selectieve IgA-deficiëntie zijn of een meer wijdverspreide deficiëntie van IgA, IgG en IgM. Er is klinisch bewijs aan het bed van verlies van zowel de B- als de T-lymfocytfunctie, wat ook duidelijk wordt door in vitro lymfoproliferatieve testen.

(4) LEUCOCYTE OXIDASE DEFECTEN

Het doden van bacteriën hangt af van een uitbarsting van respiratoire enzymactiviteit die leidt tot de productie van waterstofperoxide en superoxide in fagocyten. Neutrofielen bij chronische granulomateuze kinderziekte (CGDC) kunnen sommige ingenomen bacteriën niet doden omdat ze een tekort hebben aan enzymen die nodig zijn voor deze superoxide-ademhalingsuitbarsting. Deze defecte enzymen kunnen nicotinamide-adenine-dinucleotidefosfaat (NADPH) -oxidase, myeloperoxidase, cytochroom B, pyruvaatkinase, glucose-6-fosfaatdehydrogenase of het ontbreken van lysozym of lactoferrine zijn, die elk misschien bijdragen aan een ander klinisch profiel. De klassieke X-gebonden aandoening komt voor bij jongens van ongeveer 5 jaar oud en presenteert zich met hepatosplenomegalie, gegeneraliseerde lymfadenopathie, huilende granulomateuze huidlaesies en diffuse miliaire longinfiltratie. De geschiedenis is van multisysteem sarcoïde granulomen. Er is meer dan één X-gebonden vorm en ook meer dan één autosomaal recessieve variëteit, want er is meer dan één mechanisme om oxidatieve stofwisseling op gang te brengen.22 Patiënten met CGDC lijden aan infecties met catalase-producerende stafylokokken en enterobacteriën. Organismen die catalase missen, voorzien de neutrofiel van waterstofperoxide voor hun eigen vernietiging. Catalase-negatieve organismen, zoals pneumokokken of streptokokken, vormen dus geen probleem voor deze patiënten. Neutrofiele leukocyten van normale patiënten met bacteriële infecties verminderen nitroblauw tetrazolium van kleurloos tot blauwzwarte formazankorrels in het cytoplasma. Dit komt niet voor in de leukocyten van CGDC-kinderen of bij de moeders van de X-linked variëteit. De X-gekoppelde variëteit is te wijten aan mutaties in het gen voor de gp 120-phox-subeenheid van de fagocyt cytochroom b, een essentieel onderdeel van superoxide-genererende NADPH-oxidase. De meeste patiënten hebben niet-detecteerbare niveaus van cytochroom b en geen fagocyt-NADPH-oxidase-activiteit. Dit geeft aanleiding tot levensbedreigende bacteriële en schimmelinfecties in de kindertijd. Sommige patiënten hebben een milder beloop omdat ze enige cytochroom NADPH-oxidase-activiteit behouden.

IFN-γ is nuttig gebleken bij het versterken van de afweer van de gastheer en daardoor het verminderen van de incidentie van levensbedreigende infecties, met name die infecties die worden gekenmerkt door persistentie in macrofagen (toxoplasmose, leishmaniasis en mycobacteriose) .9

Thrasher et al. gebruikten een adenovirusvector die p47-phox tot expressie brengt om “defecte monocyten van patiënten te transduceren.23 Nitroblauwe tetrazoliumkleuring gaf aan dat NADPH-oxidase-activiteit in die cellen was hersteld. Deze techniek biedt een snelle manier voor moleculaire diagnose en wijst op een therapeutische toekomst van gentransductie.

Chronische granulomateuze ziekte bij volwassenen (CGD)

Chronische granulomateuze ziekte wordt vaker herkend in volwassenen. Hoewel het nog steeds zeldzaam is, moet het worden uitgesloten bij volwassenen met onverklaarde granulomen of infecties.24 Antibiotische profylaxe en het gebruik van IFN-γ heeft het mogelijk gemaakt dat kinderen, meestal met reductie ced gp91-phox (X91-CGD), om voor het eerst in het jonge volwassen leven te presenteren. De NBT is onvoldoende als screeningstest, want het kan waarden opleveren die bij volwassenen bijna normaal zijn. Het moet worden aangevuld met chemoluminescentie of cytochroom b-reductie. Dit is belangrijk vanwege de voordelen van vroegere diagnose en behandeling, infectieprofylaxe en genetische counseling.

(5) OVERGEVOELIGHEID PNEUMONITIS (EXTRINSISCHE ALLERGISCHE ALVEOLITIS)

Herhaalde inademing van verschillende antigenen kan een granulomateuze ontstekingsreactie uitlokken in de bronchoalveolaire ruimten en interstitium, wat aanleiding geeft tot een familie van longaandoeningen die overgevoeligheidspneumonitis of extrinsieke allergische alveolitis worden genoemd. De meest erkende leden van de familie zijn boerenlongen, duivenfokkerslongen en luchtbevochtigingskoorts. Het klinische beeld kan acuut en explosief, subacuut en verraderlijk, of chronisch en langdurig zijn; hoesten en dyspneu bij inspanning, vermoeidheid en gewichtsverlies komen vaak voor. Het eindstadium wordt gekenmerkt door een onomkeerbare restrictieve longfunctie en hartfalen.Pathogenese omvat een complex samenspel van circulerende immuuncomplexen, onmiddellijke overgevoeligheid en uitbundige celgemedieerde immuniteit. De diagnose wordt gesteld door een voorgeschiedenis van beroepsmatige blootstelling; suggestieve klinische en radiologische veranderingen; en demonstratie van precipiterende serumantilichamen. Midden tot laat inademingsgekraak en de afwezigheid van knuppels met de vingers zijn opvallende kenmerken. Een toename van CD8 + T-cellen in bronchoalveolaire vloeistof is ook opmerkelijk.

(6) CHEMICALIËN

Er zijn vier granuloomvormende chemicaliën: beryllium, zirkonium, silica en talk.513

De berylliumziekte treft voornamelijk de longen na inademing van oplosbaar, fijnverdeeld beryllium en zijn zouten. Directe implantatie kan ook aanleiding geven tot huidzweren en knobbeltjes. Longziekte kan acuut of chronisch zijn (CBD); de eerste is een chemische longontsteking na massale blootstelling aan dampen, terwijl CBD een chronische granulomateuze aandoening is. Het is te wijten aan beroepsmatige blootstelling aan een verscheidenheid aan industriële processen, legeringswerkers, keramiekwerkers en in ruimte- en atoomingenieurs. De respiratoire symptomen zijn in overeenstemming met diffuse en nodulaire fibrose van de longen, met pleurale verdikking en late cystische veranderingen. Het granuloom bevat een verscheidenheid aan inclusielichamen, Schaumann en asteroïde; het zijn eindproducten van de actief uitscheidende epithelioïde cellen. Diagnostische criteria omvatten blootstellingsgeschiedenis; consistente klinisch-radiologische kenmerken, granulomateuze histologie en weefselanalyse voor beryllium.

Zirkonium

Deze chemische stof werd erkend als een oorzaak van deodorant axillaire granulomen bij gesensibiliseerde individuen. Een 1:10 000 oplossing van zirkoniumchloride of nitraat die intradermaal was geïnoculeerd, produceerde een voelbare knobbel, die bij biopsie sarcoïdweefsel onthulde. Dit was specifiek voor overgevoeligheid voor zirkonium. Deze huidtest lijkt sterk op de Kveim-Siltzbach-huidtest voor sarcoïdose. Zirkonium zit niet meer in deodorants, dus deze axillaire granulomen worden niet meer gezien. Het is echter van enig academisch belang dat er vier granulomateuze aandoeningen zijn waarbij huidtesten zich op deze eigenaardige manier gedragen en de Kveim-Siltzbach-test nabootsen. De andere twee waren de beryllium-patch-test en de Mitsuda-huidtest bij lepromateuze lepra.

Silicose

Inademing van puur silica kan worden gevolgd door dichte nodulaire en zelden diffuse pulmonale fibrose. Het silica granuloom wordt gemakkelijk geïdentificeerd door de aanwezigheid van kristallijne dubbelbrekende kristallen in macrofagen met vreemd lichaam in plaats van reuzencellen van het type Langhans.

Pulmonale talkgranulomatose

Dit komt door de inademing van talk in de vorm van talkpoeder of door langdurige herhaalde intraveneuze toediening van pentazocine (75% talk).

(7) NEOPLASIE

Er is vaak een granulomateuze component bij kwaadaardige aandoeningen. Sarcoïde granulomen kunnen worden aangetroffen in verschillende tumoren en in hun afvoerende lymfeklieren, in het bijzonder die afvoerende carcinomen van de longen, maag en baarmoeder. Ze kunnen ook worden aangetroffen in tumoren die zijn behandeld met radiotherapie of chemotherapie, aangezien de behandeling een granulomagene stof kan produceren die zich verspreidt naar drainerende lymfeklieren.

Er bestaat diagnostische verwarring tussen sarcoïdose en de ziekte van Hodgkin, in welke multisysteemgranulomen ook worden waargenomen. De moeilijkheid ontstaat meestal bij de interpretatie van kleine exemplaren van aspiratie-leverbiopten, of de incidentele patiënt bij wie de milt wordt vervangen door sarcoïdweefsel dat tumorweefsel vernietigt. Intrathoracale ziekte van Hodgkin treft het vaakst het bovenste mediastinum in plaats van hilarische lymfeklieren, en het is overwegend eenzijdig. De hilaire knooppunten hebben de neiging om te versmelten met de rechter hartgrens, terwijl ze bij sarcoïdose weg staan van de hartgrens. Beide aandoeningen vertonen een onderdrukking van celgemedieerde immuniteit. Bij de ziekte van Hodgkin is de Kveim-Siltzbach-test negatief en zijn de serumconcentraties van angiotensine-converterend enzym slechts bij ongeveer 10% van de patiënten verhoogd, vergeleken met 60% bij sarcoïdose.

(8) DIVERSEN

Granulomateuze angiitis

Granulomateuze angiitis is een multifocale chronische inflammatoire aandoening waarbij beeldvorming met magnetische resonantie meerdere afzonderlijke granulomen kan vertonen. De initiële diagnose kan duiden op een infectie, zoals tuberculose of toxoplasmose, of intravasculaire lymfomatose .

Granuloma annulare

Deze huidlaesies kunnen enkelvoudig, meervoudig of verspreid zijn met een vlak midden en een goed afgebakende rand. De histologie is van een necrobiotisch gebied met palisserende granulomen in reuzencellen . Een vergelijkbare histologische reactie kan worden waargenomen bij reumatoïde aandoeningen en bij een gescheurde talgcyste.

Actinisch granuloom

Deze ontsierende toestand is een granulomateuze reactie op overmatige blootstelling aan de zon. Er is discussie of het is een dis tinct clinicopathologische entiteit of een variant van granuloom annulare of multiforme en necrobiosis lipoidica.Behandeling met isotretinoïne heeft de ontwikkeling van nieuwe granulomen voorkomen en heeft tot een bijna volledige oplossing van bestaande laesies geleid.

Granulomateuze rosacea

Rosacea wordt beschreven als de vloek van de Kelten.25 Het komt vaker voor in vrouwen van 30 tot 50 jaar. Er is een achtergronddiathese van blozen en blozen, waarop zich erytheem, papels, puisten, telangiëctasieën, steenpuisten op het gezicht, de nek en het v-vormige deel van de borst ontwikkelt. Granulomateuze of lupoïde rosacea-knobbeltjes kunnen ook betrekking hebben op de onderste oogleden. Histologie onthult perifolliculaire en perivasculaire granulomen; het moet worden onderscheiden van micronodulaire sarcoïdose, vooral omdat beide aandoeningen geassocieerd kunnen zijn met iritis en conjunctivitis. Minidosis isotretinoïne, 2,5 mg tot 5 mg per dag, orale tetracycline of metronidazol kunnen nuttig zijn voor lupoïde rosacea.

Overig

Wees niet verbaasd als het histologische rapport van een verwijderde talgcyste duidt op een granuloom. Dezelfde granulomateuze reactie treedt op bij chalazion, dermoid, panniculitis, ruggengraatletsel door zee-egels, tatoeages of malakoplakie. Het duidt op een krachtige macrofaag Th1-reactie op de antigene insult, waarbij cytokinen en andere biologische mediatoren betrokken zijn (fig. 1). Het duidt op een goede verdediging en een bevredigend resultaat tegen de antigene agressie.