Kristalloïde reanimatie

Kristalloïden, heldere elektrolytoplossingen die isotoon, hypotoon of hypertoon kunnen zijn, worden algemeen gebruikt als primaire reanimatievloeistoffen bij kritieke ziekten. Het exclusieve gebruik van kristalloïde is en blijft echter controversieel. Voorstanders van agressieve kristalloïde reanimatie hebben de neiging om het effect van deze vloeistof op weefselcompartimenten (een dramatische toename van het interstitiële vloeistofvolume), waterdissociatie (zuur-base-balans), elektrolytsamenstelling, colloïdbalans en coagulatie te negeren.41-43 Zoals besproken. voorheen gebruikten voorstanders van een alternatief systeem voor peri-operatieve vochtbalans, doelgerichte reanimatie, dynamische stroomgerichte fysiologische eindpunten die de nadruk leggen op timing in plaats van op het totale volume voor vloeistoftoediening. Dit omvat meestal de combinatie van kristalloïden en colloïden of bloedproducten.6

Reanimatie met kristalloïde vloeistoffen kan de zuurstoftoevoer en weefselperfusie in feite verminderen. Funk en collega’s44 voerden een laboratoriumexperiment uit met isovolemische hemodilutie van wakkere Syrische goudhamsters. De hamsters kregen ofwel Ringer-lactaatoplossing of dextran 60 om bloedverlies te compenseren. Vier keer het volume bloedverlies werd vervangen door Ringer-lactaatoplossing om de gemiddelde arteriële druk, CVP en hartslag te behouden. Weefselperfusie en Pao2 waren onveranderd in de colloïdgroep, maar verminderd met respectievelijk 62% en 58% in de kristalloïdgroep. Lang en collega’s onderzochten het effect van colloïdvloeistofvervanging versus kristalloïdtherapie op de zuurstofspanning van het weefsel bij patiënten die een grote buikoperatie ondergingen.45 Tweeënveertig patiënten werden gerandomiseerd om gedurende 24 uur 6% HES plus Ringer-lactaatoplossing of Ringer-lactaatoplossing alleen te krijgen, gericht op een CVP van 8 tot 12 mm Hg. De onderzoekers maten de zuurstofspanning van het weefsel in de deltaspier: een LICOX CMP-bewakingsapparaat werd geplaatst na inductie van anesthesie. Patiënten in de kristalloïde groep hadden aan het einde van de operatie significant meer vocht gekregen (5940 ± 1910 ml versus 3920 ± 1350 ml; P < .05) en na 24 uur ( 11.740 ± 2630 ml versus 5950 ± 800 ml; P < .05). De patiënten in de gecombineerde kristalloïde-colloïdgroep hadden een significant grotere weefselperfusie (zuurstofspanning verhoogd vanaf de basislijn) vergeleken met de groep met alleen kristalloïde (zuurstofspanning verlaagd vanaf de basislijn).

Een ideale reanimatievloeistof zou intravasculair blijven volume zonder de interstitiële ruimte uit te breiden. Ernest en medewerkers onderzochten het distributievolume van NaCl 0,9% versus albumine 55 bij hartchirurgische patiënten.46 Plasma- en extracellulaire vloeistofvolumes werden gemeten door verdunning van radioactief gelabeld albumine en natrium. Toediening van isotone zoutoplossing verhoogde het plasmavolume met 9% ± 23% van het geïnfundeerde volume. Toediening van 5% albumine verhoogde het plasmavolume met 52% ± 84% van het geïnfundeerde volume. Albumine verhoogde de cardiale index significant meer dan zoutoplossing en had een gelijk effect op de hemoglobineverdunning. In de groep die behandeld werd met zoutoplossing was de gemiddelde netto vochtbalans (vloeistofinfusie + vochtverlies) ongeveer het dubbele van de gemiddelde toename van het extracellulaire vloeistofvolume, dat gemiddeld gelijk verdeeld was tussen het plasmavolume (PV) en het interstitiële vloeistofvolume (ISFV). Daarentegen benaderde de netto vochtbalans in de met albumine behandelde groep de gemiddelde toename van het extracellulaire vloeistofvolume, wat de gemiddelde toename van PV benaderde.

De neiging van kristalloïden om te extravaseren kan leiden tot relatieve hypoperfusie. Wilkes en collega’s bestudeerden de effecten van op zoutoplossing gebaseerde intraveneuze vloeistoffen (kristalloïde en HES) versus uitgebalanceerde zoutoplossing (BSS) -gebaseerde vloeistoffen (kristalloïde en HES) op de zuur-base-status en darmperfusie, geschat met behulp van maagtonometrie.47 De patiënten die ontvangen zoutoplossing waren significant meer acidotisch en hadden een lagere maagslijmvlies-pH (indicatief voor darmperfusie) dan de patiënten die BSS kregen. Dit was sterk gerelateerd aan stijgingen in serumchloride.

Er zijn nieuwe aanwijzingen dat intraveneuze vloeistoffen inheemse pro-inflammatoire en ontstekingsremmende eigenschappen kunnen hebben. In een varkensmodel van volumegestuurde hemorragische shock toonden Rhee en collega’s een significante toename in neutrofielactivering en oxidatieve burst-activiteit aan, geassocieerd met de toediening van gelacteerde Ringer-oplossing.48 Deze oplossing activeerde ontsteking ongeacht of er bloed werd vergoten. Dit gebeurde niet wanneer het volume werd vervangen door volbloed of 7,5% hypertone zoutoplossing. Soortgelijke bevindingen werden gerapporteerd met isotone zoutoplossing, dextraan en HES, maar niet met albumine (5% of 25%), bloed of anesthesie.49 Toediening van Ringer-lactaatoplossing was geassocieerd met expressie van adhesiemoleculen die waren toegenomen in long en milt of er vond geen bloeding plaats.Dit werd niet gezien wanneer het dier niet werd gereanimeerd of werd gereanimeerd met vers bloed.50 Wanneer echter voorafgegaan door shock, werd reanimatie met Ringer-lactaatoplossing geassocieerd met histologisch bewijs van longoedeem en ontsteking.50

Keton- gebufferde intraveneuze vloeistoffen, zoals ethylpyruvaat, kunnen tegengestelde ontstekingsremmende effecten hebben. In een rattenmodel resulteerde het gebruik van ethylpyruvaat versus Ringer-lactaatoplossing in significant minder pulmonale cellulaire apoptose.49

Samenvattend worden kristalloïde oplossingen universeel gebruikt voor initiële volume-reanimatie bij sepsis en septische shock, voornamelijk voor “terugbetalen” interstitiële vloeistofschuld. Naarmate sepsis voortschrijdt, met name in de hypofunctionele fase, treedt een aanzienlijke accumulatie van reanimatievloeistof op in het weefsel, en dit kan leiden tot nadelige effecten (zie hoofdstuk 12). Isotone zoutoplossing, wanneer het in grote hoeveelheden wordt toegediend, wordt geassocieerd met hyperchloremische acidose51; dit kan de splanchnische bloedstroom beïnvloeden en kan inderdaad nefrotoxisch zijn.47,52,53 Ringer-lactaatoplossing en andere isotone kristalloïde oplossingen kunnen ontstekingen activeren en resulteren in cellulaire apoptose, mogelijk verergering van longbeschadiging.48