Ondanks vroege meta-analyse die suggereert dat vroege RRT de overleving bij kritieke ziekte verbetert, meer recente analyse ondersteunt die opvatting niet. De meest uitgebreide gegevens met betrekking tot de optimale timing voor het starten van RRT zijn afkomstig van een meta-analyse uit 2017 van RCT’s waarin vroege versus late start van RRT werd beoordeeld bij patiënten met AKI die concludeerden dat er geen bijkomend voordeel was van vroege start met betrekking tot 30, 60 en 90- sterfte overdag, algehele sterfte op de ICU en in het ziekenhuis, en dialyse-afhankelijkheid. Oudere onderzoeken hebben een verhoogde mortaliteit aangetoond wanneer serumureum hogere waarden bereikt (50,7-71,4 mmol / l), wat wellicht de neiging aantoonde om RRT-therapie op lagere niveaus te starten.

Evaluatie van de beschikbare gegevens leidde tot het voorstel van serumureum > 35,7 mmol / L als een absolute indicatie voor RRT, maar geen recente RCT’s hebben ureum als een onafhankelijke variabele voor initiatie beschouwd. De enige studie die werd gevonden om serumureum afzonderlijk te beschouwen, bevestigde een dalende trend van de drempelwaarde van ureum voor initiatie van RRT en geen verband met mortaliteit in het ziekenhuis. De meeste recente onderzoeken implementeerden echter een bovengrens waarop interventionele RRT werd geïnitieerd. Tabel 1.

Aangezien er geen recente RCT’s zijn die ureum onafhankelijk beoordelen, is het redelijk om de correlerende ureumgehalten te extrapoleren om een plausibele beoordeling van welk niveau acceptabel is om met RRT te beginnen. De recentelijk onderzochte bovengrens was > 35,7 mmol / l tot het begin van klinische tekenen of symptomen, hoewel de meeste onderzoeken een behandeling startten die niet hoger was dan 40 mmol / l. Met bewijs dat er geen bijkomend voordeel wordt behaald met vroege therapie, is een serumureumspiegel van 40 mmol / L bij afwezigheid van opkomende indicaties daarom niet onredelijk.

De praktische implicaties houden de theoretische veronderstelling in evenwicht dat vroege start van RRT kan leiden tot eerdere verwijdering van uremische toxines, tegen de mogelijkheid in dat uitgestelde behandeling kan resulteren in spontaan herstel en het volledig vermijden van RRT. De KDIGO-richtlijnen concluderen dat het onduidelijk is of de risico’s opwegen tegen de voordelen en dat RRT onmiddellijk moet worden geïnitieerd wanneer levensbedreigende veranderingen in vocht, elektrolyt en zuur-base-balans bestaan. Bovendien beveelt het aan om rekening te houden met de bredere klinische context, de aanwezigheid van veranderlijke omstandigheden en trends van laboratoriumtests in plaats van alleen serumureum- en creatininedrempels.

Zonder definitieve richtlijnen is er voldoende bewijs om te suggereren dat het starten van RRT bij een patiënt met een ureumspiegel van minder dan 40 mmol / L in een overigens stabiele klinische context, wordt deze ten onrechte blootgesteld aan het risico van dialyse zonder enig verhoogd overlevingsvoordeel. Bovendien kan een redelijk argument worden aangevoerd dat zelfs boven de 40 mmol / l, uitstel van RRT gerechtvaardigd kan zijn bij een anderszins klinisch goede patiënt met een behouden nierfunctie.

Klinische symptomen in verband brengen met bloedureumspiegels op de ICU aan hulp bij de beslissing om te beginnen met RRT wordt gecompliceerd door vele factoren waarvan is vastgesteld dat ze bijdragen aan verhoogde ureumspiegels, zoals uitdroging, verhoogde tubulaire ureumresorptie, hartfalen, glucocorticoïdengebruik, gastro-intestinale bloeding en exogene eiwitbronnen (opname via de voeding, PEG-feeds en colloïden ). Bij matige serumureumspiegels (21,4 mmol / l) lijken deze factoren geen ureamische symptomen op te wekken los van een ernstig verminderde nierfunctie.

Ondanks het vertrouwen op historische gegevens en het ontbreken van recent kwaliteitsbewijs, is het aannemelijk dat, in de context van vastgesteld nierletsel, het optreden van ureamische symptomen waarschijnlijk is wanneer het bloedureumgehalte hoger is dan 50 mmol / l. Gezien de slechte correlatie met klinische symptomen, de multifactoriële aard van AKI en variatie in productie en excretie, blijft serumureum alleen een slechte indicator van ureamische toxiciteit, vooral in de aanwezigheid van aanvullende ureumverhogende factoren, of de afwezigheid van andere symptomatische of biochemische markers van ernstige nierinsufficiëntie.