Inleiding

Een incisionele hernia is het uitsteeksel van de inhoud van een holte (meestal de buik) door een eerder gemaakte incisie in de wand van het compartiment.

Ze komen (per definitie) voor na een operatie en zijn een zeer veel voorkomende complicatie van een buikoperatie, met recente gegevens die een prevalentie rapporteren na 1 jaar van 5,2% en 2 jaar van ongeveer 25 %.

In dit artikel zullen we kijken naar de risicofactoren, klinische kenmerken en het beheer van een incisionele hernia.

Pathofysiologie

De lagen van de anterieure buikwand zijn normaal gesproken sterk en werken om de integriteit van de buikholte te behouden. Zodra deze lagen echter worden onderbroken door een chirurgische incisie, wordt hun continuïteit verstoord en worden ze structureel verzwakt.

In aanwezigheid van verhoogde intra-abdominale druk en / of bepaalde risicofactoren (zoals roken, infectie of spoedoperatie), kan de inhoud van de buik door de zwakte hernia, waardoor een incisionele hernia ontstaat.

Zoals bij elke hernia kunnen complicaties optreden, zoals opsluiting (hernia is onherleidbaar), wurging ( bloedtoevoer naar de hernia is aangetast), of darmobstructie.

Risicofactoren

Figuur 1 – De rectusschede en externe schuine

De risicofactoren voor incisionele hernia na een buikoperatie omvatten (gerangschikt op relatief risico):

• Spoedeisende chirurgie
  • Spoedeisende chirurgie brengt het dubbele risico van een electieve chirurgie met zich mee.
• Type wond
• BMI > 25
  • Patiënten met obesitas hebben meer kans op het ontwikkelen van een incisionele hernia
• Incisie in de middellijn
  • Er is een risicoverhoging van 74% in vergelijking met niet-middellijn
• Wondinfectie
  • Dit verhoogt het risico op incisiehernia met 68%.
• Preoperatieve chemotherapie
• Intraoperatieve bloedtransfusie
• Ouder worden
• Zwangerschap

Anders minder vaak voorkomende risicofactoren zijn onder meer chronische hoest, diabetes mellitus, behandeling met steroïden, roken en bindweefselziekte.

Klinische kenmerken

Het kenmerkende klinische kenmerk van een incisionele hernia is een niet-pulserende , reduceerbare, zachte en niet-gevoelige zwelling op of nabij de plaats van een eerdere operatiewond.

Als de hernia wordt opgesloten, kan deze pijnlijk, gevoelig en erythemateus worden. In geval van darmobstructie kan de patiënt ook symptomen vertonen van opgezette buik, braken en / of absolute constipatie.

Bij onderzoek is een massa voelbaar op of nabij de plaats van de chirurgische incisie, die kan verkleind worden (afhankelijk van de ernst). Beoordeel de patiënt op tekenen van darmischemie (wurging), zoals gevoelige rebound of onvrijwillige bewaking.

Differentiële diagnose

Een geschiedenis van eerdere chirurgie met hernia op of nabij de incisieplaats is kenmerkend voor een incisionele hernia en laat een zeer smalle differentiële diagnose achter. Andere oorzaken van buikknobbels, zoals lipoom, moeten ook in overweging worden genomen.

Onderzoeken

In de meeste gevallen van een incisionele hernia wordt de diagnose gesteld op klinische basis, zonder dat laboratorium- of beeldvormende onderzoeken nodig zijn (maar alle kenmerken van complicaties van de hernia moeten dienovereenkomstig worden onderzocht)

Echografie * of CT-beeldvorming kan worden gebruikt om een hernia te onderzoeken als de diagnose onduidelijk is, wat de potentiële fasciale opening met uitstekende buikinhoud aantoont.

* De echoscopist vraagt de patiënt vaak om te hoesten of Valsalver tijdens het scannen om dit aan te tonen

Management

De behandeling van een incisionele hernia moet van geval tot geval worden overwogen. De meeste littekenbreuken zijn asymptomatisch en kunnen conservatief worden behandeld.

Chirurgie is geïndiceerd bij patiënten met pijnlijke hernia’s die klinisch fit genoeg zijn voor een operatie. Er moet rekening worden gehouden met de grootte van de hernia, de klinische kenmerken, de leeftijd en comorbiditeiten van de patiënt en de voorkeuren van de patiënt.

Chirurgische reparatie van een incisionele hernia

Incisie hernia’s kunnen worden gerepareerd met behulp van een verscheidenheid aan technieken, waaronder reparatie van hechtingen (voor zeer kleine hernia’s), laparoscopische mesh-reparatie en open mesh-reparatie.

De meest voorkomende complicaties van incisionele herniaherstel zijn pijn (vooral na laparoscopische chirurgie vanwege de kopspijkers die worden gebruikt om het gaas op zijn plaats te houden), darmletsel en seromavorming (na open chirurgie; dit kan enkele weken of maanden duren om te bezinken).

Prognose

Veel incisionele hernia’s blijven levenslang asymptomatisch; 6-15% van hen zal opsluiten en 2% zal overgaan tot wurging.

Ondanks recente vooruitgang in technieken, blijven de herhalingspercentages hoog. Ze kunnen oplopen tot 54% bij hechtdraadherstel en 36% bij meshherstel, met een algemeen gemiddelde van ongeveer 15%.

Chronische pijn is een erkende maar slecht begrepen complicatie van littekenbreuk, die 10-20% gevallen. Aangenomen wordt dat het een combinatie is van mesh-ontsteking, zenuwbeschadiging en beknelling, en spanning in de mesh.

Belangrijkste punten

• Een incisionele hernia is een hernia die ontstaat door een eerder gemaakte incisie in de buikwand.
• De diagnose is typisch klinisch, maar beeldvorming kan helpen om de diagnose stellen en de anatomie toelichten
• De behandeling wordt per geval beslist, maar indien dit geschikt is, zullen de meeste patiënten een chirurgische ingreep rechtvaardigen.