Zelfs als uw body mass index (BMI) u classificeert als morbide obesitas, betekent dit niet dat uw ziektekostenverzekeraar bariatrische chirurgie. Het is ingewikkelder dan dat.

Het lijdt geen twijfel dat Amerikanen zwaarder worden. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention zijn de percentages van obesitas bij volwassenen de afgelopen 30 jaar verdubbeld. Bijna 40% van de volwassenen wordt als zwaarlijvig beschouwd. Minstens 20% van de volwassenen in elke staat lijdt aan obesitas.

Velen zijn overgestapt op bariatrische chirurgie in combinatie met een verandering in dieet en lichaamsbeweging als een manier om verlies gewicht. De American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) schatte dat het sterftecijfer voor bariatrische chirurgie na 30 dagen ongeveer 0,13% bedraagt – of één op de 1.000 mensen. De ASMBS stelt ook dat dit sterftecijfer lager is dan bij andere operaties, zoals operaties voor galblaas en heupprothese.

De voordelen van bariatrische chirurgie wegen ruimschoots op tegen de risico’s. Chirurgie kan de levensverwachting met wel 89% verhogen. En na de operatie doen patiënten het veel beter dan zonder.

Obesitasgerelateerde problemen die vaak worden verbeterd als een direct gevolg van de operatie:

• Hoge bloeddruk druk
• Slaapapneu
• Astma
• Ademhalingsstoornissen
• Artritis
• Cholesterolafwijkingen
• Gastro-oesofageale refluxziekte
• Leververvetting
• Veneuze stasis
• Urinaire stressincontinentie

Bariatrische chirurgie omvat operaties aan de maag, zoals:

• Maagbypass (open en laparoscopisch)
• Laparoscopisch instelbare maagband
• Biliopancreatische omleiding

Deze procedures beperken het vermogen om te eten dramatisch, waardoor gewichtsverlies wordt veroorzaakt. Degenen die deze procedures ondergaan, krijgen een kleinere maag die slechts een paar gram kan bevatten. Te veel eten kan ervoor zorgen dat die persoon zich ziek voelt.

Bovendien veranderen sommige afslankoperaties het verteringsproces, waardoor de opname van calorieën en voedingsstoffen wordt beperkt.

Waarschijnlijk zul je ook neem deel aan voedings- en gedragslessen om u te helpen met de operatie en het leven na de operatie.

Vereisten voor gewichtsverlieschirurgie

Bariatrische en maagbypasschirurgie is niet voor iedereen weggelegd. U moeten voldoen aan criteria om als kandidaat te worden beschouwd.

Mayo Clinic zei dat mensen die doorgaans in aanmerking komen voor een afslankoperatie:

• zijn er niet in geslaagd om af te vallen na het verbeteren van het dieet en lichaamsbeweging
• Een BMI hebben van 40 of hoger
• Een BMI hebben van tussen 35 en 40 en gewichtsgerelateerde gezondheidsproblemen, zoals diabetes type 2 en hoge bloeddruk

Als uw BMI lager is dan 35, komt u mogelijk nog steeds in aanmerking als uw gewicht leidt tot ernstige gewichtsproblemen.

Dr. Richard A. Perugini, chirurg en directeur van de bariatrische De afdeling chirurgie van het UMass Medical Center in Worcester, MA, zei: “Het zijn niet altijd de cijfers die iemand doen besluiten om de operatie te ondergaan.

” Het begin van medische aandoeningen, met name diabetes mellitus type 2, is gemeenschappelijke triggers. Bariatrische chirurgie is waarschijnlijk het krachtigste hulpmiddel om diabetes te behandelen. Het leidt tot een betere kwaliteit en levensduur. Voor anderen is het doel om een actiever leven te leiden, misschien om met kinderen of kleinkinderen te spelen “, zei hij.

Perugini benadrukte echter dat niet alle mensen die de operatie willen, worden goedgekeurd. Zijn ziekenhuis screent individuen om te zien of ze in aanmerking komen. Dat omvat het controleren van de criteria van de individuele verzekeraar voor operaties en gedragsanalyses.

“We proberen afgestemd te zijn op sociale ondersteuningsstructuren. Sommige medische aandoeningen, zoals cirrose, ernstige hart- of longziekte, vereisen een grondige evaluatie en behandeling voordat bariatrische chirurgie wordt uitgevoerd, “zei hij.

Hoeveel kost gewichtsverlies operatie kosten?

De gemiddelde bariatrische operatie kost volgens de ASMBS $ 17.000 tot $ 26.000. Steeds meer bewijs toont aan dat een operatie voor morbide obesitas kosteneffectiever kan zijn dan het behandelen van de aandoeningen die het gevolg zijn van obesitas. Maar zelfs op advies van uw arts kan uw ziektekostenverzekering de operatie niet vergoeden.

De exacte kosten verschillen per operatie, omstandigheden en mogelijke complicaties. ASMBS schatte echter dat de operatie meestal leidt tot lagere gezondheidszorgkosten en verbeterde productiviteit van werknemers, wat de redenen zijn waarom gezondheidsplannen de operatie meestal goedkeuren als u in aanmerking komt.

Betaalt de ziektekostenverzekering voor bariatrische chirurgie?

Zorgverzekeraars betalen over het algemeen voor bariatrische chirurgie als u aan de vereisten voldoet.

ASMBS noemde de meest voorkomende redenen die patiënten niet ondergaan laparoscopische maagbypassoperaties zijn een weigering van de verzekering en krijgen geen voorafgaande toestemming vóór de procedure. Verzekeraars ontkennen dat ongeveer 25% van de patiënten die bariatrische chirurgie overwegen driemaal voordat ze toestemming geven. het kan zijn dat u door een paar hoepels heen moet springen.

Perugini zei echter: “Laat de verzekering u niet afschrikken van de procedure.

” In de overgrote meerderheid van de gevallen omvat bariatrische chirurgie. Neem contact op met uw verzekeringsmaatschappij om te bepalen of electieve bariatrische chirurgie een gedekte uitkering is via uw plan, “zei hij.” En als uw zaak wordt afgewezen door een verzekering, is er een beroepsprocedure. “

Ken de voorwaarden van uw polis voordat u bariatrische chirurgie plant. Is obesitaschirurgie specifiek uitgesloten in uw polis? Heeft u een pre-autorisatie nodig?

Uw verzekeraar zal waarschijnlijk een volledig medisch onderzoek nodig hebben samen met het pre-autorisatieverzoek. Zij zullen willen waarschijnlijk ook gedocumenteerde afslankpogingen onder toezicht van een arts. Verzekeraars vergoeden zelden zelf afslankprogramma’s; programma’s als Weight Watchers en Jenny Craig tellen niet mee.

U zult precies van uw verzekeraar te weten komen wat documenten waarvoor u een pre-autorisatie aanvraagt. Verzekeraars eisen pre-autorisaties voor veel procedures en tests om te verminderen wat zij onnodig achten. Verwacht hoe dan ook dat het veel papierwerk met zich meebrengt. Uw arts zal u helpen en kan zelfs samenwerken met de verzekeraar om goedkeuring te krijgen.

De dekking voor gewichtsverlieschirurgie loopt sterk uiteen, evenals de “definities van” medisch noodzakelijk “door verzekeraars. Hier is informatie van twee grote verzekeraars: Aetna en CIGNA.

Aetna

Aetna biedt geen individueel gezondheidsplan voor bariatrische chirurgie. De meeste HMO- en POS-plannen van de Aetna-groep de dekking van chirurgische ingrepen, procedures of behandeling van obesitas uitsluiten, tenzij goedgekeurd door Aetna.

Voor Aetna-plannen die bariatrische chirurgie omvatten, is hier een samenvatting van de criteria voor goedkeuring van een maagbypass:

De patiënt moet ten minste twee jaar morbide obesitas hebben, met een BMI van 40 of meer of een BMI van meer dan 35 in combinatie met een van de volgende aandoeningen: coronaire hartziekte, diabetes mellitus type 2, klinisch significante obstructieve slaapapneu of medisch ongevoelig hypertensie.

Daarnaast moet u “:

• in het verleden hebben geprobeerd om af te vallen zonder succesvol gewichtsverlies op de lange termijn
• Hebben deelgenomen aan een ‘voedings- en bewegingsprogramma onder toezicht van een arts’ of een ‘multidisciplinair voorbereidend chirurgisch regime’, elk met hun eigen criteria.

De volledige lijst is beschikbaar op de Aetna-site onder Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

zei CIGNA dekking voor bariatrische chirurgie is een optie die beschikbaar is onder de medische plannen van de groep van Cigna, en klanten kunnen ervoor kiezen om deze op te nemen. Op dit moment hebben de meeste CIGNA-klanten in door de werkgever gesponsorde plannen die dekking.

Bijna alle plannen hebben standaard betrekking op obesitasscreening, gedragstherapie en voedingsscreening en counseling.

Wanneer je in aanmerking komt voor dekking uit de uitkering, moet u voorzien in medische noodzaak. Sommige plannen kiezen ervoor om een maximum in dollars vast te stellen, andere niet. Staatsmandaten en de regels van de Affordable Care Act zijn van invloed op de mogelijkheid om een maximum in dollars toe te passen.

Wanneer CIGNA-dekking beschikbaar is, moet een patiënt:

• De leeftijd van 18 jaar hebben bereikt of volledige skeletgroei.
• Een BMI van meer dan 40 gedurende ten minste de afgelopen 24 maanden of een BMI van 35-39,9 gedurende ten minste de afgelopen 24 maanden plus ten minste één klinisch significante obesitasgerelateerde comorbiditeit, zoals diabetes type 2 of pulmonale hypertensie.
• Actieve deelname in de afgelopen twee jaar aan een door een arts geleid programma voor gewichtsbeheersing.
• Een evaluatie in de afgelopen 12 maanden, inclusief een beoordeling door een chirurg die gekwalificeerd is om bariatrische chirurgie uit te voeren, waarbij chirurgische behandeling wordt aanbevolen, een afzonderlijke medische evaluatie waarin bariatrische chirurgie wordt aanbevolen, goedkeuring voor chirurgie door een aanbieder van geestelijke gezondheidszorg en een voedingsevaluatie door een arts of geregistreerde diëtist.

CIGNA dekt ook de medisch noodzakelijke omkering voor bariatrische chirurgie bij een patiënt heeft complicaties. Onder bepaalde omstandigheden dekt het ook de herziening van een eerdere bariatrische procedure wanneer de patiënt niet voldoende is afgevallen.

Om volledig op het proces voorbereid te zijn, zei CIGNA dat patiënten regelmatige controles moeten plannen; let op BMI; bloeddruk controleren; oefening; en ten volle profiteren van preventieve diensten, zoals obesitasscreening, counseling en diabetespreventieprogramma’s die zonder extra kosten beschikbaar zijn.

Wanneer bariatrische chirurgie vereist en medisch noodzakelijk is, dienen klanten de dekkingsdocumenten te raadplegen. vervoerder of werk via hun arts om de dekking en eventuele beperkingen te verifiëren voordat een operatie wordt uitgevoerd.

Momenteel worden alle op bewijs gebaseerde, medisch noodzakelijke bariatrische benaderingen gedekt, zoals gedefinieerd in het gepubliceerde dekkingsbeleid van CIGNA. CIGNA zei daar zijn er een breed scala aan procedures beschikbaar. Dit zorgt ervoor dat klanten met dekking toegang hebben tot de meest geschikte benadering voor bariatrische chirurgie die specifiek is voor hun toestand en behoeften.

Dekt Medicare bariatrische chirurgie?

Medicare dekt enkele operaties voor gewichtsverlies, waaronder laparoscopische banding-operaties en maag-bypass-operaties.

U moet aan de vereisten voldoen en als ernstig zwaarlijvig worden beschouwd. U en uw arts hebben voorafgaande goedkeuring nodig voor gewichtsverlieschirurgie.

Net als bij andere verzekeraars heeft Medicare waarschijnlijk een BMI van ten minste 35 nodig, uw gewicht moet ook ernstige gezondheidsproblemen veroorzaken en u hebt jarenlang geprobeerd om af te vallen door middel van een dieet en oefenen.

Hoe lang duurt het voordat Medicaid een afslankoperatie goedkeurt?

Medicaid staat ook afslankoperaties toe als u aan de criteria voldoet, maar recente onderzoeken tonen aan dat het langer duurt voordat de goedkeuring wordt uitgevoerd.

Verzekeraars doen er gewoonlijk een maand over om afslankoperaties goed te keuren. Wachttijden voor goedkeuring door Medicaid kunnen echter vijf maanden of langer duren. Gedurende die tijd zal Medicaid uw gegevens en input van uw arts bekijken voordat het besluit wordt genomen.

Wat te doen als u wordt geweigerd voor bariatrische chirurgie

Zelfs als uw polis dekking biedt voor bariatrische chirurgie, moet u zich schrap zetten voor een mogelijk lange claimprocedure. In het beste geval heb je bergen documentatie nodig om aan te tonen dat de operatie medisch noodzakelijk voor je is.

Of je loopt mogelijk tegen grote wegversperringen aan. Voor CIGNA is de belangrijkste reden voor weigeringen dat de verzekeraar dat niet doet van mening zijn dat het lid aan de vereiste criteria voldeed. In andere gevallen neemt een werkgever bariatrische chirurgie niet op in zijn plan.

Als uw plan de dekking niet uitsluit en u wordt afgewezen, moet u bezwaar aantekenen. U zult waarschijnlijk moet u verdere documentatie verstrekken over uw noodzaak voor de operatie, aangezien dit medisch noodzakelijk is.

Alle ziektekostenverzekeringsplannen moeten een duidelijke beroepsprocedure hebben. Ontdek wat het is en volg de instructies. U heeft mogelijk maar een beperkte tijd vanaf de datum waarop u werd geweigerd of waarop de procedure voor het indienen van een beroep aan de gang was, mogelijk slechts 60 dagen. Afhankelijk van de procedure van uw plan, moet u mogelijk beginnen met een telefonische klacht en vervolgens overgaan tot een schriftelijk beroep.

CIGNA zei dat als een klant dekking heeft, maar er niet aan medische noodzaak is voldaan en er een weigering is afgegeven, een medische beroep op beëindiging is beschikbaar voor het lid of de aanbieder. De weigeringsbrief bevat de contactgegevens en instructies om het beroep in te stellen.

Als u erover denkt om in beroep te gaan:

• Een goede plek om te beginnen zijn de personeelszaken van uw bedrijf afdeling als uw verzekering via uw werkgever loopt. HR kan controleren of de polis de operatie daadwerkelijk dekt en kan contact opnemen met de verzekeringsmaatschappij.
• Als u doorgaat met het beroep, praat dan met uw arts en verzamel alle informatie die in uw geval kan helpen. Vraag bijvoorbeeld uw arts om een brief waarom de operatie nodig is. Sommige bariatrische chirurgen hebben zelfs “beroepsexperts” in dienst die ervaring hebben met het uitbetalen van claims na afwijzing. Verzamel alle medische dossiers die kunnen helpen. Denk na over de medische geschiedenis van uw familie.
• Maak een brief waarin de beslissing centraal staat en waarom de verzekeraar deze zou moeten heroverwegen. Houd het bij de feiten. Ga niet in op emotionele redenen waarom de verzekeraar het zou moeten goedkeuren.
• Houd nauwgezette gegevens bij van uw contact met de verzekeraar en uw beroep.
• Als het opnieuw wordt afgewezen, kijk dan of er een tweede beroepsprocedure of een extern beroep.
• Als u nog steeds wordt afgewezen, neem dan contact op met uw State Department of Insurance. De afdelingen hebben medewerkers die consumenten helpen met weigeringen.

Als je “alles hebt geprobeerd en je wordt nog steeds geweigerd, zijn er een paar andere opties:

1. Als uw HMO-plan geen obesitaschirurgie dekt, verander dan naar een PPO-plan bij open inschrijving als het PPO-plan dit dekt.
2. Verander het plan van uw partner als het dekking biedt.
3. Zoek een nieuwe baan. Bepaalde grote werkgevers beschouwen een afslankoperatie als een toewijding aan de gezondheid van de werknemers.
4. Overweeg om uit eigen zak te betalen en vraag het kantoor van uw chirurg naar betalingsplannen. Volgens de ASMBS zijn er ook leningen beschikbaar .

Perugini had wat advies voor degenen die achter het hek stonden.

“Bariatrische chirurgie is een krachtig hulpmiddel. Het grootste advies dat ik kan geven, is dat succes op de lange termijn te danken is aan gezonde gewoonten. We moeten allemaal gezonde gewoonten toepassen. Dit geldt voor patiënten en voor behandelaars. die werken in het gewichtscentrum. We moeten goed plannen om regelmatig te eten. We moeten voedsel van goede kwaliteit eten. We moeten actief zijn.

“Ik denk echter dat het belangrijkste is om gezond te maken gewoonten die een blijvend onderdeel van ons leven zijn, is dat ze zich goed moeten voelen. Wij mensen doen het niet goed met ontbering. We zouden van onze maaltijden moeten kunnen genieten. Lichaamsbeweging moet een ervaring zijn die ons een goed gevoel geeft en waar we naar uitkijken. En als en wanneer het leven ons bijzonder stressvolle uitdagingen geeft, helpt het om een ondersteuningssysteem te hebben waarop we kunnen vertrouwen “, zei hij.