Praktische punten: boezemfibrilleren (AF) Eenvoudige aanpak

Oorzaak
Valvulair en niet-valvulair AF

Valvulair: mitralisstenose (MS)
Niet-valvulair: chronische HT, longziekten, “DIEET”

Cardiovasculair: chronische HT,
Hart: structureel: endocardium, myocardium, pericardium Hartgeleiding: SSS
endocardium: Endocarditis
myocardium: Ischemisch en niet-ischemisch bijv. cardiomyopathie, myocarditis, infiltratieve hartziekte
Pericardium: pericarditis

Omkeerbare oorzaak: DIEET:
Drugs en alcohol, Infarct en infectie (Sepsis), Elektrolytenbalans, Thyrotoxicose

AF behouden Mg > 2 K > 4

Karakter
> Totaal onregelmatige hartslag
> Variabele S1
> Pulsustekort: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Verlies van een golf

Diagnose
12-afleidingen ECG: verlies van sinus P-golven, snelle oscillatie (fibrillaire golven), variërend RR-interval
Smalle QRS, totaal onregelmatig, geen P-golf gezien
DDx. MAT, dwalende atriale pacemaker, SVT met frequente premature slagen

Soorten AF
> Paroxysmaal (48 uur – 7 dagen) สามารถ กลับ มา เป็น sinusritme ได้ เอง โดย “ไม่ ต้อง รักษา”
> Persistent (> 7 dagen – 1 jaar) สามารถ กลับ มา เป็น sinusritme ได้ หลัง ให้ medische, elektrische conversie เน้น ให้ ยา anti-aritmie
> Permanent: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น sinusritme ได้ แม้ รักษา ด้วย cardioversie แล้ว เน้น การ คุม snelheid และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Thyrotoxicose, alcoholintoxicatie

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี?
บอก ว่า เป็น 1e gediagnosticeerde AF
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี AF ถือว่า เป็น terugkerende AF
ถ้า หาย เอง – > Paroxysmale AF ถ้า รักษา แล้ว กลับ เป็น NSR ได้ – > persistente AF

แนวทาง การ รักษา
> Cardioversie in noodgevallen?
bijv. instabiele tachycardie onregelmatig smal QRS-complex – > E cardioversie
โดย ปกติ การ จะ ทำ cardioversie จะ มี การ bezorgdheid เรื่อง ของ intramurale trombus ที่ อาจ vorm ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี onstabiele symptomen: verandering, ischemische pijn op de borst, acuut hartfalen, hypotensie, tekenen van shock
สามารถ ทำ Cardiovert ได้ เลย โดย ให้ gesynchroniseerd cardioversie 120-200 J แล้ว herevalueer หลัง shock

> Geneesmiddelen: OAC – > voorkomen trombo-embolisch fenomeen
Valvulaire AF: Warfarine houdt INR 2-3
Niet-valvulaire AF: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง score มาก ยิ่ง มี โอกาส slag มาก
– > score > = 2: hoog risico – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง bloeden จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง scoresysteem นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarine houden INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง bloeden สูง
แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ toegankelijkheid ของ ตัว ยา เอง
และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ med แต่ ใน อนาคต อัน ใกล้ อาจ เริ่ม มี การ เปลี่ยนแปลง
ศึกษา ศึกษา วิจัย กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ นัก นัก
เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี monitor ติดตาม เหมือน warfarine ก็ เพราะ ไม่รู้ จะ monitor อะไร
และ ถ้า bloeden มา specifiek tegengif ไม่ ได้ มี เหมือน vitamine K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ มี ใน ไทย?)

กรณี laag risico, eenzame AF ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Frequentiecontrole: ถ้า มี RVR (snelle ventriculaire respons) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (niet-dihydropyridine)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV langzaam induwen 2-3 minuten herhalen 10 mg volgende 10 minuten
C / I: Brady, Block, Shock, ADHF, Reactive Airway

Digitalis สาม า รถ ใช้ controlesnelheid ใน คน ที่ klinische HF
0,5 mg IV – > 0,25 mg q 8 uur x 2 doses ระวัง การ ใช้ ใน CKD

Amiodaron 5 mg / kg IV push – > 50 mg / uur infusie
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg in 24 uur pas ตาม snelheid aan)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: Adenosine, BB, CCB, Digoxin

ใน ระยะ ยาว ให้ BB oraal หรือ Digitalis
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว houd tarief < 110 / min of < 80 / min als EF < 40%
BB oraal: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม cardioselectief เช่น
Metoprolol (100 mg) start 25 mg / dag bereik 25-100 / dag
Digoxine oraal: 0.25 mg

> Ritme controle: verandert AF terug naar sinusritme en houdt de status vast.
ontdekte dat ritmecontrole niet effectiever was dan snelheidscontrole met OAC
overwogen bij symptomatische, jonge patiënt
zowel medische als elektrische conversie

Acute conversie om te bepalen of de patiënt een structureel hart?
structureel hart: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
als er een structureel hart is – > Amiodaron
Als er geen structureel hart is – > propafenon, flecanide, ibutilide

Om terug te veranderen is door te doen cardioversie Er is een risico op een beroerte.
AF < 48 uur – > Heparine / OAC- > cardiovert.
AF > 48 uur – > TEE / OAC DOEN > 3 weken houd INR 2-3 – > Cardiovert tenzij Emergency het kan.
Na cardiovert moeten alle hoogrisicopatiënten OAC hebben gedurende ten minste 4 weken.

SAMENVATTING Eenvoudige aanpak concept voor AF

Diagnose – > Opwerken – > Behandeling

Diagnose van AF: onregelmatig smal QRS-complex, geen P-golf, fibrillatiegolven, Pulsustekort
Opwerking van AF: EKG 12-afleidingen, TFT, elektrolyt, sepsis opwerken, infectie: DIEET
** Denk eraan om valvulaire (alleen mitralisstenose !!), niet-valvulaire AF te scheiden
** 1e gediagnosticeerde AF moet altijd worden herhaald om structureel hart en R / O valvulaire AF te beoordelen.

Behandeling
> Noodcardioversie ne ed ?: onstabiele tachycardie
> Omkeerbare, versnelde oorzaak uitroeien, indien aanwezig: DIEET
> Snelheidsregeling
acute controle: Diltiazem 5-10 mg IV dan 10 mg IV volgende 10 minuten
Bij hartfalen: Digoxine 0,5 mg IV, dan 0,25 mg IV q 8 uur x 2 doses
Amiodaron 5 mg / kg IV bolus dan 900 mg + 5% DW 500 ml IV-infuus in 24 uur
(hypoK, VT)
langdurige controle:
BB bijv. Metoprolol 25-100 mg OD keep Rate < 110 / min of < 80 / min als EF < 40% of Carvedilol
populaire start Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Ritmecontrole
AF < 48 uur – > Heparine / OAC- > cardiovert.
AF > 48 uur – > doe een TEE / OAC > 3 weken INR 2-3 behouden – > Cardiovert Tenzij Emergency het kan Druppelen heparine houden APTT 1.5-2.0
of TEE doen
Elektrische conversie
Medische conversie kijken of er een structureel hart is of niet, indien beschikbaar Amiodaron niet Flecanided, Ibutilide
> Preventie van trombo-embolische voorvallen
beoordeel de CHA2DS2-VASc-score versus HAS-BLED als de score > 1 (2 of meer) – > OAC warfarine houdt INR 2-3
HASBLED > 3 betekent een hoger risico op bloeding
als valvulaire AF warfarine alle Al