Ik zie een 52-jarige man in de medische kliniek van mijn gevangenis die gisteren was geboekt voor een zware aanklacht wegens DUI . Hij zegt dat hij “veel bier” drinkt, maar ontkent dat hij een drankprobleem heeft. Hij is chagrijnig en niet echt coöperatief. Hij wil hier niet zijn. Wel vertelt hij me dat hij vannacht niet veel heeft geslapen en geen zin had om te ontbijten. Ik stel vast dat hij een milde handtremor heeft en een hartslag van 108. Volgens de Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol (CIWA) Scale, Revised (het meest gebruikte hulpmiddel in de Verenigde Staten om de ernst van alcoholonttrekking sinds 1989 te beoordelen) ) mijn patiënt heeft geen behandeling nodig. Maar dit is fout! In werkelijkheid ervaart mijn patiënt een matige terugtrekking en moet hij onmiddellijk worden behandeld.

Het gebruik van CIWA is als het gebruik van een sleutel om een spijker in te slaan. Het kan worden gedaan, maar het is niet echt efficiënt of nauwkeurig. Een ander stuk gereedschap (een hamer) zou de nagel veel sneller en effectiever kunnen slaan. CIWA is gewoon niet het juiste instrument om alcoholonttrekking te beoordelen. We zouden iets beters moeten gebruiken.

CIWA bestaat uit 10 items die elk worden gescoord op een schaal van 1-7 (een is een score van 1-4). U telt het totaal op en gebruikt het resulterende getal om de ernst van de ontwenning te bepalen en welke behandeling u gaat toedienen. Maar de problemen met CIWA zijn talrijk. Laten we beginnen!

1. CIWA vereist medewerking van de patiënt. Zeven van de 10 CIWA-scores worden verkregen door de patiënt naar een symptoom te vragen en hem de ernst van het symptoom te laten beoordelen. CIWA-vraag heeft u gesteld over hoofdpijn en de patiënt moet zijn hoofdpijn scoren van 0 (niet aanwezig) tot 7 (extreem ernstig). De veronderstelling is dat mijn patiënten in het Engels kunnen communiceren en meewerken. Dat was het geval in de oorspronkelijke CIWA-studie . Maar in mijn gevangenis? Niet zo veel. Veel van mijn patiënten die alcohol ontwenning spreken geen Engels. Sommigen hebben dementie, hebben ontwikkelingsachterstand of zijn anderszins gestoord. Sommigen geven opzettelijk misleidende antwoorden, misschien in de hoop wat valium te scoren (dat we gebruiken om alcoholonttrekking te behandelen). En sommigen, zoals de chagrijnige patiënt hierboven, werken gewoon niet mee. Wat moeten we doen als we niet goed met onze patiënt kunnen communiceren of hun antwoorden niet vertrouwen?

2. Negen van de 10 CIWA-scores zijn totaal subjectief haar moet de patiënt of de evaluator de mate van een symptoom inschatten. De mate van tremor wordt bijvoorbeeld geschat door de patiënt zijn armen te laten strekken en de ernst van de tremor te beoordelen op een zevenpuntsschaal. Als een patiënt een milde tremor heeft, is dit dan een 1, 2 of 3? Verschillende waarnemers beoordelen deze verschillend. Het optellen van verschillen voor negen schalen kan (en zal) resulteren in grote verschillen. De oorspronkelijke CIWA-studie vond een uitstekende “interbeoordelaarsbetrouwbaarheid”. Maar dit waren medische professionals die speciaal waren opgeleid en wisten dat ze deel uitmaakten van een studie. Ik heb geen uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden onder het gevangenispersoneel. Sommige gevangenissen gebruiken correctionele officieren om CIWA-scores te berekenen. Hoe is hun interbeoordelaarsbetrouwbaarheid?

3. Sommige CIWA-scores zijn duplicaten van elkaar. Wat is het betekenisvolle verschil tussen “angst” en “opwinding” in de setting van alcoholonttrekking? Ik weet het zelf niet zeker. Mijn patiënt is chagrijnig, maar hij is niet echt angstig of opgewonden. Hoe scoor ik dat? Guess-timate?

4. Triviale symptomen worden gescoord als even belangrijk als ernstig symptomen. Een voorbeeld van een ernstig symptoom is een patiënt die gisteren “georiënteerd was en seriële toevoegingen kon doen” maar vandaag “gedesoriënteerd is voor de datum”. De score voor deze significante verandering is 1 punt. Vergelijk dit met een patiënt die gisteren was ” licht angstig “maar vandaag wordt bewaakt, dus angst wordt afgeleid.” Deze relatief triviale verandering is drie punten waard.

5. In de praktijk wordt CIWA niet gebruikt zoals geschreven. Bijvoorbeeld bij het scoren van sensorium met CIWA, men wordt verondersteld de patiënt te vragen seriële toevoegingen te doen. Ik heb veel CIWA-assessments zien doen en heb dat niet vaak gezien. Evenzo wordt verondersteld dat men specifieke vragen stelt voor veel van de andere scores, zoals deze vraag voor tactiele stoornissen: ‘Heeft u last van jeuk, tintelingen en branderigheid, gevoelloosheid of voel je beestjes op of onder je huid kruipen? “Wanneer heb je voor het laatst die vreemde, ingewikkelde vraag gesteld? In plaats daarvan gebruiken we (op de juiste wijze) eenvoudige, gemakkelijk te begrijpen taal, zoals “Voel je iets vreemds op je huid?”

6. CIWA stelt geen vragen die ik belangrijk vind. Zoals ik al eerder heb geschreven, denk ik dat het van cruciaal belang is dat mijn chagrijnige patiënt vannacht niet heeft geslapen en geen ontbijt heeft gegeten. Geen van beide verdient een score op CIWA.

7. CIWA negeert abnormale vitale functies.In mijn ervaring correleert de hartslag sterk met de ernst van ontwenning. Mijn patiënt is tachycardisch. CIWA wil dat ik zijn abnormale vitale functies negeert.

8. CIWA behandelt sommige patiënten niet met ontwenning. CIWA beveelt geen behandeling aan voor patiënten die minder dan 10 scoren – zoals mijn patiënt. Maar dit is fout! We hebben een zeer effectieve behandeling voor alcoholontwenning. De meeste patiënten met alcoholontwenning zullen na verloop van tijd erger worden voordat ze beter worden. Vroegtijdig behandelen is effectiever dan later behandelen. Waarom zouden we in vredesnaam de behandeling willen onthouden? Dit is hetzelfde als tegen een piepende astmapatiënt zeggen: “Ik zou je nu kunnen behandelen en je een beter gevoel geven, maar in plaats daarvan” ga ik wachten tot je erger wordt en dan “zal ik je behandelen”.

Dus, ondanks CIWA, ga ik mijn chagrijnige patiënt behandelen voor alcoholonttrekking. Hij zal zich beter voelen en waarschijnlijk minder chagrijnig zijn als hij vanmiddag opnieuw wordt beoordeeld. In mijn volgende artikel zal ik het hebben over alternatieven voor CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, is een door de raad gecertificeerde spoedarts met 25 jaar ervaring voordat hij fulltime in zijn ‘echte roeping “van correctionele geneeskunde. Hij werkt nu exclusief in gevangenissen en gevangenissen, en blogt over correctionele geneeskunde op JailMedicine.com.