Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioethics)

Mogelijkheden om een patiënt “toestemming te geven” zijn er in overvloed op de afdelingen. Het doel van deze sectie is om u de tools te bieden die nodig zijn voor het “basisminimum” en om een uitgebreider beeld te geven van het geïnformeerde toestemmingsproces. U zult merken dat de specifieke omstandigheden (bijv. De behoeften van de patiënt of de procedure) bepalen of een basisproces of een alomvattend proces voor geïnformeerde toestemming nodig is. (Zie ook Geïnformeerde toestemming in de OK).

Wat is geïnformeerde toestemming?

Geïnformeerde toestemming is het proces waarbij de behandelende zorgverlener de juiste informatie aan een bekwame patiënt verstrekt, zodat de patiënt een vrijwillige keuze kan maken om een behandeling te aanvaarden of te weigeren. (Appelbaum, 2007) 1 Het komt voort uit het wettelijke en ethische recht dat de patiënt heeft om te bepalen wat er met haar lichaam gebeurt en uit de ethische plicht van de arts om de patiënt bij haar gezondheidszorg te betrekken.

Wat zijn de elementen van volledige geïnformeerde toestemming ?

Het belangrijkste doel van geïnformeerde toestemming is dat de patiënt de kans krijgt om een geïnformeerde deelnemer te zijn aan haar beslissingen over de gezondheidszorg. Het is algemeen aanvaard dat geïnformeerde toestemming een bespreking van de volgende elementen omvat:

• De aard van de beslissing / procedure
• Redelijke alternatieven voor de voorgestelde interventie
• De relevante risico’s, voordelen en onzekerheden met betrekking tot elk alternatief
• Beoordeling van het begrip van de patiënt
• De acceptatie van de interventie door de patiënt

Om ervoor te zorgen dat de toestemming van de patiënt geldig is, moet ze als competent worden beschouwd om de betreffende beslissing te nemen en moet haar toestemming wees vrijwillig. In de geneeskunde kunnen zich gemakkelijk dwingende situaties voordoen. Patiënten voelen zich vaak machteloos en kwetsbaar. Om vrijwilligheid aan te moedigen, kan de arts de patiënt duidelijk maken dat ze deelneemt aan een besluitvormingsproces en niet alleen een formulier ondertekent. Met dit begrip moet het geïnformeerde toestemmingsproces worden gezien als een uitnodiging voor de patiënt om deel te nemen aan beslissingen over de gezondheidszorg. De arts is over het algemeen ook verplicht om een aanbeveling te doen en zijn redeneerproces met de patiënt te delen. Begrip van de kant van de patiënt is even belangrijk als de verstrekte informatie. Daarom moet de discussie in lekentaal worden gevoerd en moet het begrip van de patiënt gaandeweg worden beoordeeld.

Basis of eenvoudige toestemming houdt in dat u de patiënt laat weten wat u zou willen doen; basisinformatie geven over de procedure; en ervoor zorgen dat de patiënt instemt met of instemt met de interventie. Instemming verwijst naar de bereidheid van een patiënt om een behandeling, interventie of klinische zorg te accepteren. Een basistoestemming is bijvoorbeeld passend bij het afnemen van bloed bij een patiënt die eerder bloed heeft gegeven. Soms is toestemming voor de procedure impliciet (bijv. De patiënt kwam binnen om bloed te laten afnemen), maar een uitleg van de elementen van de procedure blijft noodzakelijk. Beslissingen die dit soort basisproces voor geïnformeerde toestemming verdienen, vereisen een lage betrokkenheid van de patiënt, omdat er een hoge mate van consensus binnen de gemeenschap bestaat dat de aangeboden behandeling de enige of beste optie is en / of er een laag risico aan de behandeling is verbonden Als een patiënt volgens het paradigma van basistoestemming geen toestemming geeft, is een uitgebreidere discussie over geïnformeerde toestemming gerechtvaardigd.

Hoeveel informatie wordt als “voldoende” beschouwd?

Hoe weet u wanneer u heeft voldoende informatie verstrekt over een voorgestelde interventie? De meeste literatuur en wetgeving op dit gebied suggereren een van de volgende drie benaderingen:

• Redelijke artsenstandaard: wat zou een doorsnee arts zeggen over deze interventie? Met deze norm kan de arts bepalen welke informatie geschikt is om openbaar te maken. Deze norm is echter vaak niet toereikend, aangezien het meeste onderzoek aantoont dat de typische arts de patiënt maar weinig vertelt. Deze norm wordt over het algemeen ook als inconsistent beschouwd met de doelstellingen van geïnformeerde toestemming, aangezien de focus meer op de arts ligt dan op wat de patiënt moet weten.
• Redelijke patiëntnorm: wat zou de gemiddelde patiënt moeten weten om een geïnformeerde deelnemer aan de beslissing te zijn? Deze standaard richt zich op het overwegen van wat een typische patiënt zou moeten weten om de beslissing te begrijpen.
• Subjectieve standaard: wat zou deze specifieke patiënt moeten weten en begrijpen om een weloverwogen beslissing te nemen? Deze norm is het meest uitdagend om in de praktijk op te nemen, omdat het informatie op maat van elke patiënt vereist.

De meeste staten hebben wetgeving of juridische zaken die de vereiste norm voor geïnformeerde toestemming bepalen. In de staat Washington gebruiken we de ‘redelijke patiëntenstandaard’.”De beste benadering van de vraag hoeveel informatie voldoende is, is er een die voldoet aan zowel uw professionele verplichting om de beste zorg te verlenen als de patiënt als persoon respecteert, met het recht op een stem bij beslissingen over de gezondheidszorg. (Zie ook Waarheid) Telling and Law and Medicine.)

Voor welke soorten interventies is geïnformeerde toestemming vereist?

Alle interventies in de gezondheidszorg vereisen een soort toestemming van de patiënt, na bespreking van de procedure met een zorgverlener. Patiënten vullen een algemeen toestemmingsformulier in wanneer ze worden opgenomen of behandeld worden door een zorginstelling. De meeste zorginstellingen, waaronder UWMC, Harborview en VAMC, hebben ook beleidsregels waarin staat voor welke gezondheidsinterventies een ondertekend toestemmingsformulier vereist is. Chirurgie, anesthesie en andere invasieve procedures vallen bijvoorbeeld meestal in deze categorie. Deze ondertekende formulieren zijn het resultaat van een dialoog die nodig is om de geïnformeerde deelname van de patiënt aan de klinische beslissing te bevorderen.

Voor een breed scala aan beslissingen is uitdrukkelijke schriftelijke toestemming niet vereist en ook niet nodig, maar er is altijd een zinvolle discussie nodig. Een man die bijvoorbeeld overweegt een prostaatspecifieke antigeenscreening voor prostaatkanker te hebben, zou de relevante argumenten voor en tegen deze screeningstest moeten kennen, die in lekentaal worden besproken. (Zie ook Onderzoeksethiek.)

Is het ooit aanvaardbaar om geen volledige geïnformeerde toestemming te hebben?

Uitzonderingen op volledige geïnformeerde toestemming zijn:

• Als de patiënt geen beslissingsbevoegdheid heeft, zoals een persoon met dementie, in welk geval een gevolmachtigde of surrogaatbeslisser moet worden gevonden. (Zie Surrogate besluitvorming / Geen legale naasten.)
• Een gebrek aan besluitvormingsvermogen met onvoldoende tijd om een geschikte proxy te vinden zonder de patiënt te schaden, zoals een levensbedreigende noodsituatie waarbij de patiënt is niet bij bewustzijn
• Wanneer de patiënt afstand heeft gedaan van zijn toestemming.
• Wanneer een bekwame patiënt een vertrouwde geliefde aanwijst om behandelbeslissingen voor hem of haar te nemen. In sommige culturen nemen gezinsleden behandelbeslissingen namens hun dierbaren. Op voorwaarde dat de patiënt instemt met deze regeling en er zeker van is dat alle vragen over zijn / haar medische zorg zullen worden beantwoord, kan de arts toestemming vragen aan een familielid in plaats van de patiënt.

Wanneer Is het gepast om het vermogen van een patiënt om deel te nemen aan besluitvorming in twijfel te trekken?

In de meeste gevallen is het duidelijk of patiënten wel of niet het vermogen hebben om hun eigen beslissingen te nemen. Soms is het niet zo duidelijk. Patiënten staan tijdens hun ziekte onder een ongebruikelijke hoeveelheid stress en kunnen angst, angst en depressie ervaren. De stress die met ziekte gepaard gaat, hoeft iemand niet per se uit te sluiten van deelname aan zijn eigen zorg. Er dienen echter voorzorgsmaatregelen te worden genomen om ervoor te zorgen dat de patiënt de juiste beslissingen kan nemen. Er zijn verschillende normen voor besluitvormingsvermogen. Over het algemeen dient u het vermogen van de patiënt te beoordelen om:

• Zijn of haar situatie te begrijpen,
• de risico’s te begrijpen die aan de betreffende beslissing zijn verbonden, en
• Communiceer een beslissing op basis van dat begrip.

Als dit onduidelijk is, kan een psychiatrisch consult nuttig zijn. Het feit dat een patiënt een behandeling weigert, betekent op zichzelf natuurlijk niet dat de patiënt is incompetent. Bevoegde patiënten hebben het recht om behandeling te weigeren, zelfs die behandelingen die levensreddend kunnen zijn. Weigering van de behandeling kan echter een aanwijzing zijn dat het nodig is om te pauzeren om de overtuigingen en het begrip van de patiënt over de beslissing verder te bespreken en die van u.

Hoe zit het met de patiënt wiens beslissingsvermogen van dag tot dag verschilt?

Het besluitvormingsvermogen van een patiënt is variabel als zijn medicatie of onderliggende ziekteprocessen eb en vloed. U moet doen wat u kunt om een patiënt in een lucide toestand te betrappen – zelfs de medicijnen oplichten indien nodig en veilig – om haar bij het besluitvormingsproces te betrekken. Patiënten die uitzinnig zijn, hebben steeds meer het vermogen om informatie te begrijpen en te verminderen. Als echter bij elk contact een zorgvuldige beoordeling wordt gemaakt en gedocumenteerd, en tijdens heldere perioden de patiënt consequent en aanhoudend dezelfde beslissing neemt in de loop van de tijd, kan dit voldoende beslissingscapaciteit vormen voor de vraag die voorhanden is.

Wat moet gebeuren als de patiënt geen geïnformeerde toestemming kan geven?

Als de patiënt vastbesloten is om onbekwaam / incompetent te zijn om beslissingen over de gezondheidszorg te nemen, moet een surrogaatbeslisser namens haar spreken. Er is een specifieke hiërarchie van geschikte besluitvormers gedefinieerd door de staatswet (zie ook de DNR-onderwerpspagina). Als er geen geschikte surrogaatbeslisser beschikbaar is, wordt van de artsen verwacht dat zij in het beste belang van de patiënt handelen totdat een surrogaat is gevonden of benoemd.In zeldzame gevallen, wanneer er geen surrogaat kan worden geïdentificeerd, kan het nodig zijn om een bijzondere curator aan te wijzen door de rechtbank. Overleg met maatschappelijk werk en risicobeheer als u problemen ondervindt bij het vinden van een juridisch surrogaat voor de patiënt.

Hoe is geïnformeerde toestemming van toepassing op kinderen?

Kinderen hebben niet het beslissingsvermogen om geïnformeerde toestemming te geven. Omdat toestemming per definitie wordt gegeven voor een interventie voor zichzelf, kunnen ouders namens hun kinderen geen geïnformeerde toestemming geven. In plaats daarvan kunnen ze geïnformeerde toestemming geven voor behandeling. Voor oudere kinderen en adolescenten moet naast de toestemming van wettelijke surrogaten altijd toestemming worden gevraagd. Adolescenten en volwassen minderjarigen zijn wettelijk en ethisch gemachtigd om geïnformeerde toestemming te geven als ze geëmancipeerd zijn, en in veel staten, waaronder Washington, kunnen ze toestemming geven voor zaken met betrekking tot seksuele en reproductieve gezondheid, geestelijke gezondheid en middelenmisbruik. Zie de wetgeving van uw staat met betrekking tot volwassen minderjarigen en toestemmingswetten.

De primaire verantwoordelijkheid van de arts is het welzijn van het kind. Daarom, als de ouderlijke beslissing het kind in gevaar brengt, kan verdere actie aangewezen zijn. Als er meningsverschillen zijn tussen de ouders en artsen die niet kunnen worden opgelost, kan ethisch overleg worden gevolgd, en kunnen juridische wegen worden gevolgd als alle andere middelen hebben gefaald. Kinderen dienen bij de besluitvorming te worden betrokken op een ontwikkelingsniveau dat passend is, en indien mogelijk moet om instemming worden gevraagd. (Zie Besluitvorming door ouders.)

Bestaat er zoiets als veronderstelde / geïmpliceerde toestemming?

De toestemming van de patiënt mag alleen worden “verondersteld” in plaats van te worden verkregen in noodgevallen situaties waarin de patiënt bewusteloos of incompetent is en er geen surrogaatbeslisser beschikbaar is, en de noodinterventies overlijden of invaliditeit voorkomen. In het algemeen betekent de aanwezigheid van de patiënt op de ziekenhuisafdeling, de ICU of de kliniek niet impliciet toestemming voor alle behandelingen en procedures. De wensen en waarden van de patiënt kunnen behoorlijk verschillen van de waarden van de arts. Hoewel het principe van respect voor de persoon je verplicht om je best te doen om de patiënt te betrekken bij de beslissingen over gezondheidszorg die van invloed zijn op haar leven en lichaam, is het principe van weldadigheid kan van u verlangen dat u namens de patiënt handelt wanneer haar leven op het spel staat.