Medicare Part A dekt tot 100 dagen “bekwame verpleegkundige” zorg per periode van ziekte. De voorwaarden voor het verkrijgen van Medicare-dekking voor een verpleeghuisverblijf zijn echter Dit zijn de belangrijkste vereisten:

• De Medicare-ontvanger mag het verpleeghuis niet meer dan 30 dagen na een ziekenhuisverblijf binnenkomen (wat betekent: opname als intramurale patiënt; “observatiestatus” telt niet ) die zelf minstens drie dagen heeft geduurd (de dag van ontslag niet meegerekend).
• De zorg die in het verpleeghuis wordt verleend, moet betrekking hebben op dezelfde aandoening die de opname heeft veroorzaakt (of een aandoening die er medisch verband mee houdt ).
• De patiënt moet een “bekwaam” niveau van zorg krijgen in de verpleeginrichting die niet thuis of poliklinisch kan worden verleend. Om als “bekwaam” te worden beschouwd, moet verpleegkundige zorg worden besteld door een arts en afgeleverd door of onder toezicht van een professional, zoals een fysiotherapeut, geregistreerde verpleegkundige of gediplomeerde praktijkondersteuner. Bovendien moet dergelijke zorg dagelijks worden geleverd. (Er zijn maar weinig bewoners van verpleeghuizen die dit niveau van zorg ontvangen.)

Zodra de verpleeginrichting vaststelt dat een patiënt niet langer een bekwame zorg ontvangt, eindigt de Medicare-dekking. En vanaf dag 21 van het verblijf in het verpleeghuis is er een aanzienlijke medebetaling gelijk aan een achtste van het oorspronkelijke eigen risico van het ziekenhuis ($ 176 per dag in 2020). Deze eigen bijdrage wordt meestal gedekt door een Medigap-verzekeringspolis, op voorwaarde dat de patiënt er een heeft.

Een nieuwe periode van ziekte kan beginnen als de patiënt geen bekwame zorg heeft ontvangen, hetzij in een bekwame verpleeginrichting (SNF). of in een ziekenhuis, gedurende een periode van 60 opeenvolgende dagen. De patiënt kan in de SNF blijven en toch in aanmerking komen zolang hij of zij gedurende die 60 dagen geen bekwaam zorgniveau krijgt.

Verpleeghuizen beëindigen de Medicare-dekking voor SNF-zorg vaak eerder dan dat zou moeten. Twee misverstanden resulteren meestal in een ongepaste weigering van Medicare-dekking voor SNF-patiënten. Ten eerste gaan veel verpleeghuizen er ten onrechte van uit dat als een patiënt geen voortgang maakt in de richting van herstel, de Medicare-dekking moet eindigen. In feite, als de patiënt voortdurende bekwame zorg nodig heeft, simpelweg om zijn of haar status te behouden (of om achteruitgang te vertragen), dan moet de zorg worden verleend en wordt deze gedekt door Medicare.

Ten tweede kunnen verpleeghuizen ten onrechte geloven dat zorg die alleen supervisie (in plaats van directe toediening) door een bekwame verpleegkundige vereist, is uitgesloten van de SNF-uitkering van Medicare. In feite krijgen patiënten vaak een reeks behandelingen die niet door een bekwame verpleegkundige hoeven te worden uitgevoerd, maar dat kan, in combinatie vereisen bekwaam toezicht. In deze gevallen, als het potentieel voor ongunstige interacties tussen meerdere behandelingen vereist dat een bekwame verpleegkundige de zorg en status van de patiënt bewaakt, dan zal Medicare dekking blijven bieden.

Wanneer een patiënt het ziekenhuis verlaat en verhuist aan een verpleeghuis dat Medicare-dekking biedt, moet het verpleeghuis de patiënt schriftelijk laten weten of het verpleeghuis van mening is dat de patiënt een bekwaam niveau van zorg nodig heeft en dus Medicare-dekking verdient. Zelfs in gevallen waarin de SNF de patiënt aanvankelijk behandelt als een Medicare-ontvanger, na twee of meer weken, zal de SNF vaak bepalen dat de patiënt niet langer een bekwaam niveau van zorg nodig heeft en zal een “Notice of Non-Coverage” uitgeven waarmee de Medicare-dekking wordt beëindigd.

Of de niet-dekking wordt vastgesteld bij het betreden van de SNF of na een behandelingsperiode, de kennisgeving vraagt of de patiënt wil dat de verpleeghuisfactuur bij Medicare wordt ingediend, ondanks de beoordeling van het verpleeghuis. s of haar zorgbehoeften. De patiënt (of zijn of haar vertegenwoordiger) moet altijd vragen om de rekening in te dienen. Dit vereist dat het verpleeghuis de medische dossiers van de patiënt ter beoordeling voorlegt aan de fiscale tussenpersoon, een door Medicare ingehuurde verzekeringsmaatschappij, die de vaststelling van de faciliteiten beoordeelt.

De beoordeling kost de patiënt niets en kan resulteren in meer Medicare-dekking. Terwijl de beoordeling wordt uitgevoerd, is de patiënt niet verplicht om het verpleeghuis te betalen. Als het beroep wordt afgewezen, is de patiënt de faciliteit echter met terugwerkende kracht verschuldigd voor de periode die wordt beoordeeld. Als de fiscale tussenpersoon het eens is met de verpleeghuis dat de patiënt niet langer een bekwaam zorgniveau nodig heeft, is het volgende niveau van beroep bij een bestuursrechter. Dit beroep kan een jaar duren en omvat het inhuren van een advocaat. Het mag alleen worden vervolgd als, na beoordeling van de patiënt, ” s medische dossiers, is de advocaat van mening dat de patiënt een bekwaam niveau van zorg ontving dat door Medicare had moeten worden gedekt. Als u op dit beroepsniveau wordt afgewezen, is er later beroep bij de Appeals Council in Washington en vervolgens bij de federale rechtbank.