Een 41-jarige militair recruiter arriveerde bij de kliniek en klaagde over verlies van gezichtsvermogen. Toen hij die ochtend wakker werd, had hij een lichte hoofdpijn en een wazig zicht in het linkeroog opgemerkt. Een paar minuten later had hij geen perifeer zicht. Binnen een uur na inname van ibuprofen 400 mg was zijn hoofdpijn verdwenen en was zijn zicht verbeterd. De patiënt voelde zich goed genoeg om aan het werk te gaan, maar een paar uur later merkte hij problemen met zijn perifere zicht aan de rechterkant. Hij meldde geen misselijkheid of braken. Er was geen medische geschiedenis van hoofdpijn of visuele problemen. De chirurgische geschiedenis van de man omvatte thyreoïdectomie en tonsillectomie. De patiënt gebruikte momenteel levothyroxine (Synthroid); hij was allergisch voor penicilline.

Onderzoek

De patiënt was 5 ft 10 in lang en woog 214 pond. Vitale functies waren temperatuur 97,7 ° F, polsslag 82 slagen per minuut en BP 118/83 mm Hg. Zijn gezichtsscherpte op de Snellen-oogkaart was 20/40 aan de rechterkant en 20/25 aan de linkerkant. De leerlingen waren uniform rond en reageerden even goed op licht. Conjunctivae waren duidelijk. Fundoscopie bracht duidelijke schijfranden aan het licht en toonde geen afwijkingen aan de bloedvaten. Centraal zicht in beide ogen en perifeer zicht aan de linkerkant waren intact. Perifere visie aan de rechterkant was echter verminderd in de laterale, superieure en inferieure velden. De trommelvliezen van de patiënt leken normaal. De hersenzenuwen waren grotendeels intact. De diepe peesreflexen waren bilateraal gelijk in de bovenste en onderste ledematen. Een Romberg-test was negatief.

Diagnose

Mijn eerste indruk was dat een hypofysetumor temporale hemianopieën veroorzaakte. Ik besprak de casus met mijn samenwerkende arts, die adviseerde om de dienstdoende oogarts te raadplegen. Hoewel ik had besloten dat de patiënt naar de afdeling spoedeisende hulp moest gaan voor verder onderzoek, belde ik de oogarts. Hij was het met mijn indruk eens en adviseerde een reis naar de spoedafdeling voor een MRI, magnetische resonantie angiografie (MRA), volledig bloedbeeld, bezinkingssnelheid van erytrocyten en C-reactief proteïne. Ik besprak het plan met de patiënt en meldde de SEH.

Onverwachte bevindingen

De ED-arts vond geen andere neurologische gebreken. MRI onthulde echter: (1) acute infarcten in de mediale en posterieure linker occipitale lob, met minuscule infarcten in de diepe linker pariëtale en mediale linker temporale lobben; (2) een meer subacuut tot chronisch infarct in de voorste mediale rechter achterhoofdskwab; en (3) een chronisch klein infarct in het rechter cerebellum. MRA toonde een abnormaal focaal defect aan in de distale posterieure cerebrale arterie.

De patiënt werd opgenomen en begon met antistollingstherapie. Tijdens de ziekenhuisopname onderging hij een uitgebreide opwerking. Carotis-echografie was normaal. Echocardiogram onthulde een lage ejectiefractie van 45% -50% met bevindingen van een positieve rechts-naar-links shunt bij expiratie. Dit leidde uiteindelijk tot een transesofageaal echocardiogram, dat een laag-normale tot milde systolische disfunctie van de linker ventrikel liet zien met normale kleppen en een patent foramen ovale (waargenomen bij 25% van de bevolking).

Voorafgaand aan ontslag, de patiënt had geen sensorimotorische gebreken. Zijn cognitieve examen was onopvallend. Bij ontslag was de enige abnormale bevinding een gezichtsvelddefect dat zich voornamelijk in het rechter superieure kwadrant bevond. De patiënt werd ontslagen op warfarine (Coumadin), waarvan hem werd aangeraden levenslang door te gaan. Er werd geen operatie aanbevolen voor zijn patent foramen ovale.

Follow-up

Enkele maanden later controleerde ik het herstel van de patiënt. Zijn zicht was weer normaal geworden. Hij had echter een operatie ondergaan aan het foramen ovale, dat de oorzaak was van de bloedstolsels. Warfarine was stopgezet en de patiënt slikt nu slechts eenmaal daags aspirine.

Klinische indrukken kunnen soms bedrieglijk zijn. Ik heb altijd geloofd dat patiënten met embolische beroertes, vooral in beide hersenhelften, andere klinische tekenen en symptomen zouden vertonen. Maar deze patiënt had geen spraakproblemen, perifere zwakte of abnormale cognitieve bevindingen.

Mevr. Myers is een huisarts voor spoedeisende zorg bij het Blanchard Valley Health System in Findlay, Ohio.

Vanaf de uitgave van 1 maart 2009 van klinisch adviseur