Extern gebruik van Propolis voor orale, huid- en genitale aandoeningen: een systematische review en meta-analyse
Samenvatting
Doelstelling. Het doel van deze review is om het beschikbare bewijs te leveren over het externe gebruik van propolis (EUP) voor mond-, huid- en genitale aandoeningen. Methode. We hebben tot juni 2016 twaalf elektronische databases doorzocht op relevante onderzoeken. Gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT’s) zijn opgenomen en geanalyseerd. Resultaten. Van de 286 geïdentificeerde artikelen voldeden twaalf potentieel relevante onderzoeken aan onze inclusiecriteria. Een meta-analyse van twee onderzoeken naar recidiverende orale aften (ROA) gaf aan dat er geen significante verschillen waren in de totale effectieve snelheid (TER) voor het verdwijnen van pijn tussen EUP- en placebogroepen (RR = 1,96, 95% BI = 0,97-3,98, en ). In twee onderzoeken naar huidziekten bracht de gecombineerde behandeling van EUP met andere interventies significante effecten aan het licht op de duur van de behandeling of TER. In één onderzoek naar genitale ziekten toonde EUP significante verschillen in uitkomstmaten voor genitale herpes in vergelijking met placebo. Conclusies. Onze resultaten over de effectiviteit van EUP voor de behandeling van mond-, huid- en genitale aandoeningen zijn niet overtuigend vanwege de lage methodologische eigenschappen en kleine steekproefomvang. Verdere goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, met hoge kwaliteit en grote steekproeven voor specifieke aandoeningen, moeten worden uitgevoerd om harde conclusies te trekken.
1. Inleiding
Propolis, ook bekend als ‘bijenlijm’, is een wasachtige substantie die door honingbijen wordt verzameld uit de plaatselijke flora om hun bijenkorven te beschermen en te herstellen. Mensen gebruiken propolis al sinds de oudheid, vanaf minstens 300 voor Christus, en er zijn gegevens die suggereren dat propolis in veel delen van de wereld als medicijn is gebruikt, zowel intern als extern. Over het algemeen bevat propolis fenolzuren, flavonoïden, terpenen, aromatische aldehyden en alcoholen, vetzuren, stilbenen , β-steroïden en verschillende andere stoffen.
Veel onderzoekers hebben propolis in de afgelopen decennia bestudeerd. De belangrijkste componenten die uit propolis worden gehaald, hebben antimicrobiële activiteit aangetoond en de behandeling van cellen met ethanolisch extract van propolis (EEP) heeft een ontstekingsremmende werking vertoond. Van EEP is ook gemeld dat het antitumoreffecten vertoont in kankercellen.
Het externe gebruik van propolis wordt bepaald door de toepassing van farmaceutische of natuurlijke producten op het oppervlak of punt van ziekte. Extern gebruik van propolis (EUP) omvat het gebruik van farmaceutische, cosmetische en orale producten zoals zalf, gel, lippenstift en mondwater.
Een recent gepubliceerde systematische review over propolis voor mondgezondheid meldde dat het kan verminderen orale infectie en tandplak en behandelen stomatitis. Er zijn echter tot nu toe geen gepubliceerde onderzoeken die de effectiviteit van propolis voor uitwendig gebruik hebben geëvalueerd. Bovendien zouden talrijke gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) over complementaire en alternatieve geneeskunde (CAM) in Korea kunnen worden weggelaten als de databasezoekopdrachten worden beperkt tot databases in het Engels en Chinees. Koreaanse CAM RCT’s worden doorgaans gemist in systematische reviews, wat het risico op taalvooroordeel kan vergroten.
Daarom hebben we een systematische review en meta-analyse uitgevoerd volgens de PRISMA-aanbevelingen. Het doel van deze systematische review is om het bewijs te onderzoeken over de effectiviteit van het externe gebruik van propolis voor orale, huid- en genitale aandoeningen.
2. Methoden
2.1. Gegevensbronnen en zoekopdrachten
We hebben tot juni 2016 zonder taalbeperking de volgende elektronische databases doorzocht: MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), het Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en CINAHL Plus (EBSCOhost). We doorzochten ook zes Koreaanse medische databases (Korea Institute of Science and Technology Information, Koreaans traditioneel kennisportaal, KoreaMed, OASIS, RISS en de Nationale Bibliotheek van Korea) en twee Chinese databases (CNKI en Wanfang). Verder hebben we niet-elektronische zoekopdrachten uitgevoerd in congresverslagen, onze eigen artikelbestanden en negen traditionele Koreaanse medische tijdschriften (Journal of Korean Medicine, the Journal of Korean Acupuncture and Moxibustion Society, Korean Journal of Acupuncture, Journal of Acupuncture and Meridian Studies, Journal of Pharmacopuncture , Journal of Oriental Rehabilitation Medicine, Journal of Korean Chuna Manual Medicine for Spine and Nerves, Korean Journal of Oriental Physiology and Pathology en Journal of Korean Oriental Internal Medicine).
De volgende zoektermen zijn gebruikt in de taal van elke database: “propolis” EN “uitwendig gebruik OF uitwendige toepassing OF uitwendige behandeling OF plaatselijke toepassing OF zalf OF gel OF verband OF oraal OF huid OF genitaal” EN “gerandomiseerde gecontroleerde studie OF gerandomiseerde klinische studie”.
2.2. Onderzoeksselectie
2.2.1.Inclusiecriteria
We definieerden EUP-interventies als elk type interventie waarbij propolisingrediënten werden toegepast op ziektepunten als behandeling. Alle RCT’s die EUP voor verschillende ziekten evalueerden, werden opgenomen. Patiënten bij wie een ziekte was vastgesteld, werden ook opgenomen. We hebben elke ziekte geclassificeerd volgens de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10).
Studies naar de gecombineerde effecten van EUP en andere interventies (bijv. EUP plus spoeltherapie) kwamen in aanmerking voor opname wanneer dezelfde interventie werd toegepast op zowel de EUP-groep als de controlegroep.
Klinische onderzoeken waarin EUP werd vergeleken met placebo of andere actieve controles, werden opgenomen. Andere actieve controle-interventies waren spoeltherapie, miconazol, orale antiseptica, zilversulfadiazine, honing, vaseline, pijnboompollen en metronidazol-gel.
2.2.2. Uitsluitingscriteria
Niet-RCT’s, dier- of celstudies en quasi-RCT’s werden uitgesloten. Proeven met gezonde deelnemers werden ook uitgesloten. We hebben geen studies opgenomen over het interne gebruik van propolis (bijv. Propoliscapsules, tabletten of suspensies) of mondspoeling (bijv. Mondspoelen, tandenpoetsen). Ongekwalificeerde controle-interventies (bijv. Kruidengeneeskunde, acupunctuur en behandeling met bijengif) werden uitgesloten omdat hun werkzaamheid niet kon worden onderzocht.
2.3. Gegevensextractie
Drie auteurs (S. H. Sung, G. H. Choi en N. W. Lee) selecteerden onafhankelijk van elkaar de opgenomen onderzoeken en de geëxtraheerde gegevens met behulp van een vooraf gedefinieerd gegevensextractieformulier. N. W. Lee, een beoefenaar van Traditionele Chinese Geneeskunde (TCM), doorzocht de Chinese databases en screende de Chinese taalproeven. Voor onderzoeken met onvoldoende informatie hebben we contact opgenomen met de corresponderende auteurs om aanvullende gegevens op te vragen. Meningsverschillen werden opgelost door discussie tussen twee auteurs (G. H. Choi en B. C. Shin) om tot een consensus te komen.
2.4. Assessment of Risk of Bias (ROB)
We gebruikten de Cochrane risk of bias tool. Deze tool omvat 7 domeinen, maar we hebben het genereren van willekeurige sequenties, het verbergen van toewijzingen, het verblinden van deelnemers of personeel, het verblinden van beoordelaars, onvolledige uitkomstgegevens en selectieve uitkomstrapportage beoordeeld. Het risico op bias in elk onderzoek werd beoordeeld door twee onafhankelijke auteurs (S. H. Sung en G. H. Choi) met behulp van de Cochrane risk of bias tool; meningsverschillen werden opgelost door discussie.
2.5. Gegevensanalyses
Voor meta-analyses hebben we dichotome gegevens geëxtraheerd met behulp van risicoverhoudingen (RR) voor de totale effectieve snelheid (TER) voor het verdwijnen van pijn. We hebben een random-effects-model toegepast met behulp van Review Manager-software (Revman) (versie 5.3 voor Windows; het Nordic Cochrane Center, Kopenhagen, Denemarken). Er werden tests gebruikt om de heterogeniteit tussen de opgenomen onderzoeken te analyseren. waarden boven de 50% werden beschouwd als mogelijke heterogeniteit. Aangezien statistische pooling niet haalbaar was vanwege de variabiliteit van ziekten, soorten EUP-formulieren, controle-interventies en uitkomstmaten, wordt een samenvatting van de bevindingen in de resultaten gepresenteerd.
3. Resultaten
3.1. Onderzoeksselectie en beschrijving
Van de 286 potentieel relevante records werden 221 onderzoeken gescreend nadat dubbele onderzoeken waren verwijderd. Van deze 221 onderzoeken werden er 139 uitgesloten omdat het niet-klinische onderzoeken waren (beoordelingen, kwalitatieve onderzoeken en dier- of in-vitro-onderzoeken) of niet gerelateerd waren aan propolis. Van de overige 82 onderzoeken voldeden 12 RCT’s (Engels:; Chinees:; Koreaans:; Perzisch 🙂 aan onze inclusiecriteria (Figuur 1).
Er zijn twaalf onderzoeken uitgevoerd in verschillende landen, waaronder twee proeven in Brazilië en China en één proef in de Democratische Republiek Congo , Iran, Korea, Italië, Macedonië, Polen, Soedan en Oekraïne elk. We hebben de 12 onderzoeken gegroepeerd in onderzoeken die drie ziekten behandelen: vijf onderzoeken pasten EUP toe voor orale ziekten (tabel 1), vijf voor huidziekten (tabel 2) en twee voor genitale aandoeningen (tabel 3).
3.2 . Deelnemers
3.2.1. Aantal deelnemers
De 12 onderzoeken omvatten 862 deelnemers. De steekproefomvang per groep varieerde van 10 tot 52 deelnemers. Een studie rapporteerde over 23 patiënten met twee brandwondengebieden, waarvan er één EUP kreeg en de ander een controle-interventie.
3.2.2. Soorten ziekten
We hebben de 12 RCT’s geclassificeerd in RCT’s die betrekking hebben op orale, huid- en genitale aandoeningen, omdat de soorten ziekten heterogeen waren. De vijf onderzoeken die in de groep orale ziekten waren opgenomen, bestonden uit drie onderzoeken naar recidiverende orale aften (ROA), één onderzoek naar candida-stomatitis en één onderzoek naar mucositis.Vijf onderzoeken hadden betrekking op huidziekten; tweedegraads brandwonden, beenulcera, tinea capitis en tinea versicolour, acne en diabetes mellitus met voetulcus werden elk in één studie beoordeeld. Er zijn twee onderzoeken opgenomen in de groep genitale ziekten; de ene had acute vaginitis en de andere had genitale herpes.
3.3. Interventies
In vier onderzoeken werd EUP vergeleken met een placebo-interventie die dezelfde vorm van EUP was, en in twee onderzoeken werd EUP vergeleken met EUP met een ander ingrediënt en een andere concentratie. Een combinatie van EUP en andere interventies werd vergeleken met een controle van dezelfde aanvullende interventies in drie proeven. In andere studies werd EUP vergeleken met mondspoeling, miconazol, zilversulfadiazine, acaciahoning, vaseline, maskerverpakkingen van dennenpollen en metronidazol vaginale gel.
3.3.1. Locaties van Propolis verzameld
3.3.2. Chemische samenstelling van propolis
De chemische samenstelling van propolis werd in slechts één studie gerapporteerd. In deze proef was de component van propolis remmer tegen Staphylococcus aureus, minimaal 62,5%, balsem 55,0%, totaal fenolen 24,2%, totaal flavonen en flavonol 8,0%, en totaal flavononen en dihydroflavonolen 49%.
3.3 .3. Soorten EUP-formulieren
3.3.4. Hoeveelheid gebruikte EUP
De hoeveelheid gebruikte EUP werd in slechts vier onderzoeken gerapporteerd: de hoeveelheid EUP voor 1 sessie varieerde van 8 mg tot 3 g in drie onderzoeken, en in één proef werd 5 ml EUP gebruikt voor 1 sessie.
3.4. Uitkomstmaten
Twaalf studies rapporteerden over zeer uiteenlopende uitkomstmaten vanwege de verschillende soorten ziekten. De duur van de behandeling voor elke ziekte werd onderzocht in drie onderzoeken. Twee onderzoeken maakten gebruik van Colony Forming Units (CFU), laesiegrootte en TER. Uitkomstmaten met betrekking tot pijn werden toegepast in drie onderzoeken naar orale ziekten. Studies naar huidziekten gebruikten de mate van huidreacties zoals spul, papels, puisten en pruritus.
3.5. ROB-beoordeling
De opgenomen RCT’s hadden over het algemeen een lage methodologische kwaliteit (tabel 4). Hoewel de 12 RCT’s randomisatie rapporteerden, rapporteerde één studie een inadequate methode voor het genereren van willekeurige sequenties (gegenereerd door even en oneven getallen), en de andere 11 studies beschreven de methode van randomisatie niet. De toewijzing was voldoende verborgen in slechts één studie, waarin deze werd beheerd door een extern centrum. De deelnemers en het personeel werden verblind in drie proeven (dezelfde vorm van interventie werd gebruikt in de EUP en controlegroepen). In één studie werd EUP vergeleken met een placebo die dezelfde vorm van EUP was, maar er werd een enkelblinde methode beschreven. In één proef werd blindheid van de deelnemers en de uitkomstbeoordelaar toegepast. In negen onderzoeken werd correct aandacht besteed aan onvolledige uitkomstgegevens (uitval kwam niet voor). De andere drie onderzoeken rapporteerden de redenen voor uitval niet. Ten slotte hebben vier onderzoeken voor het melden van vertekening hun protocol gerapporteerd voordat de RCT’s werden uitgevoerd.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| H: hoog risico; L: laag risico; U: onduidelijk risico. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.6.Klinische werkzaamheid van EUP
Een meta-analyse was niet mogelijk vanwege de heterogeniteit in de ziekten of uitkomstmaten, met uitzondering van twee onderzoeken naar ROA die ter vergelijking een placebo gebruikten. We vatten de resultaten van de andere onderzoeken samen omdat er geen statistische pooling werd uitgevoerd.
3.6.1. Klinische werkzaamheid van EUP voor mondziekten
Van de vijf onderzoeken naar orale ziekten meldde een meta-analyse van twee onderzoeken naar ROA dat er geen significante verschillen waren in TER voor het verdwijnen van pijn tussen EUP- en placebogroepen (RR = 1,96, 95% BI = 0,97-3,98, en) (Figuur 2). Voor ROA was het effect van propolis-spray significant beter dan placebo wat betreft maten van laesiegrootte (op de 8e dag) en ernst van pijn (op de 8e dag). Een studie waarin propolis-extract plus mondspoeling werd vergeleken met alleen mondspoeling, toonde een significant verschil aan tussen groepen die gebruik maakten van de National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) (). In één onderzoek werd geen significant verschil tussen groepen vastgesteld.
3.6.2. Klinische werkzaamheid van EUP voor huidaandoeningen
Van de vijf onderzoeken naar huidaandoeningen vertoonde één onderzoek naar brandwonden geen significant verschil tussen groepen in CFU of behandelingsduur. Voor beenulcera was de combinatie van propoliszalf met co-interventies significant effectiever in het verkorten van de behandelingsduur () dan co-interventies alleen in de controlegroep. Voor tinea capitis en tinea versicolour vertoonde propolis-extract (50 mg / ml) een significant effect op jeuk, erytheem, afschilfering en het aantal witte bloedcellen in vergelijking met vaseline. Voor acne verbeterde een maskerpakket van grenen pollen de huidaandoeningen en puisten beter dan een maskerpakket van propolis. Een studie rapporteerde dat propolis plus vaatverwijdende therapie de TER () significant verbeterde in vergelijking met vaatverwijdende therapie.
3.6.3. Klinische werkzaamheid van EUP voor genitale ziekten
Van de twee onderzoeken naar genitale ziekten rapporteerde één studie waarin propolis vaginale crème werd vergeleken met metronidazol vaginale gel een significante verbetering van de criteria van Amsel en gramkleuring. Een andere studie vergeleek propoliszalf met aciclovirzalf en placebo en toonde een significant effect van propolis aan op het aantal genezende patiënten (), korstlaesies (op dag 3), ulcuslaesies (), vesiculaire laesies () en herpetisch-bacteriële infecties ( ); propolis zalf was significant effectiever in het verminderen van ulcera laesies () dan placebo, maar er werd geen significant verschil gevonden tussen propolis en acyclovir bij het verminderen van ulcer laesies.
3.7. Bijwerkingen
Drie onderzoeken beschreven bijwerkingen. Eén proef meldde een huidreactie in 2 gevallen in de EUP-groep. Een patiënt had last van jeuk in de controlegroep. In één onderzoek traden geen bijwerkingen op.
4. Discussie
Het doel van deze systematische review en meta-analyse was om bewijs te leveren over EUP voor elke ziekte. In onze review zijn in totaal 12 onderzoeken opgenomen. Drie onderzoeken naar ROA lieten een significant effect zien van propolisbehandeling in vergelijking met de placebogroepen. Twee onderzoeken naar huidziekten rapporteerden een significant effect van gecombineerde behandeling van EUP met andere interventies (bijv.spoeltherapie, compressiebehandeling of vaatverwijdende therapie) vergeleken met de andere interventies alleen. De resultaten van een onderzoek naar genitale herpes wezen op een significant effect van 10 dagen propoliszalf in vergelijking met een placebozalf. We ontdekten in deze systematische review dat EUP een gunstiger effect heeft op ROA, huidziekten en genitale herpes dan controles. Omdat de meeste RCT’s echter een kleine steekproefomvang hadden, een lage methodologische kwaliteit hadden en groepen die verschillende vormen van propolis kregen, waren deze analyses niet overtuigend over de effectiviteit van EUP voor de bestudeerde ziekten. Piredda et al. meldde dat er geen bijwerkingen optraden, en een ander onderzoek vermeldde geen ernstige bijwerkingen van EUP. Het bewijs was echter onvoldoende om conclusies te trekken over de veiligheid van EUP, omdat slechts drie onderzoeken nadelige effecten beschreven.
De meeste van de opgenomen onderzoeken hadden een lage methodologische kwaliteit op basis van Cochrane’s tool voor risico op bias. Hoewel de 12 RCT’s verklaarden dat de deelnemers willekeurig waren toegewezen, werd er geen adequate methode van randomisatie beschreven en had slechts één studie een laag risico op vertekening bij het verbergen van toewijzingen. Het genereren van willekeurige sequenties en het verbergen van toewijzingen zijn nodig om selectiebias te voorkomen. Een op de 12 onderzoeken meldde een goede blindering bij de beoordeling van de uitkomsten. Blindering van lage kwaliteit van uitkomstbeoordelaars wordt eerder beïnvloed door placebo-effecten.Daarom hebben de opgenomen onderzoeken het potentieel voor overschatting.
De propolis die in de 12 opgenomen RCT’s werd gebruikt, werd verzameld uit verschillende landen. Acht van de twaalf onderzoeken rapporteerden de locaties waar de propolis was verzameld. Van de twaalf opgenomen RCT’s vermeldde slechts één studie de chemische samenstelling van propolis. Huang et al. meldde dat propolis die uit veel landen is verzameld, vergelijkbare chemische componenten heeft, maar dat er een verschil in concentratie is. Bovendien is vastgesteld dat propolis die uit verschillende regio’s in hetzelfde land is verzameld, een paar verschillende componenten heeft. De chemische samenstelling van propolis verzameld uit planten van bepaalde landen kan nadelige effecten veroorzaken. Daarom moeten de werkzaamheid en veiligheid van propolis, rekening houdend met de geografische locatie, in toekomstige studies worden onderzocht.
Vier studies maakten gebruik van placebo-interventies die dezelfde vorm van propolis gebruikten voor de controlegroep; overweging van de geur van de placebo-interventie werd niet genoemd. Het gebruik van een niet te onderscheiden placebo in vergelijking met de experimentele behandeling is cruciaal voor een juiste verblinding van deelnemers. Omdat propolis een specifieke aromatische geur heeft, hebben patiënten die bekend zijn met propolisproducten mogelijk kunnen herkennen of het product propolis was. Daarom zouden toekomstige studies een goede placebo moeten beoordelen, rekening houdend met de geur van propolis.
In deze review werden proeven met propolis als mondwater uitgesloten omdat we ons concentreerden op het beoordelen van het bewijs van de werkzaamheid van EUP wanneer de ingrediënten werden toegepast op het punt van ziekte. Er was enig bewijs in een recent tandheelkundig onderzoek dat propolis-mondwater beschermt tegen mondziekten vanwege de antimicrobiële eigenschappen. In één onderzoek werd propolis-gel vergeleken met propolis-mondwater en werden significante effecten voor en na de behandeling aangetoond, maar geen significant verschil tussen de groepen. Het is noodzakelijk om vergelijkende studies uit te voeren om de verschillende werkzaamheid van EUP tussen het wassen en het aanbrengen van vormen van propolis vast te stellen.
Hoewel onze review de toepasbaarheid van propolis voor uitwendig gebruik aangaf, zijn er weinig studies gedaan naar de standaardisatie van EUP. onderzocht. Daarom moeten de volgende factoren worden gestandaardiseerd om de heterogeniteit van toekomstige proeven met EUP te verminderen: (1) type EUP-formulier op basis van de chemische samenstelling van propolis; (2) effecten en veiligheid van EUP rekening houdend met geografische locaties; (3) gebruikte hoeveelheid en aantal behandelsessies; en (4) placebomodel voor EUP.
De kracht van onze recensie is dat er geen beperking was van taal of publicatiestatus; daarom werden Engelse, Chinese, Koreaanse en Perzische kranten in de recensie opgenomen. Er zijn echter enkele beperkingen aan deze systematische review. Ten eerste was de heterogeniteit in de ziekten, de soorten EUP-formulieren, controlegroepen en uitkomstmaten, hoewel 12 studies over EUP in deze review waren opgenomen, groot; daarom kon een statistische pooling van 10 onderzoeken niet worden beoordeeld. Bovendien is het moeilijk om definitieve conclusies voor te stellen over de veiligheid van EUP vanwege onvoldoende informatie over bijwerkingen. Daarom moeten onderzoekers RCT’s op EUP uitvoeren, rekening houdend met deze beperkingen. Bovendien moeten de bijwerkingen en de gebruikte hoeveelheid worden beschreven in toekomstige studies om klinische praktijkrichtlijnen voor EUP vast te stellen.
Aangezien in eerdere publicaties alleen propolis voor orale ziekten werd onderzocht, toonde onze review aan dat propolis extern kan worden gebruikt voor verschillende ziekten. De resultaten zouden kunnen helpen bij het bepalen van de soorten ziekten en vormen van propolis voor toekomstig onderzoek naar EUP.
5. Conclusie
Onze systematische review en meta-analyse suggereerden dat de effectiviteit van EUP voor de behandeling van orale, huid- en genitale aandoeningen niet doorslaggevend was vanwege de lage methodologische kwaliteiten en de kleine steekproefomvang. Verdere RCT’s, met hoge kwaliteit en grote monsters voor specifieke aandoeningen, moeten worden uitgevoerd om aanvullend klinisch bewijs te leveren over EUP-behandeling. Bovendien is de standaardisatie van EUP om klinische werkzaamheid en veiligheid te garanderen nodig.
Concurrerende belangen
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Bijdragen van auteurs
Soo-Hyun Sung, Byung-Cheul Shin, Nam-Woo Lee en Gwang-Ho Choi waren verantwoordelijk voor het concept en ontwerp van de studie. Soo-Hyun Sung, Gwang-Ho Choi en Nam-Woo Lee zochten en selecteerden studies voor opname. Nam-Woo Lee, opgeleid in traditionele Chinese geneeskunde, zocht en selecteerde studies van Chinese literatuur. Soo-Hyun Sung en Gwang-Ho Choi evalueerden het risico op vertekening van de opgenomen onderzoeken. Soo-Hyun Sung en Byung-Cheul Shin voerden de data-analyse en interpretatie uit. Soo-Hyun Sung, Gwang-Ho Choi en Lam-Woo Lee schreven de krant. Byung-Cheul Shin herzag het manuscript. Alle auteurs waren betrokken bij het hele proces van het onderzoek.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door een subsidie aan het Korean Medical Science Research Center for Healthy Ageing van de National Research Foundation of Korean Government (2014R1A5A2009936).