Wanneer Legal Nurse Consultants medische dossiers analyseren, kunnen we subjectieve en objectieve documentatie beter vergelijken en contrasteren. Met andere woorden, we verdienen ons geld door te bepalen wat een subjectieve klacht is versus een objectieve bevinding.

Klinkt eenvoudig toch?

Niet zo snel! Hoewel deze termen overal in medische documentatie worden gebruikt, kunnen ze verwarrend zijn. Hier zijn slechts een paar redenen waarom:

• Niet-medische mensen mengen de termen vaak
• Medische dossiers zelf kunnen verwarrend zijn
• Advocaten en claimvertegenwoordigers begrijpen de aandoening of het klinische beeld vaak niet vanuit medisch perspectief
• Informatie die onder elk van de objectieve of subjectieve categorieën valt, wordt vaak verkeerd begrepen, verkeerd geciteerd of verward.

Om de zaken nog erger te maken, zijn er medische termen die eigenlijk kunnen vallen onder BEIDE categorieën.

Een voorbeeld hiervan

Hier is een feitelijk lichamelijk onderzoek uit een van de dossierbestanden van ons bedrijf:

Lichamelijk onderzoek: slijtage aan linkerknie, rechter vijfde vinger, duim en kin. De lippen waren ook opgezwollen. Verhoogde bloeddruk. Zwelling opgemerkt aan de rechterhand, beperkt bewegingsbereik, verminderde kracht, gevoeligheid bij aanraking. Glasgow coma score 15/15. Neurovasculair intact.

Zijn de bevindingen van het lichamelijk onderzoek dan objectief of subjectief? Laten we eerst eens kijken naar de definities van subjectief en objectief.

Subjectief

• Definitie: informatie die door de patiënt wordt gerapporteerd, MAAR kan wordt niet geverifieerd of waargenomen door de examinator. De examinator dient SUBJECTIEVE KLACHTEN te documenteren. De term subjectieve bevindingen (of subjectieve symptomen) is verkeerd.
• Voorbeelden: “het warm hebben”, “pijn”, “gevoelloosheid”, “tintelingen” of “misselijkheid”.

Doel

• Definitie: meetbare afwijking of bevinding die wordt waargenomen door de examinator. De examinator documenteert OBJECTIEVE BEVINDINGEN .
• Voorbeelden: laboratorium- of diagnostische tests; breuk zichtbaar op röntgenfoto; blauwe plekken; zwelling; roodheid.

Laten we dus een andere nemen Kijk naar dat fysieke onderzoek. Hier is een kaart met de objectieve en subjectieve elementen:

Afhankelijk van aan welke kant van de zaak ze zich bevinden, richten advocaten en experts zich doorgaans op wat hun zaak lijkt te helpen.

Maar een goede evaluatie hangt af van een duidelijk begrip en nauwkeurige interpretatie van de objectieve EN subjectieve gegevens. Het volledige klinische beeld – samen met de bijbehorende diagnostiek, radiologische onderzoeken en laboratoriumtests – moet allemaal in overweging worden genomen.

En dit is waar het lastig wordt.

U moet uw klinische informatie echt begrijpen – alles. Het is op dit punt dat juridische verpleegkundig adviseurs vaak n wordt gebeld om te helpen bij een dossier.

Hoewel een medisch dossier allerlei subjectieve klachten kan bevatten, zou het ontbreken van objectieve gegevens die de klachten zouden kunnen verklaren een rode vlag doen rijzen – ongeacht aan welke kant van de zaak waarin u zich bevindt.

Veel van wat LNC’s doen, is alle medische gegevens eerlijk analyseren en daarover rapporteren. Mensen zoals ik nemen die gegevens en leggen het duidelijk en beknopt uit. Deze uitleg wordt vaak een verhaal dat de lezer vertelt wat er is gebeurd.

Technische knowhow benutten

Hier zijn een paar tips om u te helpen omgaan met het subjectieve versus objectieve probleem:

• Bekijk alle gegevens nauwkeurig met een evenwichtige weergave. Bent u objectief over de zaak of het dossier – of subjectief?
• Vergelijk en contrasteer de informatie. Zijn er veel subjectieve klachten met weinig objectieve bevindingen? Hoe beïnvloedt dit eerlijk uw geval?
• Overweeg of de bevindingen op enigerlei wijze veranderen of verschuiven in het medisch dossier.
• Bepaal of de subjectieve klachten grondig zijn geëvalueerd door klinische en diagnostische onderzoeken.
• Probeer het verloop van subjectieve EN objectieve gegevens te volgen door middel van een nauwkeurige tijdlijn . Is dit mogelijk? Of ontbreekt er iets?

Neem ten slotte de tijd om te ontdekken wat echt subjectief is versus een meetbare en verifieerbare bevinding. Zelfs als u het klinische beeld niet volledig begrijpt, is een gezonde benadering van het beoordelen van de gegevens altijd nuttig.