DISCUSSIE

In dit artikel hebben we ons geconcentreerd op twee veelgebruikte gedragsindicatoren: het aantal seksuele partners tijdens het leven en het aantal van seksuele partners in de afgelopen 12 maanden – en vergeleken de reacties van vier onderzoeken in Oostelijk en Zuidelijk Afrika. Er zijn gegevens verstrekt uit antwoorden op vragen die ten minste één keer zijn gesteld binnen vier grote populatie-gebaseerde cohortstudies die zijn opgezet om vragen te beantwoorden over de prevalentie, incidentie en longitudinale veranderingen in seksueel gedrag van HIV. Eerdere artikelen van deze sites hebben de onderzoeken beschreven en veranderingen in seksueel gedrag gedocumenteerd.6 7 17–19

Het aantal gerapporteerde levenspartners vertoonde verschillende overeenkomsten tussen leeftijdsgroepen op de vier sites. Op alle sites rapporteerden mannen op oudere leeftijden (> 35 jaar) gemiddeld ongeveer 10 levenslange seksuele partners, wat consistent is met bevindingen van DHS-enquêtes in Oeganda (10,6 levenslange seksuele partners voor mannen van 40-49 jaar in 2004) en Zimbabwe (8,0 levenslange seksuele partners voor mannen van 40-49 jaar in 2005) .20 21 Vrouwen rapporteerden een veel lager gemiddelde van 2 of 3 levenspartners op alle locaties, wat opnieuw vergelijkbaar met de bevindingen gerapporteerd door Wellings et al.3

Bij het vergelijken van geboortecohorten van dezelfde leeftijd, onder mannen, rapporteerden degenen in latere geboortecohorten minder levenslange seksuele partners dan die in eerdere geboortecohorten. Bij vrouwen waren er echter minder aanwijzingen voor een afname in de latere geboortecohorten vergeleken met de eerdere geboortecohorten. Binnen sommige mannelijke geboortecohorten, met name die geboren in Masaka in de jaren vijftig en zestig, werd een afname van het gemiddelde gerapporteerde aantal levenslange seksuele partners waargenomen met toenemende leeftijd. Dit kan te wijten zijn aan het verkeerd rapporteren van levenslange partnerschappen, aangezien 25% van zowel mannen als vrouwen in Masaka in een latere enquête minder levenslange partners meldde in vergelijking met de eerdere enquête. Selectieve mortaliteit kan echter ook bijdragen aan deze daling, waarbij individuen met een groot aantal partners via aids-mortaliteit uit de populatie worden verwijderd. Bovendien gebruikten alle sites open cohortleden in de analyse in plaats van zich te beperken tot een gesloten cohort, en dus kan veranderende deelname ook bijdragen aan deze observatie.

Voor zowel mannen als vrouwen zijn er enkele kleine verschillen in de verhouding het melden van meer dan één levenslange seksuele partner tussen de sites. In Masaka rapporteerden minder mannen van alle leeftijden meer dan één levenslange seksuele partner in vergelijking met andere sites. In Rakai meldden meer vrouwen in alle leeftijdsgroepen dat ze meer dan één levenspartner hadden. In Umkhanyakude meldde een groter percentage vrouwen van > 24 jaar meer dan één levenspartner, wat mogelijk verband houdt met de lage huwelijkscijfers en de latere leeftijd bij het eerste huwelijk in deze populatie. 19 22 Ondanks deze verschillen tussen de sites in gerapporteerde levenspartners, is er een consistentie in het aantal mannen dat in de afgelopen 12 maanden meer dan één seksuele partner heeft gemeld. Dit suggereert dat gerapporteerde partnerschappen in de afgelopen 12 maanden mogelijk een betrouwbaardere maatstaf zijn dan gerapporteerde levenslange seksuele partnerschappen, aangezien deze rapporten minder snel worden beïnvloed door vooringenomenheid bij het terugroepen.

De mediane leeftijd bij het eerste geslacht voor vrouwen is ongeveer 5 jaar jonger dan voor mannen in Oeganda en Umkhanyakude.23 24 Op de leeftijd van 25 jaar meldde echter meer dan 90% van zowel mannen als vrouwen dat ze de afgelopen 12 maanden een seksuele partner hadden en er kan worden gezegd dat ze seksueel actief zijn . Bij oudere vrouwen (> 40 jaar) werd op alle sites een afname waargenomen in het aandeel dat seksueel actief is. Bij oudere mannen werd een dergelijke afname van het aandeel dat seksueel actief is echter alleen gezien in de Masaka-site in Oeganda en werd deze niet gezien in de meeste landen die zijn opgenomen in een grote vergelijkende analyse door Wellings et al.3 In de Manicaland en Umkhanyakude-cohorten er was enig bewijs van een afname van het gerapporteerde aantal seksuele partners in de afgelopen 12 maanden in latere geboortecohorten, vooral onder de jongere leeftijdsgroepen. Anderen hebben melding gemaakt van een afname van het aantal seksuele partners in Oeganda in het midden van de jaren negentig, dus vóór de periode die in dit document wordt besproken.17 18

In alle vier de sites was er een opvallend geslachtsverschil met betrekking tot de gerapporteerde aantal partners en het aandeel dat meer dan één seksuele partner rapporteert, zowel voor levenslange partners als partners in de afgelopen 12 maanden. Wellings et al. Wijzen erop dat dit natuurlijk kan ontstaan door de leeftijdsopbouw van de bevolking in Afrika en de patronen van leeftijdsvermenging, waarbij oudere mannen seks hebben met jongere vrouwen.3 Boerma et al merken echter op dat gemeenschapscohortonderzoeken zeer seksueel actieve vrouwen en seksueel inactieve mannen kunnen missen vanwege de hoge mate van migratie en mobiliteit tussen deze groepen25 of vanwege selectiebias in onderzoeken naar seksueel gedrag. Veel recente onderzoeken naar seksueel gedrag in Afrika worden uitgevoerd als onderdeel van hiv-surveillance, en personen met een groter aantal seksuele partners kunnen denken dat ze een hoger risico op hiv lopen en zullen minder snel deelnemen aan het onderzoek. Bovendien kunnen vrouwen hun aantal seksuele partners onderrapporteren en mannen hebben de neiging om te veel te rapporteren.26 Het percentage dat seksueel actief is in het afgelopen jaar was echter vergelijkbaar voor mannen en vrouwen op alle vier de sites, en dit was niet het geval. verandering in de tijd.

Op al deze sites is een aantal hiv-preventie-interventies uitgevoerd om een vermindering van het aantal seksuele partners aan te moedigen. Deze interventies hebben mogelijk een ander effect op seksueel gedrag bij mannen dan bij vrouwen. Resultaten uit Oeganda toonden aan dat latere geboortecohorten van vrouwen (geboren in de jaren tachtig) het seksuele debuut vertraagden in vergelijking met eerdere cohorten vrouwen (geboren in de jaren vijftig en zestig), hoewel dit effect niet werd waargenomen bij mannen.23 In dit artikel laten we zien dat latere cohorten mannen hebben minder seksuele partners gemeld dan eerdere cohorten mannen van dezelfde leeftijd. Bij mannen heeft de afname van het aantal gerapporteerde seksuele partners zich mogelijk vertaald in een lagere vraag naar nieuwe partnerschappen met jongere vrouwen, wat heeft geleid tot minder druk op jonge vrouwen om vroeg met seks te beginnen en bijgevolg een later seksueel debuut voor deze vrouwen. Meer onderzoek naar seksuele mengpatronen op deze sites is nodig om deze hypothese te onderzoeken.27 28 Analyse van longitudinale gegevens op deze manier illustreert trends in gedragsverandering. Verdere analyses en modellen zijn nodig om deze veranderingen in seksueel gedrag te relateren aan veranderingen in de hiv-prevalentie in deze populaties.6

Er is veel bewijs dat het gerapporteerde aantal seksuele partners koppelt aan het risico op HIV-infectie op individueel niveau.29-31 Er is echter weinig bewijs dat het aantal seksuele partners op populatieniveau koppelt aan de prevalentie van HIV. e in die populaties.27 Het is al lang bekend dat Afrikaanse mannen niet meer seksuele partners hebben dan mannen elders.3 Een ecologische analyse van vier steden met verschillende niveaus van hiv-prevalentie toonde aan dat seksueel gedrag met een hoog risico, waaronder een groter aantal seksuele partners, verschilden niet tussen de vier steden.32 De beperking van het gerapporteerde aantal partners als een nuttige indicator van seksueel gedrag heeft ertoe geleid dat onderzoekers de soorten partnerschap en mate van gelijktijdigheid hebben geanalyseerd in plaats van het aantal gerapporteerde seksuele partners.28 33

Het verzamelen van gegevens over seksueel gedrag en partnerschappen is onderhevig aan verschillende mogelijke vooroordelen.34 Sociale wenselijkheid kan mannen aanmoedigen om hun aantal seksuele partners te overdrijven, terwijl getrouwde vrouwen geheimzinnig kunnen blijven over hun eigen aanvullende partners, 26 hoewel dit is mogelijk minder van toepassing op Zuid-Afrika, waar een lager percentage vrouwen getrouwd is.24 Het seksuele gedrag van een individu varieert in de tijd en verschilt individuen kunnen periodes van grotere seksuele activiteit hebben en periodes van onthouding, inclusief postpartum onthouding. Het gemiddelde van het gerapporteerde aantal partners binnen een populatie zal dus niet nauwkeurig de veranderingen vastleggen die optreden in individueel seksueel gedrag. Deze vertekening kan in de loop van de tijd veranderen als de verliezen voor follow-up hoger zijn onder degenen met een groot aantal seksuele partners als gevolg van overlijden of migratie.25

De waargenomen patronen in de loop van de tijd vertonen overeenkomsten tussen sites en het longitudinale cohort ontwerp maakt het mogelijk om trends in de tijd te observeren binnen elk van de sites. Andere verklarende gegevens, zoals burgerlijke staat en migratiepatronen, die niet beschikbaar zijn voor dit vergelijkende artikel, kunnen worden gebruikt om de gedragspatronen binnen elk van de sites verder te onderzoeken en om uit te leggen hoe het gedrag verband houdt met de prevalentie van hiv. Op populatieniveau is het gerapporteerde aantal seksuele partners opmerkelijk vergelijkbaar op deze verschillende locaties, ondanks verschillende niveaus van HIV-infectie.Dit zou erop wijzen dat een analyse van het aantal seksuele partners onvoldoende is om de verschillen in de hiv-epidemie op deze sites te verklaren, maar dat een meer gedetailleerde analyse van het type partners en de duur van partnerschappen nodig is. Kwalitatieve onderzoeksresultaten kunnen ook nuttig zijn bij de interpretatie van deze gegevens.

Hiv-preventieboodschappen moedigen onthouding en trouw binnen het huwelijk aan. Deze gegevens laten enig bewijs zien dat mannen het aantal seksuele partners de afgelopen jaren hebben verminderd. Het grote verschil tussen het aantal seksuele partners (zowel tijdens het leven als in de afgelopen 12 maanden) dat door mannen en vrouwen wordt gerapporteerd, moet verder worden onderzocht om de redenen voor deze schijnbare discrepantie vast te stellen.