May-Thurner-syndroom – ook wel iliocaval compressiesyndroom, Cockett-syndroom of iliacaal veneuze compressiesyndroom genoemd – treedt op als secundair aan compressie van de linker iliacale ader door de overheersende rechter bekkenslagader. Virchow was de eerste auteur die werd gecrediteerd voor het beschrijven van compressie van de iliacale ader. Pas in 1957 brachten May en Thurner veel aandacht voor de anatomische variant die verantwoordelijk was voor Virchows observatie. Ze ontdekten dat de rechter iliacale slagader de linker iliacale ader samendrukte tegen de vijfde lumbale wervel in 22-32% van 430 kadavers.1 Deze termen kunnen door elkaar worden gebruikt, maar ze beschrijven allemaal het fenomeen van linkerzijdige adercompressie door de rechter iliacale slagader die linker iliofemorale diepe veneuze trombose (DVT) veroorzaakt.

Etiologie en incidentie

De incidentie van het May-Thurner-syndroom is onbekend en varieert van 18-49% bij patiënten met DVT aan de linker onderste extremiteit .2 In de Verenigde Staten vinden elk jaar bijna 600.000 ziekenhuisopnames plaats als gevolg van DVT. DVT komt vaker voor in de linker onderste extremiteit dan in de rechter, en het May-Thurner-syndroom wordt beschouwd als een risicofactor voor patiënten met linkszijdige iliofemorale DVT. May en Thurner stelden dat de chronische pulsaties van de overheersende rechter bekkenslagader leidden tot de ontwikkeling van een “uitloper” in de aderwand, en dat deze uitloper zou resulteren in gedeeltelijke veneuze obstructie (Figuur 1). Chronisch trauma aan de binnenkant van de aderwand als gevolg van aangrenzende arteriële pulsaties leidt tot de ophoping van elastine en collageen, wat bijdraagt aan de vorming van sporen.3 Naast de chronische arteriële pulsaties leidt mechanische compressie van de iliacale ader door de dikwandige overheersende iliacale arterie tot een uitgebreide lokale intimiteit. proliferatie, verminderde veneuze terugkeer en veneuze trombose.4 Naast de mechanische veranderingen aan de vaatwand worden bij het testen hypercoagueerbare toestanden gevonden bij de meerderheid van de patiënten. Kolbel et al5 vonden onderliggende hypercoaguabele aandoeningen bij 67% van de patiënten die vóór behandeling van chronische iliacale veneuze occlusie. Linker iliacale veneuze compressie is de meest voorkomende variant die wordt gezien bij het May-Thurner-syndroom. mieren zijn beschreven in de literatuur. Compressie van de linker iliacale ader door de linker iliacale slagader, 6 compressie van de rechter ader gemeenschappelijke iliacale door de rechter ader inwendige iliacale, 7 compressie van de vena cava inferior door de rechter ader gemeenschappelijke iliacale 8 en rechtszijdige May-Thurner-syndroom bij een patiënt met een linkszijdige inferieure vena cava9 zijn alle beschreven.

Presentatie

Patiënten met het May-Thurner-syndroom vertonen doorgaans een unilateraal (linker) oedeem van de onderste extremiteit en pijn. Een neiging tot deze aandoening wordt gezien bij jonge vrouwen in hun tweede tot vierde decennium, na langdurige immobilisatie of zwangerschap. Vanwege de chronische aard van het ziekteproces kunnen patiënten ook stigmata vertonen die verband houden met posttrombotisch syndroom, zoals pigmentveranderingen, spataderen, chronische pijn in de benen, flebitis en terugkerende huidzweren.4 De klinische stadia van beknelling van de iliacale venen werden beschreven. door Kim et al, 10 en omvatten: Stadium I, asymptomatische compressie van de iliacale ader; Stadium II, ontwikkeling van een veneuze uitloper; Stadium III, ontwikkeling van linker iliacale ader DVT.

Diagnose

De diagnose van het May-Thurner-syndroom is gebaseerd op de klinische presentatie van zwelling en pijn in de linker onderste extremiteit in combinatie met radiologisch bewijs van compressie. Dit gezegd hebbende, is de diagnose van het May-Thurner-syndroom niet altijd eenvoudig. Doppler-echografie zal detecteren of een DVT aanwezig is in de iliacale vaten, maar is niet in staat om compressie en sporen van de iliacale vene te visualiseren. Andere diagnostische modaliteiten zijn onder meer spiraalvormige abdominale berekendetomografie (CT), CT-venografie, magnetische resonantie venografie (MRV), intraveneuze echografie (IVUS) en conventionele venografie. Kibbe et al11 gebruikten abdominale helicale CT-scans om de incidentie van compressie van de linker gemeenschappelijke iliacale ader in een asymptomatische populatie te bepalen (Figuur 2). Ze ontdekten dat tweederde van alle onderzochte patiënten ten minste 25% compressie van de linker iliacale ader had. De auteurs concludeerden dat compressie van de linker iliacale ader een normale anatomische bevinding kan zijn, en dat abdominale CT-scanning nauwkeurig is om te bepalen of compressie van de linker iliacale ader aanwezig is. Er zijn echter beperkingen aan het gebruik van CT-scans van de buik om te bepalen of er sprake is van compressie van de iliacale vene. De CT-scans werden verkregen tijdens de arteriële fase van de intraveneuze bolus, waardoor het type vatreconstructie en analyse dat kan worden uitgevoerd beperkt. CT-venografie kan worden gebruikt als een effectieve aanvullende modaliteit als er een bekende DVT is.Chung et al12 ontdekten dat CT-venografie net zo specifiek en zeer gevoelig was bij de diagnose van DVT in vergelijking met

echografie en nauwkeurig afgebakende veneuze anatomie en de omvang van de aanwezige trombus. Een beperking van CT-venografie betreft het onvermogen om de volumestatus van de patiënt te controleren, wat zou kunnen leiden tot een te grote nadruk op de mate van compressie van de linker iliacale ader bij een gedehydrateerde patiënt. De traditionele “gouden standaard” voor de diagnose van het May-Thurner-syndroom is conventionele venografie, die diagnostisch en therapeutisch kan zijn wanneer endovasculaire therapie wordt gebruikt (Figuur 3.). Niet-invasieve beeldvormingsmethoden worden steeds vaker gebruikt om DVT en darmcompressie te diagnosticeren. De bovengenoemde beeldvormingsmodaliteiten kunnen helpen bij het plannen van kathetergerichte trombose zonder de aanvankelijke noodzaak van conventionele venografie. Deze niet-invasieve beeldvormingsmodaliteiten zijn eenvoudig, efficiënt en kosteneffectief bij het diagnosticeren van DVT geassocieerd met darmcompressie.3

Behandelingsmethoden

Patiënten met het May-Thurner-syndroom zijn gewoonlijk asymptomatisch en worden daarom pas herkend als de symptomen zich ontwikkelen. Behandeling van het symptomatische May-Thurner-syndroom is in de loop der jaren geëvolueerd van traditioneel open herstel naar minder invasief endovasculair herstel. De behandeling is gericht op het opruimen van de aanwezige trombus om posttrombotisch syndroom te voorkomen en om de onderliggende compressie van de linker iliacale ader te corrigeren. Onbehandeld, een aanzienlijke meerderheid van de volwassenen met het May-Thurner-syndroom en trombose ontwikkelt een slopend posttrombotisch syndroom.13 Historisch gezien zijn verschillende chirurgische ingrepen gebruikt om de symptomen te verlichten en de onderliggende compressie te corrigeren, zoals een venoveneuze bypass met autologe ader, het creëren van een weefselland om verhoging van de overheersende rechter bekkenslagader, retropositionering van de bekkenslagader en excisie van de intraluminale uitloper met patchvenoplastiek. Traditionele open reparatie heeft variabele resultaten opgeleverd, en met de komst van endovasculaire technologie en techniek omvat de steunpilaar-therapie nu een combinatie van chirurgische en endovasculaire benaderingen. Het eerste bekende rapport van de behandeling van het May-Thurner-syndroom uitsluitend met endovasculaire middelen was door Berger14 et al. in 1995, die met succes een veneuze stent plaatste om de iliacale compressie te verlichten. Verschillende vervolgstudies hebben de werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van beklemming van de iliacale venen met trombectomie en endovasculaire stentplaatsing.15,16 De initiële behandeling van patiënten met gedocumenteerde iliofemorale trombose in de setting van beklemming van de bekkenader is het verminderen van de stolselbelasting door middel van trombectomie. Traditioneel werd alleen chirurgische trombectomie gebruikt. Als er echter geen stent werd geplaatst, trad heropname

op bij ongeveer 70% van de behandelde patiënten.17 Kathetergestuurde trombolyse met urokinase of t-PA is zeer effectief bij het verminderen van de stolselbelasting door de aanwezige trombus op te lossen (Figuur 4). Lokale trombolytische therapie wordt gewoonlijk uitgevoerd om het risico op ernstige bloedingen dat kan worden gezien bij het gebruik van systemische trombolytische therapie te verminderen. Als alternatief is mechanische trombolyse gebruikt om de lytische infusietijd en complicaties te verminderen. Na trombectomie wordt angioplastiek met plaatsing van een stent gebruikt om de veneuze obstructie te corrigeren. Stentimplantatie versus angioplastiek alleen is effectiever bij het verlichten van veneuze obstructie.18 Herkanalisatie van het betrokken segment omvat het doorvoeren van een draad door de occlusie en in het algemeen het voorverwarmen van het vat. Zelfuitzetbare stents worden gebruikt in het veneuze systeem omdat ze lange afstanden kunnen overbruggen, gemakkelijk opnieuw te omhullen zijn en voldoende duurzaamheid hebben. Ballon-uitzetbare stents kunnen indien nodig worden gebruikt (onvoldoende respons op predilatatie / zelfuitzetbare stent). Het verlengen van de stent in de inferieure vena cava (IVC) kan worden gedaan zonder het risico van contralaterale iliacale veneuze occlusie te vergroten.19 Sommige studies hebben echter aangetoond dat het verlengen van de iliacale stent onder het liesband in de gemeenschappelijke femorale ader om veneuze instroom te verzekeren het risico op in-stent restenose verhogen.20,21 Deze resultaten zijn echter controversieel en er is tot op heden geen consensus over het risico van veneuze stentplaatsing onder het inguinale ligament. De 5-jaars doorgankelijkheidspercentages op lange termijn voor patiënten die een stentimplantatie ondergaan, variëren van 74-80% .5,21 De doorgankelijkheid kan worden beïnvloed door de mate van occlusie in de iliacale ader. Patiënten met chronische volledige occlusie (zoals bij patiënten met May-Thurner) hebben lagere doorgankelijkheidscijfers in vergelijking met patiënten met alleen stenotische obstructies.20 Dit heeft geleid tot een toename van gecombineerde chirurgische en endovasculaire benaderingen voor patiënten met volledige veneuze occlusies in de late jaren. 1990 en begin 2000. Chirurgische interventie omvatte doorgaans een gewone femorale venectomie, volledige trombusverwijdering met plaatsing van een stent. De resultaten die zijn getoond door Kolbel et al5 en Wahlgren et al22 hebben aangetoond dat nu vergelijkbare resultaten kunnen worden bereikt met alleen endovasculaire stenting.Bij endovasculaire stenting treden verschillende complicaties op, waaronder stentmigratie, stentfractuur, retroperitoneale bloeding en vroege trombose in de stent. Patiënten krijgen routinematig anticoagulantia na trombectomie en veneuze stentplaatsing gedurende maximaal 6 maanden om restenose in de stent te minimaliseren. Ondanks het gebruik van antistolling zijn er verschillende factoren die verband houden met in-stent restenose, waaronder recent trauma, trombotische ziekte, trombofilie en stentplaatsing onder het inguinale ligament.23

Conclusie

Het May-Thurner-syndroom blijft een uitdaging vormen voor de medische geneeskunde. beoefenaars tot op de dag van vandaag. Het kan slopende gevolgen hebben als gevolg van posttrombotisch syndroom. Spiraalvormige CT-scanning wordt steeds meer de standaard voor de diagnose van iliofemorale veneuze trombose. De behandeling van het May-Thurner-syndroom is de afgelopen decennia geëvolueerd en heeft de voorkeur gegeven aan endovasculaire behandeling als primaire behandeling. Met vroege herkenning en agressieve behandeling kan het May-Thurner-syndroom een goed beheerde ziekte zijn.

1. May R, Thurner J. De oorzaak van het overwegend sinistrale optreden van trombose van de bekkenaderen. Angiologie 1957; 8: 419-427.2. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutane angiojet-trombectomie bij de behandeling van uitgebreide diepe veneuze trombose. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 179-185.3. Oguzkurt L, Ozkan U, Tercan F, Koc Z. Echografische diagnose van iliacale veneuze compressie (May-Thurner) -syndroom. Diag Interv Radiol 2007; 13: 152-155.4. Baron HC, Sharms J, Wayne M.Iiacum-adercompressiesyndroom: een nieuwe behandelmethode. Am Surg 2000; 66: 653-655.5. Kolbel T et al. Chronische iliacale veneuze occlusie: tussentijdse resultaten van endovasculaire rekanalisatie. J Endovasc Ther 2009; 16: 483-491.6. Dheer S, Joseph AE, Drooz A. retroperitoneaal hematoom veroorzaakt door een gescheurde bekkenvarix bij een patiënt met het iliacale veneuze compressiesyndroom. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 387-390.7. Molloy S, Jacob S, Buckenham T, et al. Arteriële compressie van de rechter iliacale ader: een ongebruikelijke anatomische variant. Cardiovasc Surg 2002; 10: 291–292.8. Fretz V, Binkert A. Compressie van de inferieure vena cava door de rechter iliacale slagader: een zeldzame variant van het May-Thurner-syndroom. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 1060-1063.9. Burke RM, Rayan SS, Kasirajan K, et al. Ongebruikelijk geval van rechtszijdig May-Thurner-syndroom en evaluatie van het beheer ervan. Vascular 2006; 14: 47-50.10. Kim D, Orron DE, Porter DH. Venografische anatomie, techniek en interpretatie. In: Kim D, Orron DE (eds.) Perifere vasculaire beeldvorming en interventie. St Louis (Missouri); Mosby-jaarboek; 1992, pp. 269-349.11. Kibbe MR, Ujiki M, Goodwin A, et al. Iliacale veneuze compressie bij een asymptomatische patiëntenpopulatie. J Vasc Surg 2004; 937-943.12. Chung JW, Yoon CJ, Jung SI, et al. Acute iliofemorale diepe veneuze trombose: evaluatie van onderliggende anatomische abdnormaliteiten door spiraal-CT-venografie. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 249-256.13. Raffini L, Raybagkar D, Cahill AM, et al. May-Thurner-syndroom (compressie van de iliacale vene) en trombose bij adolescenten. Pediatr Blood Cancer 2006; 47: 834-838.14. Berger A, Jaffe JW, York TN. Iliac compressiesyndroom behandeld met plaatsing van een stent. J Vasc Surg 1995; 21: 510-514.15. O’Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, et al. Endovasculaire behandeling van iliacale veneuze compressie (May-Thurner) -syndroom. J Vasc Intervent Radiol 2000; 11: 823-836.16. Schwarzbach MH, Schumacher H, Böckler D, et al. Chirurgische trombectomie gevolgd door intraoperatieve endovasculaire reconstructie voor symptomatische ilio-femorale veneuze trombose. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 58–66.17. Mickley V, Schwagierek R, Rilinger N, et al. Linker iliacale veneuze trombose veroorzaakt door veneuze uitloper: behandeling met trombectomie en stentimplantatie. J Vasc Surg 1998; 28: 492-497.18. Whittemore AD, Donaldson MC, Polak JF, Mannick JA. Beperkingen van ballonangioplastiek voor stenose van adertransplantaten. J Vasc Surg 1991; 14: 340-345.19. Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting van de veneuze uitstroom bij chronische veneuze bij chronische veneuze aandoeningen: langdurige stentgerelateerde uitkomst, klinisch en hemodynamisch resultaat. J Vasc Surg 2007; 46: 979-990.20 Neglen P, Tackett TP, Raju S. Veneuze stenting over het inguinale ligament. J Vasc Surg 2008; 48: 1255-1261.21. Hood DB, Alexander JQ. Endovasculaire behandeling van iliofemorale veneuze occlusieve ziekte. Surg Clin North Am 2004; 84: 1381-1396.22. Wahlgren CM, Wahlberg E, Olofsson P. Endovasculaire behandeling bij posttrombotisch syndroom. Vasc en Endovasc Surg 2010; 44: 356-360.23. Knipp et al. Factoren die verband houden met de uitkomst na interventionele behandeling van symptomatisch compressie-syndroom van de iliacale venen. J Vasc Surg 2007; 46: 743–748.

Omar Al-Nouri, DO, MS * en Ross Milner, MD§ Van de * Department of Surgery en de §Department of Vascular and Endovascular Surgery, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot de inhoud van dit document.Adres voor correspondentie: Al-Nouri, DO, MS, Loyola University Medical Center, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153.